Семинары и конференции 2017
Предельные фиксированные цены на лек. средс.
Спортивная медицина
Мед.товары на экспорт
Новости
Полезные статьи
Будь здоров!
Объявления
Отзывы и пожелания
Медицинские печатные издания
Последние объявления
25.10.17 Директор по коммерции и маркетингу
20.10.17 “SHIFOKOR-82” XK va “SHINING IMPEX” СП AVANTIKA MEDEX kompaniyasining dorilari b/n ishlashga Ofisi menedjeri, tibbiy vakil va прод...
19.10.17 Европейское представительство ищет лучших медицинских представителей
19.10.17 Представительство фармацевтической компании Sandoz pharmaceuticals d.d приглашаетна...
18.10.17 ТАШКЕНТ САМАРКАНД
18.10.17 Местная фармацевтическая компания SHAYANA FARM в связи с открытием...
18.10.17 Ургенч и Самарканд Срочно вакансия .Медицинский представитель
18.10.17 Андижан и Наманган вакансия -Мед представитель
Все обьявления
Опрос
Афоризм о здоровье
Добросовестный врач, прежде чем назначить больному лечение, должен узнать не только его болезнь, но и привычки его в здоровом состоянии, и свойства тела.

Цицерон
Анекдоты
- Ваш пульс, больной, бьется очень медленно...
- А вы разве торопитесь?..
Популярные теги
Стоматология, Новый объект здравоохранения, Здоровье матери и ребенка, Вакцинация, Научно-практическая конференция, ВИЧ/СПИД, Туберкулез, Выставки, Новости регионов, Сердце, Рак, Мероприятия, проводимые в стране, Витамины, Новая разработка, Благотворительность
Все теги
Наша кнопка
Код нашей кнопки
Прайс-листы
оптовых цен
Рекомендуем прочесть
Быс­тро най­ти нуж­ное ле­карс­тво по­мо­жет Apteka.uz
Ут­вер­жде­ны пре­дель­ные це­ны ле­карс­твен­ных средств и из­де­лий ме­ди­цин­ско­го наз­на­че­ния
Ут­вер­жде­ны пре­дель­ные кон­трактные, оп­то­вые и роз­нич­ные це­ны на им­пор­тные ле­карс­тва и ме­ди­цин­ские из­де­лия
Ус­та­нов­лен по­ря­док вы­да­чи ре­цеп­тов для ль­гот­но­го от­пус­ка ле­карств
Су­щес­тву­ет ли риск при­об­рес­ти фаль­си­фи­кат в оте­чес­твен­ных ап­те­ках?
Ут­вер­жден но­вый Пе­ре­чень ме­динс­тру­мен­тов, зап­ре­щен­ных к мно­го­ра­зо­во­му ис­поль­зо­ва­нию
"Оте­чес­твен­ным ле­карс­твам не хва­та­ет рек­ла­мы" - мне­ние уз­бек­ских фар­ма­цев­тов
Сайт "APTEKA.uz" - по­бе­ди­тель Ин­тер­нет-фес­ти­ва­ля 2014 по вер­сии WWW.UZ!
Из­ме­нен по­ря­док по­лу­че­ния ли­цен­зии…
Про­фи­лак­ти­чес­кие при­вив­ки: ка­кие нор­мы су­щес­тву­ют в Уз­бе­кис­та­не
Гороскоп здоровья
Вход в личный кабинет
Логин:
Пароль:
Регистрация
Спортивная медицина

Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава в футболе

Франциско Биоска

Введение

Травмы связок голеностопного сустава являются одними из самых распространенных не только в спорте (футболе), но и в повседневной жизни. В Великобритании «неспортсмены» получают 5000 травм голеностопного сустава в день, в США эти цифры более чем в 4 раза выше(Rendstrom 1992, Karlson 2004). Среди спортсменов 40% всех травм приходится на повреждения этого сустава (Balduke 1987), Травмы голеностопного сустава составляют 10% от всех неотложных спортивных травм (Barlef 1999).

Данные статистические исследования, безусловно, являются актуальными и важными, однако в вопросах эпидемиологии и профилактики травматизма мы привыкли ориентироваться на исследования , проводимые УЕФА (руководитель исследования профессор Jan Ekstrand). В 2008 году в исследовании принимали участие такие футбольные клубы, как Интернационале, Реал , Бенфика, Порто, Арсенал, Манчестер Юнайтед, Челси, Ливерпуль, Аякс, ПСВ, АЗ Алкмаар, Брюгге, Андерлехт, Бавария, Боруссия, Гамбург и Шахтер. Во всех этих командах в полной мере идет работа по уменьшению травматизма, игроки играют на великолепных натуральных полях, то есть присутствуют все аспекты, сокращающие количество травм. В ходе исследования получены следующие результаты : 12,2% всех травм составили повреждения голеностопного сустава, из них 37,7% пришлось на травмы боковых латеральных связок, которые, в свою очередь, значимо превалируют в структуре всех повреждений связок голеностопного сустава(83,4%). Поэтому в данной работе речь пойдет исключительно о травмах боковых латеральных связок.

Анатомия

Латеральная группа связок голеностопного сустава представлена передней таранно–малоберцовой связкой (ПТМС), задней таранно–малоберцовой связкой (ЗТМС) и пяточно–малоберцовой связкой (ПМС). ПТМС и ПМС имеют большое клиническое значение. Выраженность их повреждения лежит в основе функционального теста, определяющего объем травмы. ПТМС предупреждает движение таранной кости вперед, а ПМС предупреждает движение пяточной кости вовнутрь (супинация), в то время как ЗТМС препятствует движению таранной кости назад. Механика движения состоит в комбинации «сгибание–супинация», а потому при получении травмы в первую очередь страдает ПТМС, а при более серьезных травмах еще и ПМС.

Латеральная группа связок голеностопного сустава представлена передней таранно–малоберцовой связкой (ПТМС), задней таранно–малоберцовой связкой (ЗТМС) и пяточно–малоберцовой связкой (ПМС). ПТМС и ПМС имеют большое клиническое значение. Выраженность их повреждения лежит в основе функционального теста, определяющего объем травмы. ПТМС предупреждает движение таранной кости вперед, а ПМС предупреждает движение пяточной кости вовнутрь (супинация), в то время как ЗТМС препятствует движению таранной кости назад. Механика движения состоит в комбинации «сгибание–супинация», а потому при получении травмы в первую очередь страдает ПТМС, а при более серьезных травмах еще и ПМС.

Классификация

В соответствии со всемирно принятой классификацией Kannus/Renstrom (1991) травмы связок голеностопного сустава различаются по степени тяжести: степень I – растяжение связки, степень II – частичный разрыв, степень III – полный разрыв. Однако, несмотря на все достоинства подобной классификации, лично нам более импонирует классификация Гамильтона (Hamilton, 1982), так как в ней лучше отображается соотношение диагноз — анатомическая структура, а также механизм получения травмы: степень I – растяжение связки, степень II – разрыв ПТМС, ПМС не повреждена, степень III – разрыв ПТМС и ПМС.

Диагностика

Любопытно, что для верификации степени повреждения связок голеностопного сустава рекомендуемое время проведения клинического осмотра составляет 4–7 дней после получения травмы (Van Dijk, 1994). Также рекомендуется соблюдать правила Оттавы для определения необходимости проведения рентгенологического иссдедования. Я называю это любопытным, потому что в футболе эти критерии неприменимы, так как диагноз и сроки восстановления важно знать в день ее получения, а не 4–7 дней спустя. С другой стороны, в профессиональном спорте рентгенография и УЗИ суставов играют определяющую роль в постановке диагноза на любом этапе диагностического поиска . Для выработки оптимальной тактики лечения принципиально важны сбор анамнеза, осмотр и дополнительные исследования.

Анамнез. Следует восстановить механизм получения травмы (очень помогает просмотр видеозаписи). Необходима информация о предшествующих травмах, выяснить было ли при получении травмы ощущение щелчка (признак тяжести повреждения), боль (сильная боль, уменьшающаяся через 3–4 часа – признак тяжести травмы, сразу после получения травмы больше болевых ощущений вызывает повреждение I–II степени, чем III степени).

Осмотр. Представляется очень важным различать гемартроз от периартикулярной гематомы. Часто гематому перед лодыжкой в форме мячика для пинг–понга считают признаком тяжести травмы. Наш опыт показывает, что это не так. Далее надо оценить деформацию сустава: если она явная,то это указывает на более серьезное повреждение (перелом с вывихом, например). Кровоизлияние для нас служит непрямым показателем тяжести травмы, хотя его объем в голеностопном суставе оценить сложнее, чем в коленном, а гематома обычно появляется через 48–72 ч.

Клинический осмотр. Для нас очень важен симптом переднего выдвижного ящика или симптом Кастанье ( рис. 1) и симптом бокового выдвижного ящика (рис.2), а также локализация боли ( рис.3). Если тест на передний выдвижной ящик отрицательный, мы имеем дело с травмой степени I, если он положительный, но тест на боковой выдвижной ящик отрицательный – степень II (разрыв ПМТС, ПМС не повреждена), если оба теста положительны – степень III (разрыв ПМТС и ПМС). Однако всегда следует принимать во внимание сокращение перонеальных мышц, которое может провоцировать ложные отрицательные тесты, и предшествующие хронические травмы, провоцирующие ложные положительные тесты.

 

Рис.1 Передний выдвижной ящик

 

Рис.2 Боковой выдвижной ящик

 Рис.3

Дополнительные обследования. Можно выполнить стандартное рентгенологическое исследование (для исключения перелома V плюсневой кости), функциональную рентгенографию (многие авторы правомерно сомневаются в его необходимости, но в нашей ситуации мы считаем его необходимым), артрографию (мы данный метод не используем, но еще несколько лет назад широко использовалась назад французской школой травматологов), УЗИ сустава (возникает сложность с правильной интерпритацией, но с каждым днем становится информативнее, всегда есть с чем сравнить, функциональна). Компьютерная томография помогает исключить остеохондральные повреждения, Магнитно–резанансная томография используется для исключения костной контузии и отека, которые влияют на длительность восстановления. МРТ рекомендуется, если при нагрузке в лангете есть болевые ощущения. Нужно помнить, что оценка состояния ПТМС затруденена и при УЗИ и при МРТ, так как связка очень прочно крепится к капсуле).

Лечение

Уже довольно давно было доказано, что полная иммобилизация сустава препятствует нормальной выработке коллагена и провоцирует дезинтеграцию волокон связки, что препятствует ее нормальному заживлению. В этой связи гипсовая повязка, обеспечивающая полную иммобилизацию сустава противопоказана, если мы имеем дело с повреждением только связочного аппарата. Мобилизация (сгибание–разгибание) и минимальный стресс при движении голеностопного сустава вовнутрь, напротив, улучшают качество рубца (больше коллагена и волокна расположены более равномерно) и предотвращает мышечную атрофию, а также рефлекторную альгодистрофию, не распространенную у молодых пациентов–неспортсменов, но опаснейшую для футболиста. В этой связи лечение состоит в отказе от иммобилизации и является функциональным.

Мы планируем лечение следующим образом.

Степень I

Покой, лед, компрессия, подъем (RICE – rest, ice, compression, elevation – общепринятая английская аббревиатура), с использованием бандажа или стабилизатора несколько часов спустя после травмы до появления нормальной подвижности и отсутствия болевых ощущений. Иногда это происходит сразу же, и игрок может продолжать игровую деятельность.

Степень II и степень III имеют во многом общие цели: отсутствие боли, полная подвижность, отсутствие нестабильности и полный мышечный контроль. При этом:

Степень II

Введение факторов роста в зону ПМТС

Использование стабилизатора Aircast

Бег через 4–5 дней

Возобновление игровой деятельности через 2 недели

Введение факторов роста в зону ПМТС и ПМС

Использование стабилизатора Aircast

Бег через неделю

Возобновление игровой деятельности через 3 недели

Степень III

До ввода факторов роста рекомендуется внутримышечное введение диклофенака. Ряд авторов при использовании факторов роста рекомендует также профилактическое введение антибиотиков , но ,наш взгляд, эта позиция спорна. В случае травмы степени III при отсутствии ожидаемой динамики следует спустя неделю повторить введение ФР.

Реабилитационный процесс имеет огромное значение. Следует сосредоточить внимание на проприоцепции (тренировка нейромышечного контроля), а также на полноценном выполнении программы реабилитации до возобновления полноценных тренировок (мы всегда составляем ее в индивидуальном порядке в письменной форме). При этом необходимо всегда руководствоваться принципами отсутствия боли и постепенного увеличения нагрузок.

Профилактика

Профилактика должна основываться на сокращении числа факторов риска (мы называем ее теоретической): начиная с контроля морфотипа, покрытия поля, отдыха – все те общие внешние факторы, которые могут спровоцировать травму. Основу практической профилактики составляет тренировка нейромышечного контроля (проприоцепции), которую травмированному игроку рекомендуется выполнять ежедневно в течение минимум месяца, а затем продолжать работать над проприоцепцией постоянно минимум два раза в неделю. В идеале работа над нейромышечным контролем должна быть частью обычной тренировки всей команды. Спорным является вопрос, о применении футболистами тейпов на тренировках и во время игр. Наше мнение однозначно: дети – нет ( кроме игроков с травмами), взрослые футболисты при отсутствии предшествующих травм (расслабленность ПМТС) по желанию, но если травмы уже случались раньше – обязательно.

Обратим внимание на то, что тейпинг ограничивает подвижность и может снизить проприоцептивное чувство сустава. С другой стороны, эффективность тейпинга через 30 мин тренировки или игры довольно сомнительна (повышенная подвижность, удары по мячу, пот), но на практике это компенсируется ощущением уверенности у игрока. Хотя с точки зрения биомеханики стабилизаторы превосходят тейпинг уже через 10 минут тренировки/игры, однако в футболе их использование не рекомендуется, так как они вызывают чувство дискомфорта у игроков.

Естественно, лучшее лечение – профилактика. Но если повреждение получено – правильный своевременно поставленный диагноз позволит выбрать лечение, результатом которого станет корректное заживление и максимально быстрое восстановление игрока. При этом важно четко понимать, что повторная травма и ее переход в хроническую — наши самые главные враги.




Вверх
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru Gorodskidok.uz
Сайт разработан ООО "Norma Hamkor". Все имущественные права на сайт принадлежат ООО "GISinfo".
Адрес: 100105, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Таллимарджон, 1/1
Тел.: (998 71) 283-39-26; факс: (998 71) 283-39-23
E-mail: info@apteka.uz , admin@apteka.uz
Любое копирование материалов сайта возможно только с активной гиперссылкой на www.apteka.uz
Все товары, подлежащие обязательной сертификации, сертифицированы; лицензируемые услуги – лицензированы.
© ООО «GISinfo»; 2013. Все права защищены.