Скрининг диагностика асимптомной стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности в условиях первичного звена здравоохранения

Основное учреждение – разработчик:

Кафедра госпитальной и факультетской хирургии, кафедра нервных болезней Ташкентской Медицинской Академии

Составители:

Каримов Шавкат Ибрагимович – заслуженный деятель науки, академик АНРУз и РАМН, ректор Ташкентской Медицинской Академии и заведующий кафедрой госпитальной и факультетской хирургии.

Рахимбаева Гульнара Саттаровна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой нервных болезней ТМА.

Суннатов Равшан Джалилович – к.м.н., доцент кафедры госпитальной и факультетской хирургии ТМА.

Атаниязов Максуджан Камаладдинович – аспирант кафедры нервных болезней ТМА.

Юлбарисов Абдурасул Абдужалилович – врач-ординатор отделения ангионеврологии 2-клиники ТМА.

Ахматов Алимжан Мустопокулович – невропатолог, врач-ординатор отделения ангионеврологии 2-клиники ТМА.

Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, а в России -более 450 тыс., повторных инсультов около 100 тыс. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек, в России -230 - 250 тысяч. Свыше 80% острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) являются ишемическими, среди которых около 70% обусловлены поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА) с наиболее частой локализацией патологического процесса в бифуркации общей сонной артерии (ОСА). Летальность при ишемических инсультах (ИИ) достигает 39%. Среди выживших больных, повторный инсульт развивается у 5 - 25% в течение первого года, в течение 3 лет - у 18%, а после 5 лет - у 20 - 40%.

Население Узбекистана составляет более 27 млн. Ежегодно отмечается более 40 тыс. инсультов. Заболеваемость цереброваскулярными болезнями в Узбекистане на 100 тыс. населения составляет - 186; летальность - 78 . Из них у 42,4% отмечается летальный исход, 41,9% больных становятся инвалидами, и только лишь у 15,7% больных отмечается выздоровление. В настоящее время основной операцией, направленной на профилактику ишемического инсульта головного мозга при атеросклеротических поражениях сонных артерий, является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ). Это подтверждают данные, полученные в международных, мультицентровых рандомизированных исследованиях (NASCET, ACAS и др.). Это операция по распространенности занимает второе место в мире, уступая лишь аортокоронарному шунтированию. Вероятность развития повторного инсульта ежегодно составляет 10-11%. Этот же показатель после выполненной каротидной эндартерэктомии не превышает 1-1,6%. В настоящее время в Узбекистане выполняется более 500 реконструктивных операций на сонных артериях в год, а потребность составляет около 20 - 22 тыс. операций в год. Однако, хирургические методы лечения в комплексе лечебных мероприятий, применяемые у больных с хронической сосудисто -мозговой недостаточностью (ХСМН), до настоящего времени не заняли должного места.

Задача врачей обшей практики (BOID. терапевтов, кардиологов, неврологов и ангиохирургов своевременно диагностировать поражение сосудов шеи на асимптомной стадии ХСМН. с иелью предотвращения развития тяжелых острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, таких как инсульты.

Для того, чтобы правильно оценить степень ХСМН необходимо пользоваться классификацией по степени выраженности ишемического повреждения головного мозга, предложенной А.В.Покровским в 1979 г.:

•   I степень — асимптомное течение или отсутствие признаков ишемии мозга  на   фоне  доказанного   клинически  значимого   поражения  сосудов головного мозга;

•   II степень — транзиторная ишемическая атака (ТИА) - возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики   в   сроки   до   1   часа,   преходящие   нарушения   мозгового кровообращения   (ПНМК)   -   возникновение   очагового   неврологического
дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в сроки до 24 часа;

•       III   степень  —  так  называемое   хроническое  течение   СМН,   т.е. присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе или его последствий. В неврологических систематизациях этой степени     соответствует     в     том     числе     термин     «дисциркуляторная энцефалопатия»;

•       IV   —   перенесенный   завершенный   или   полный   инсульт,   т.е. существование очаговой неврологической симптоматики в сроки более 24 ч вне зависимости от степени регресса неврологического дефицита (от полного до отсутствия регресса).

С целью своевременной скрининг диагностики асимптомной стадии ХСМН в условиях первичного звена здравоохранения, нами был разработан следующий алгоритм диагностики ХСМН.

При неврологическом осмотре обращают внимание на наличие таких субъективных симптомов как частые головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами, снижение памяти, нарушение внимания. В невростатусе, как правило, в асимптомной стадии ХСМН органической неврологической симптоматики не выявляется. Однако по мере прогрессирования ХСМН неврологическая симптоматика может варьировать от легкой очаговой симптоматики до грубых нарушений высшей мозговой функции, парезов и параличей конечностей, судорожных приступов.

Физикальная оценка ангиологического статуса больных с ХСМН складывается из пальпации и аускультаиии .Пальпация доступны общие сонные артерии, височные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые сосуды. Стандартными точками для аускультации являются правое грудиноключичное сочленение (проекция брахиоцефального ствола (БЦС)),позади угла нижней челюсти (бифуркация сонных артерий(СА)), надключичные ямки (устья позвоночных артерии(ПА)) Рис № 1. При стенозе сонной артерии свыше 60% систолический шум на стороне поражения выслушивается у 68% больных и инсульт происходит на стороне стеноза сонной артерии в 75% случаев. Обязательным является измерение артериального давления на руках. Разница более 20 мм.рт.ст. между плечевыми артериями свидетельствует о гемодинамически значимом поражении брахиоцефального ствола или подключичной артерии, если только нет симметричного поражения с обеих сторон.

Ультразвуковая допплерография БЦА. УЗДГ должна использоваться в качестве скрининг диагностики для выявления гемодинамически значимых поражений БЦА. При этом необходимо определять направление кровотока по надблоковым артериям при окклюзиях ВСА. При выявлении нарушений необходимо произвести дуплексное исследование сонных артерий.

Цветное дуплексное сканирование (ЦДО позволяет выявить структуру, локализацию и характер атеросклеротической бляшки, а также скорость кровотока, уточнить показания к оперативному лечению при стенозах ВСА. ЦЦС БЦА (сонных, подключичных, позвоночных артерий) до и после хирургических реконструкций, проводится линейным датчиком с частотой сканирования 5—10 МГц. Для визуализации дуги аорты и проксимальных отделов ее ветвей используют секторный датчик 3,5—МГц.

Данные   ЦДС   позволяют   выявить   и   выделить   несколько   вариантов патологических деформаций внутренних сонных артерий (ВСА):

Tortousity ("С"-образная деформация);
Kinking (перегиб под острым углом);
Coiling   (петлеобразование).

Все бляшки по классификации Gray-Weale П983) разделяются на 5 типов:

I тип - однородная эхонегативная (мягкая гомогенная бляшка);

II тип - преимущественно эхонегативная (гетерогенная бляшка);

III  тип - преобладающая эхопозитивная (гетерогенная бляшка); 

IV тип - однородная эхопозитивная (плотная гетерогенная бляшка);

V тип - кальцинированная бляшка (не классифицируемая бляшка).

Бляшки 2-го и 3-го типов считаются нестабильными, склонными к быстрому росту, в том числе за счет массивного кровоизлияния в бляшку (особенно мягкие) Рис № 2; бляшки 4-го и 5-го типов считаются стабильными, имеющими тенденцию к более медленному росту. Рис № 3

Клинически к нестабильным бляшкам можно причислять и изъязвленные бляшки из-за высокого риска артерио - артериальной эмболизации сосудов головного мозга. Субстраты эмболии сосудов головного мозга Рис № 4 могут быть:

•        агрегаты тромбоцитов

•        агрегаты эритроцитов 

•        кусочки кальция 

•        кристаллы холестерина 

•        части атеромы 

•        сгустки фибрина 

Механизм развития артерио-артериальной эмболии сосудов головного мозга (Рис № 4)

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) - позволяет в зависимости от доступа лоцировать среднею мозговую артерию (СМА), переднею мозговую артерию (ПМА), переднею соединительную артерию (ПСА) и задние мозговые артерии (ЗМА) (темпоральное окно), глазничную артерию и сифон ВСА, орбитальное окно, основную артерию (ОА) и внутричерепные сегменты ПА (субокципитальное окно), т.е. большую часть внутричерепных артерий. Основными параметрами, выявляемыми при ТКДГ, являются определение проходимости сосуда и наличие асимметрии кровотока между одноименными парными внутричерепными артериями. ТКДГ позволяет заподозрить поражение интракраниальных сегментов БЦА.

Перед реконструкцией СА необходимо проведение пробы Матаса, путем пальцевого пережатия ОСА на шее в течение 3 минут с изучением неврологического статуса, скорости кровотока СМА по данным ТКДГ и
электроэнцефалографии (ЭЭГ). Рис № 5.

Исследование позволяет выделить 4 степени толерантности ГМ к ишемии: высокая, удовлетворительная, низкая и критическая.

1.  Высокая - снижение скорости кровотока по СМА до 25%, отсутствие жалоб, неврологической симптоматики, стабильная ЭЭГ.

2. Удовлетворительная - снижение скорости кровотока по СМА до 25-50%, отсутствие жалоб, неврологической симптоматики, стабильная ЭЭГ.

3. Низкая   -   снижение   скорости   кровотока  по   СМА  до   50-70%, появление жалоб на 2-й минуте исследования, замедление и снижение
альфа- ритма на ЭЭГ.

4. Критическая - снижение скорости кровотока по СМА более 70%, появление неврологической симптоматики через 10-15 секунд после пережатия ОСА, замедление и снижение альфа- ритма, появление нерегулярных волны на ЭЭГ.

В случае гемодинамически значимых стенозируюших поражений и гемодинамически значимых патологических деформаиий_БЦА необходимо проводить следующие высокотехнологические методы исследования.

КТ-ангиография (КТА). является одним из самых информативных методов визуализации сосудов на протяжении. При КТ ангиографии используется совершенно новый способ обработки данных, позволяющий получать трехмерное изображение, по многим параметрам превосходящее изображение на компьютерной томографии. КТ ангиография имеет большое значение в диагностике различных поражений сосудов шеи и головного мозга, имеет почти 100% чувствительность и информативность в выявлении поражений экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга. КТА сосудов шеи позволяет выявить стеноза или окклюзию, а также патологические деформации сосудов БЦА. Визуализация интракраниальных сосудов при КТА может выявить различные аномалии строения Виллизиева круга, гипоплазию или аплазию внутримозговых сосудов. Рис. № 6.

МР-ангиография (МРЛ). является неинвазивным методом визуализации сосудов на протяжении за счет различия магнитных характеристик (интенсивности сигнала) у движущейся среды (яркий сигнал от крови) и неподвижных образований (темный сигнал). Семиотика получаемых данных при МРА аналогична таковым как и при контрастной ангиографии: окклюзия сосуда визуализируется как полное исчезновение сигнала, его «обрыв», а стеноз проявляется ослаблением интенсивности сигнала, сужением изображения артерии или даже локальным исчезновением сигнала. Так же как и дигитальная субтракционная ангиография, МРА позволяет увидеть на изображении окружающие ткани и венозный кровоток. Получение изображения БЦА при МРА в зависимости от выбранного режима возможно на всем протяжении от дуги аорты до интракраниальных сегментов, что дает преимущество данному методу в сравнении с ультразвуковыми исследованиями. Рис № 7.

На заключительном этапе проводится консультация неврологов и ангиохирургов для решения вопроса о разработке необходимого больному реконструктивного оперативного метода лечения сонных артерий или консервативного метода лечения (вазоактивные препараты, нейрометаболики, ноотропы, статины, антикоагулянты прямого или непрямого действия).