Опыт применения препарата Дистрептаза в профилактике осложнений и реабилитации женщин после перенесенного кесарева сечения

Каримова Д.Ф., Каримова Ф.Д., Ходжаева М.А.

Ташкентский Институт Усовершенствования врачей

Кафедра «Акушерства и гинекологии-II»

В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения значительно возрос. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой - увеличением числа беременных с рубцом на матке, ведение родов у которых требует особого внимания специалистов. В связи с относительно высоким процентом операций абдоминального родоразрешения возникли проблемы болезни оперированной матки и тактики ведения родов у женщин с рубцом на матке [1]. Большое число повторных кесаревых сечений (от 70 до 95,3%) требует не только серьезных материальных затрат, но и увеличивает риск развития гнойно-септических осложнений [9]. Регенерация тканей и формирование полноценного рубца происходят в условиях оптимального кровообращения [8]. При неадекватной перфузии раневой зоны создается область критической тканевой гипоксии с нарушением жизнедеятельности клеток миометрия [3]. В такой ситуации первой мишенью для инфекции становится шов на матке [5]. До настоящего времени не разработаны критерии оценки состояния шва на матке в  послеоперационном периоде для своевременной диагностики и коррекции возможных осложнений послеоперационного периода, процессов регенерации и прогноза для женщин с болезнью оперированной матки.  Целью данного исследования явилось применение комбинированного препарата Дистрептаза, в профилактике ближайших и отдаленных осложнений кесарева сечения.

Для получения достоверных результатов было проведено обследование 26 родильниц, перенесших кесарево сечение. С учетом характера послеоперационного периода были сформированы две группы. В 1-й группе (19 родильниц) послеоперационный период протекал без осложнений. Во 2-й группе (7 женщин) в послеоперационном периоде развился эндометрит.        Учитывая ограничение назначения Дистрептазы во время кормления грудью, критерием отбора пациенток II группы явилось отсутствие лактации и кормления грудью. Пациентки I группы также временно отказались от кормления в связи с состоянием здоровья. Оперативное родоразрешение 10 (52,3%) пациенткам 1-й группы произведено в плановом порядке по причине рубца на матке, 9 (47,3%) женщин кесарево сечение произведено в экстренном порядке по причине нарастающей внутриутробной гипоксией плода на фоне не поддающегося коррекции нарушения сократительной деятельности матки. Во 2-й группе, в плановом порядке операция произведена 3 (42,8%) пациенткам, экстренное кесарево сечение  произведено у 4 (57,1%) женщин, причем операция производилась на фоне безводного промежутка, составившего в среднем 9,2±0,5 ч. Средняя масса новорожденных в обеих группах исследования, составила 3827±331 г в 1-й группе и 3648±416 г во 2-й группе. Согласно протоколу ведения, интраоперационно проводилась профилактика инфекционных осложнений путем внутривенного введения цефалоспоринов по 2,0г после пережатия пуповины с последующими повторением внутримышечных инъекций антибиотика через 12 часов. Начиная с третьих суток послеоперационного периода, пациенткам назначали ректальные суппозитории Дистрептаза. В 1-й группе суппозитории Дистрептаза применялись в качестве монотерапии режим дозирования для пациенток 1-й группы: по 1 суп Х 2 раза в день в течении 2 дней далее по 1 суппозитории Х 1 раз в день в течении 4 дней. Пациенткам 2-й группы, учитывая осложненное течение послеоперационного периода, на фоне антибактериальной терапии Дистрептаза назначалась в дозировке: по 1 суп Х 3 раза в день – 3 дня, далее по 1 суп Х 2 раза  в течение 3 дня. Ультразвуковое исследование матки производилось у всех родильниц на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода с определением ее длины, ширины, переднезаднего размера; длины и ширины шва на матке, его условной площади. Для дополнительной оценки процессов заживления раны на матке на 3-и сутки после кесарева сечения определяли уровень белка в аспирате из матки и плазме крови с расчетом белкового коэффициента БК=БП/БА, где БК-белковый коэффициент. БП-содержание общего белка в плазме крови, БА-уровень общего белка в аспирационной жидкости [2], на 3-и, 7-е сутки после операции осуществлялся забор аспирата из полости матки для его цитологического исследования и определения процентного соотношения клеток: нейтрофилов, лимфоцитов, фибробластов, полибластов и макрофагов и расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации по методике Кальф-Калифа. Высушенные в естественных условиях мазки направляли в лабораторию для окраски и последующего цитологического исследования. До начала применения предлагаемой нами терапии на УЗД отмечены признаки субинволюции матки у 2 (10,5%) пациенток 1-й группы, переднезадние размеры матки были увеличены, отмечалась отечность и утолщение стенок матки в послеоперационного шва. Во 2-й группе исследования у 6 (85,7%) пациенток кроме выше перечисленных признаков имели место наличие гематом в маточно-пузырном пространстве, полость матки расширена, отмечалась выраженная отечность области шва. Определение индивидуального индекса инволюции площади шва на матке показало, что в 1-й группе в среднем он был равен 0,52±0,05, а во 2-й — 0,16±0,06. В послеоперационном периоде у родильниц с эндометритом (2-я группа) во всех наблюдениях был меньше 0,5, а у 2 пациенток 1-й группы (с неосложненным послеоперационным периодом) он был равен этому показателю или превышал его. При этом цитологическое исследование аспирата указывало на нарушение алгоритма репаративных процессов, а лейкоцитарный индекс (ЛИИ) всегда превышал показатель 3, что было более характерно для осложненного воспалением послеоперационного периода. На фоне применения препарата Дистрептаза у пациенток 1-й группы исследования  уже через сутки отмечалась положительная динамика в плане уменьшения отечности в органах малого таза, снижения выраженности болевого симптома.  Показатели индивидуального индекса инволюции шва (ИИИШ) не превышали 0,5см, что оценивалось как заживление, происходящее первичным натяжением, оптимальное, с формированием полноценного послеоперационного рубца с преобладанием мышечной ткани. У пациенток 2-й группы, до начала применения препарата Дистрептаза  ИИИШ ≥0,5 см, то есть заживление раны оценивалось как происходящее вторичным натяжением. На 3-4 сутки послеоперационного периода у пациенток 2-й группы отмечались достоверные изменения в эхокартине УЗД- размеры матки значительно уменьшены за счет сокращения миометрия и  уменьшения отека, индекс инволюции соответствовал 0,3-0,5см. Подтверждением положительного влияния Дистрептаза как при монотерапии в 1-й группе исследования, так и в комплексе антибактериальной терапии явились показатели цитологического анализа аспирата. Цитологическая картина аспирата из полости матки характеризует стадии процесса заживления раневой поверхности матки в физиологическом режиме или с патологическими отклонениями. Так, у пациенток 1-й группы, на фоне монотерапии препаратом Дистрептаза на 3-4 сутки послеоперационного периода цитологическая картина аспирата отражала признаки физиологического заживления раневой поверхности первичным натяжением: типо мазка с преобладанием нейтрофилов до 70-80%, лимфоцитов -18%, макрофагов и моноцитов – 6-7%. На 6-9е сутки послеоперационного периода тип мазка был типичным для  регенеративного, характеризующийся уменьшением числа нейтрофилов до 40-50% и резким увеличением количества моноцитов и фибробластов. Во 2-й группе исследования на фоне развившегося эндометрита, до начала применения препарата Дистрептаза, тип мазка характеризовался превалированием нейтрофилов, лейкоцитов, что соответствует признакам изменения алгоритма регенерации в сторону  торможения за счет дегенеративно-воспалительных и некротических изменений. На 3 сутки применения Дистрептазы, что соответствовало 6 дню послеоперационного периода цитология мазка свидетельствовала о нормализации регенеративных процессов, снижению уровня воспалительных изменений. После проведенного лечения родильницы обеих групп были выписаны в удовлетворительном состоянии. Средний койко-день пребывания в стационаре пациенток 1-й группы составил 7,2±0,8, пациенток 2-й группы составил 14,2±0,6 дней. Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что такие  показатели, как индивидуальный индекс инволюции площади шва на матке и белковый коэффициент у родильниц после кесарева сечения можно использовать как оценочные и прогностические критерии репаративных процессов в области разреза на матке. При не осложненном послеоперационном периоде применение ректальных суппозиториев Дистрептаза возможно в качестве монотерапии и профилактики спаечных процессов. Назначение Дистрептазы при развитии септических осложнений в комплексе антибактериальной терапии в значительной степени оптимизирует процессы заживления. Под воздействием данного препарата улучшается микроциркуляция в органах малого таза, усиление биодоступности антибиотиков. Благодаря комбинации, входящей в состав стрептокиназы, уменьшается отек, усиливаются процессы рассасывания гематом. Применение в послеоперационном периоде в комплексе реабилитационных мероприятий Дистрептазы возможно позволит, в будущем, увеличить количество самостоятельных родов у женщин с рубцом на матке.  

Литература

1. Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Акуш и гин 2000; 1: 14—16.

2. Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Мащакевич Л.И. Белковый коэффициент и динамика размеров швов на матке как оценочные критерии оптимальности их заживления. В сб.: Охрана здоровья матери и ребенка. М 2000; 153—155.

3. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С. и др. Кесарево сечение. М: Медицина 1997; 285.

4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М 1990; 528.

5. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. М 1994; 272.

6. Мареева Л.С., Белоусов М.А., Серова О.Ф. и др. Акуш и гин 1991; 11: 36—39.

7. Миров И.М., Авдеев Ю.В., Чалых А.И. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после операции кесарево сечение при высоком риске их развития. 1-й съезд Росс асс акуш-гин: Материалы. М 1995; 71—74.

8. Филонов С.М. Исход операции кесарева сечения в зависимости от методики наложения швов на матку и шовного материала: Автореф. дис.канд. мед. наук. М 1997; 28.

9. Фомичева Л.В. Повторное кесарево сечение. Омск. Деп. рукопись. Д.24749 1995; 21—40.