Применение АНГИОЗИДА (триметазидина) в комплексном лечении вестибулярных нарушений у пациентов с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией

Статья посвящена важнейшей проблеме клинической неврологии — лечению вестибулярных нарушений у пациентов с церебральным атеросклерозом. Результаты применения триметазидина (ангиозида) у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией свидетельствуют об эффективности препарата в комплексной терапии вестибулярного синдрома. Доказана высокая эффективность терапии
с применением триметазидина (ангиозида) для нормализации гемодинамики в позвоночных артериях. Результаты исследования дают возможность признать  триметазидин (ангиозид) эффективным средством в лечении дисциркуляторной энцефалопатии.
Ключевые слова: церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия, вестибулярный синдром, транскраниальная допплерография, триметазидин.

 В. И. Калашников, к. м. н.
Консультативный центр психотерапии, психологии и неврологии, Харьков, лаборатория нейрофизиологии и ультразвуковой диагностики

 Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) — заболевание, которое развивается в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающей нарастающее нарушение функций головного мозга. С учетом этиологического фактора выделяют атеросклеротическую, гипертоническую и прочие энцефалопатии. Синонимом атеросклеротической энцефалопатии является термин “атеросклероз сосудов головного мозга” [1].
Синдром вертебро-базилярной недостаточности, проявляющийся в виде вестибуло-атактического и кохлео-вестибулярного синдромов, является одним из наиболее частых вариантов цереброваскулярной патологии атеросклеротического генеза [2]. Атеросклеротические поражения стенок экстра- и интракраниальных артерий на фоне нестабильности артериального давления являются основной причиной ухудшения тонико-эластических свойств сосудов и снижения вазомоторной реактивности. Сочетание данных факторов с нарушением проходимости церебральных артерий различного калибра и неполноценностью коллатерального кровообращения способствуют прогредиентному течению вестибуло-атактического синдрома [3].
Вестибулярная система является одной из наиболее чувствительных к гипоксии. Поэтому нарушения функций данной системы относятся к ранним показателям динамики процессов в результате тех или иных изменений кровотока. При этом переход к более тяжелым формам и стадиям сосудистой патологии характеризуется четкими признаками расстройств вестибулярной функции и нарушениями координации движений.
Лечебная тактика при ДЭ предполагает воздействие на механизмы, формирующие недостаточность кровоснабжения мозга, а также на клинические синдромы и симптомы заболевания. Наряду с этим, значительное место в лечебных мероприятиях при данной патологии занимает вопрос оптимизации метаболизма мозга [3]. Применение нейрометаболических препаратов является неотъемлемой частью комплексной терапии нарушений мозговых функций, а внедрение новых препаратов данного вида действия в клиническую практику открывает новые терапевтические перспективы.
В последние годы подход к лечению хронической ишемической болезни сердца (ИБС) несколько изменился. Вместо антиангинальных средств, имеющих целый ряд противопоказаний у больных пожилого возраста, все шире применяют препараты метаболического действия, одним из наиболее ярких представителей, которых является триметазидин (ангиозид). Преимуществами этих препаратов являются: почти полное отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость больными всех возрастных групп, направленность действия на глубинные метаболические механизмы ишемии, миокардиоцитопротекторное действие [4]. В экспериментах показано защитное действие триметазидина (ангиозида) на функцию митохондрий, восстановление энергетических запасов поврежденной клетки, сохранение нормального уровня АТФ. Также имеются экспериментальные данные о вегетотропном влиянии триметазидина (ангиозида) — снижении тонуса симпатического и увеличение тонуса вагусного отделов вегетативной нервной системы [5].
В связи с этим представляет интерес изучение возможности использования триметазидина (ангиозида) в комплексной терапии пациентов с атеросклеротической ДЭ. Данное применение является этиопатогенетически целесообразным, поскольку предполагает воздействие на метаболический механизм регуляции мозгового кровотока. Можно предположить, что включение триметазидина (ангиозида) в схемы лечения ДЭ позволит потенцировать вазотропный эффект традиционно применяемых сосудистых препаратов. В настоящее время в клинической практике широкое применение получил новый метаболический препарат ангиозид (триметазидин).

Целью данного исследования явилось изучение эффективности применения препарата триметазидина (ангиозида) в комплексном медикаментозном лечении вестибулярных нарушений у пациентов с атеросклеротической ДЭ.

 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было обследовано 56 больных с различными стадиями ДЭ атеросклеротического генеза в возрасте от 48 до 65 лет (27 мужчин и 29 женщин), в клинической картине которых ведущее место занимали вестибулярные нарушения. В исследование были включены пациенты с І стадией ДЭ (35 человек) и ІІ стадией ДЭ (21 человек). Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии был установлен на основании результатов неврологического и нейропсихологического исследования, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), реоэнцефалографии (РЭГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и соответствовал критериям диагностического алгоритма МКБ 10. Больным также проводилось исследование глазного дна, ЭКГ, исследование крови.
Состояние мозгового кровотока на фоне терапии изучалось методом транскраниальной допплерографии (ТКД). Для исследования отбирались пациенты, не имевшие в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения, очаговой патологии головного мозга (по данным МРТ), а также гемодинамически значимых стенозов и окклюзий магистральных артерий головы (по данным УЗДГ).
При ТКД исследовались показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в сифонах внутренних сонных (ВСА), средних мозговых (СМА), позвоночных (ПА) и основной (ОА) артерий.
В зависимости от способа лечения больные были разделены на 2 группы:
І группа (26 больных) — получала традиционное лечение, применяемое у больных с вестибулярными расстройствами. Пациентам назначался циннаризин по 25 мг 3 раза в сутки, а также белласпон по 20 мг 2 раза в сутки, витамин В6 по 2 мл в/м 1 раз в сутки;
ІІ группа (30 больных) — получала аналогичную терапию в сочетании с триметазидином (ангиозидом) в дозировке 20 мг 3 раза в сутки.
У пациентов обеих групп оценивалась динамика объективных и субъективных неврологических симптомов, а также показатели кровотока в церебральных артериях по данным ТКД.

 РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе жалоб пациентов с ДЭ І ст. выявились следующие закономерности. Головокружение, как правило, несистемного характера, периодически или постоянно отмечалось у всех пациентов, в 17 случаях сопровождалось пошатыванием при ходьбе. Шум и звон в ушах беспокоил 18 человек, у 8 из них шум появлялся при колебаниях артериального давления. Головная боль, в основном периодического характера, отмечалась у 14 человек, преимущественно локализовалась в затылочной, лобной или височной области, а у 9 человек была диффузной. Нарушения сна в виде трудности засыпания, беспокойного, прерывистого, поверхностного сна имели место у 7 больных. Повышенная утомляемость, общая слабость, снижение работоспособности беспокоили 16 больных, у 7 из них данные симптомы сопровождались эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, плаксивостью. Жалобы на рассеянность, ухудшение памяти и внимания предъявляли 6 пациентов. На кратковременные боли в области сердца острого или колющего характера жаловались 8 больных. В 9 случаях больных периодами беспокоило сердцебиение.
В неврологическом статусе отмечалось: пошатывание в позе Ромберга — у 15 пациентов, оживление сухожильных рефлексов — у 18, вегетативные расстройства — у 14, тремор рук и век — у 13, эмоциональная лабильность — у 11, асимметрия лицевой иннервации — у 4, симптом Маринеску–Родовичи — у 3, вегетативная лабильность — у 18 больных. В 4 случаях отмечено незначительное снижение объема кратковременной памяти и внимания.
При исследовании пациентов с ДЭ ІІ ст. были получены следующие результаты. На головокружение жаловались все пациенты данной группы, у 9 пациентов старшего возраста оно имело стойкий характер. У 12 больных более молодого возраста отмечалось периодическое несистемное головокружение, у 5 пациентов — с элементами атаксии, как правило, при подъемах артериального давления. На шум в голове жаловались 15 больных. Головные боли, преимущественно постоянного характера, отмечались у 9 больных старшего возраста, и периодического характера — у 8 лиц среднего возраста. Преобладали локальные головные боли, в 10 случаях больные жаловались на тяжесть в голове с чувством давления на глаза и уши. Ухудшение памяти отмечали 16 больных, преимущественно старшего возраста. Нарушение сна в виде трудности засыпания, прерывистого сна отмечены у 14 больных, 16 человек предъявляли жалобы на ухудшение настроения, плаксивость, раздражительность, тревожность. На общую слабость, разбитость, снижение работоспособности жаловались 17 пациентов. У 7 больных отмечались фотопсии, обычно возникавшие при повышении артериального давления. Жалобы на боли в области сердца предъявляли 13 человек, чаще старшего возраста, на учащенное сердцебиение — 8 больных.
Объективные неврологические симптомы у больных с ДЭ ІІ ст. проявлялись преимущественно в виде умеренно выраженных атаксических расстройств (20 человек), координационных нарушений (13 человек). В рефлекторной сфере у пациентов наблюдалось оживление сухожильных рефлексов (18 человек), иногда их нестойкая асимметрия. У 17 больных отмечались вегетативно-сосудистые нарушения: акроцианоз, дистальный и общий гипергидроз, вегетативная лабильность, а также тремор век, языка, кистей. У 16 больных данной группы отмечалась эмоциональная лабильность, у 14 — проявление астении. Нарушения памяти у всех больных характеризовались умеренным снижением продуктивности процессов внимания, нарушениями запоминания, при сохранении объема долговременной памяти.
Фоновые показатели ЛСК у больных с ДЭ І ст. и ІІ ст. представлены в таблице 1.
На фоне проведенного лечения у 52,6 % больных І группы отмечалось значительное уменьшение интенсивности головокружения в первые дни приема вплоть до практически полного исчезновения в течение 2–3 недель. В 44,7 % случаев нивелировалось ощущение неустойчивости и пошатывания при ходьбе. Регресс звона и шума в ушах отмечался у 36,8 % больных. Также влияние терапии на субъективную симптоматику проявлялось в виде регресса головной боли (30,2 %), кардиалгии (24,6 %), улучшения памяти (27,7 %), работоспособности (31 %), нормализации сна (16,5 %). Динамика объективной неврологической симптоматики проявлялась в виде нормализации статики и координации (60,4 %), нивелирования тремора (37,8 %), сухожильной анизорефлексии (24,1 %), симптомов вегетативной лабильности (27,6 %).

Во ІІ клинической группе уменьшение интенсивности головокружения отмечалось у 63,9 % больных, уменьшение выраженности неустойчивости и пошатывания при ходьбе — у 49,5 %, регресс звона и шума в ушах — у 48,7 %. Симптомы головной боли нивелировались в 26,2 % случаев, кардиалгии — в 33,7 %. У 28,5 % больных наблюдалось улучшение памяти, у 37,9 % — повышение работоспособности, у 15,2 % — нормализация сна. В неврологическом статусе у пациентов выявлялась нормализация реакций на статические и координаторные пробы (66,7 %), нивелирование тремора (35,5 %), уменьшение сухожильной анизорефлексии (21,1 %), уменьшение выраженности симптомов вегетативной лабильности (32,3 %).

 Динамика изменения неврологических симптомов на фоне терапии в обеих группах пациентов представлена на рисунке 1.
У больных І группы отмечалось незначительное усиление ЛСК по ВСА (от 34,5 ± 4,6 см/с до 36,4 ± 6,2 см/с) и СМА (от 48,6 ± 8,2 см/с до 51,8 ± 5,9 см/с). Более значительно ЛСК повышалась в ПА (от 31,8 ± 7,8 см/с до 36,1 ± 5,4 см/с) и ОА (от 27,5 ± 8,1 см/с до 33,7 ± 6,2 см/с). Почти аналогичное усиление ЛСК было получено у больных ІІ группы по ВСА (от 34,5 ± 5,8 см/с до 37,6 ± 7,1 см/с) и СМА (от 47,3 ± 7,5 см/с до 50,1 ± 8,1 см/с). Отмечалось выраженное усиление ЛСК по ПА (от 30,4 ± 8,6 см/с до 38,6 ± 7,1 см/с), а также по ОА — от 28,7 ± 7,9 см/с до 36,8 ± 6,1 см/с (рис. 2).

Таким образом, можно сделать вывод об эффективности применения  триметазидина (ангиозида) в комплексной схеме медикаментозного лечения вестибулярных нарушений у больных с атеросклеротической ДЭ. В результате лечения пациентов по данной схеме отмечается положительный эффект воздействия на объективные и субъективные неврологические симптомы, связанные с вестибулярной дисфункцией, у значительно большего числа пациентов по сравнению с группой больных, получавших традиционное лечение. Это находит инструментальное подтверждение при анализе допплерографических показателей мозгового кровотока, который свидетельствует о более выраженном улучшении скоростных показателей потока по ПА и ОА, по сравнению с группой пациентов, не получавших триметазидин (ангиозид). Можно предположить, что триметазидин (ангиозид), не обладающий прямым нейро- и вазотропным действием, способен опосредованно влиять на мозговой кровоток и динамику высших мозговых функций. Данный эффект в значительной мере проявляется при сочетании триметазидина (ангиозида) с традиционными препаратами, влияющими на мозговой кровоток.

 ВЫВОДЫ

В результате проведенных исследований можно сделать вывод о возможности применения препарата триметазидин (ангиозид) в комплексном лечении вестибулярных нарушений у больных с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией. В группе больных, пролеченных с использованием триметазидина (ангиозида) наряду с препаратами, традиционно применяемыми в лечении вестибулярного синдрома, процент пациентов с выраженным положительным эффектом был выше по сравнению с группой пациентов, пролеченных по общепринятой методике. Клинический эффект в данной группе пациентов подтверждается результатами допплерографического исследования кровотока в церебральных артериях. Степень нормализации изначально сниженных показателей кровотока в позвоночных и основной артериях у пациентов, принимавших триметазидин (ангиозид), была также существенно выше по сравнению с результатами пациентов, получавших традиционную терапию. По-видимому, митохондропротекторный эффект триметазидина (ангиозида) в сочетании с вазотропным эффектом традиционных препаратов цереброваскулярного действия способствуют оптимизации высших мозговых функций и показателей церебральной гемодинамики. Механизмы влияния триметазидина (ангиозида)  на мозговой кровоток требуют уточнения и представляют достаточно большой интерес для дальнейших фундаментальных исследований. Препарат хорошо переносится больными, не вызывает побочных эффектов и может быть рекомендован к широкому применению в неврологической практике.

 ЛИТЕРАТУРА

[1] Бурцев Е. М. О дефиниции и критериях диагностики дисциркуляторной энцефалопатии. В кн.: Сосудистая патология нервной системы. Сборник статей/ Под ред. М. М. Одинака, А. Н. Кузнецова. – СПб.: ВМА, 1998. – С. 38–41.
[2] Камчатнов П. Р., Гордеева Т. Н., Чугунов А. В. и др. Особенности патогенеза синдрома вертебро-базилярной недостаточности. В кн.: Сосудистая патология нервной системы. Сборник статей/ Под ред. М. М. Одинака, А .Н. Кузнецова. – СПб.: ВМА, 1998. – С. 20–22.
[3] Кухтевич И. И. Церебральный атеросклероз. Эволюция взглядов, терапевтические выводы. – М.: Медицина, 1998.
[4] Пархоменко А. Н., Иркин О. И., Кожухов С. Н. и др. Возможности фармакологической защиты миокарда при синдроме ишемии-реперфузии в эксперименте и клинической практике// Ліки України. – 2002. – № 7–8. – С. 2–11.
[5] Birand A., Kudaiberdieva G. Z., Batyraliev T. A. et al. Effect of TMZ on heart rate variability and left ventricular systolic performance in patients with coronary artery disease after percutaneous transluminal angioplasty// Angiology. – 1997. – Vol. 48, № 5. – P. 413–422.