Влияние Карведила на диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда

Г.М. Баитова М.Т. - научн. сотр.
М.Т. Бейшенкулов канд. мед. наук
Ж.В. Савченко - канд. мед. наук.
Т.Б. Балтабаев -докт. мед. наук, проф.

 Необходимость активного применения бетаблокаторов в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), не вызывает сомнений [1]. В литературе последних лет все чаще встречаются данные о большой значимости диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) в возникновении, клиническом течении и прогнозе хронической сердечной недостаточности (СН) [2-4].

Профилактика сердечной недостаточности должна начинаться в первые часы острого инфаркта миокарда, так как повышение активности нейрогормональных систем начинается с первых минут заболевания [3]. Это оправдывает раннее применение батаблокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде и устраняющих токсическое влияние катехоламинов на миокард [1, 3]. По данным последних исследований, одним из самых перспективных препаратов в лечении сердечной недостаточности является бетаблокатор Карведил, который обладает дополнительным альфаблокирующим, антиоксидантным и антипролиферативным свойствами [5-7]. Исследования, изучающие влияние бетаблокаторов на диастолическую функцию (ДФ) левого желудочка, немногочисленны [8].

В настоящей работе приведены результаты изучения влияния Карведила на диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка более 40%.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 43 больных первым Q-волновым инфарктом миокарда (мужчины) без клинических признаков сердечной недостаточности с диастолической дилятацией левого желудочка. Для оценки острой сердечной недостаточности (ХСН) использовали классификацию Killip, Kimboll, (1967), хронической СН - классификацией NYHA.

Критерии включения больных в исследование: 1) типичный ангинозный приступ более 20 мин; подъем сегмента ST, формирование патологического зубца Q и последующее снижение ST к изолинии в V1-4; характерная динамика КФК. 2) возраст 40-65 лет, мужчины; 3) отсутствие клинических признаков СН в первые сутки ИМ; 4) стабильная гемодинамика; 5) ФВ ЛЖ 40-55% (1 сутки); 6) ДД ЛЖ - нарушения релаксации (1 сутки).

Критерии исключения: 1) гипертрофия левых и правых отделов сердца; 2) острая аневризма сердца; 3) СН (Killip ³ II).

Больные разделены на две группы: группа 1 (ср. возраст 51,2±4,1 лет) получала лечение: аспирин, гепарин, нитраты и капотен; группа 2 (ср. возраст 50,9±3,4 лет) дополнительно получала Карведил с начальной дозой 6,25 мг в сутки с возрастанием дозы по 6,25 мг каждые 3 дня по 6,25 мг до 25 мг в сутки в течение 6 месяцев. Группы больных сопоставимы по возрасту, локализации и размеру инфаркта миокарда, наличию сопутствующих заболеваний.

Параметры нормальной дисфункции левого желудочка исследованы у 15 здоровых добровольцев (ср. возраст 49,7±3,2).

Инструментальные исследования. ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях на аппарате фирмы "Siemens". ЭХОКГ, допплер ЭХОКГ проводили по стандартной методике на аппарате SSD-800 фирмы "Phillips". Определяли скорость раннего диастолического наполнения (ДН) - Е ЛЖ, см/с; скорость позднего ДН - А ЛЖ, см/с; диастолический коэффициент - Е/А ЛЖ, отн. ед.; процент вклада предсердия в наполнении ЛЖ - %А, %; время замедления кровотока раннего диастолического потока - Tdec ЛЖ, мс; время изоволюмического расслабления ЛЖ - IVRT ЛЖ, мс. Из показателей систолической функции анализировали: КДО ЛЖ, мл, КСО ЛЖ, мл и ФВ ЛЖ, % по Simpson.

Статистический анализ проводили с помощью электронных таблиц Ехсеl 5.0. Применяли стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок средней. Достоверность различий определялось с помощью критерия t Стьюдента.

Результаты исследования и обсуж-дения. В первые сутки у всех больных инфарктом миокарда наблюдалось нарушение дисфункции левого желудочка (см. таблицу). Для этого контингента больных по сравнению с группой здоровых характерно было достоверное снижение Е ЛЖ, Е/А ЛЖ (p<0,001), отмечено увеличение А ЛЖ и %А (p<0,05, p<0,001). Кроме того, было достоверное удлинение IVRT и DT ЛЖ. Показатели СФ и ДФ ЛЖ в этих группах между собой не различались.

На 20-е сутки в группе 1 нормализация ДФ ЛЖ зарегистрирована у 13,6% больных, в группе 2 - у 23,8% (p<0,05) (рис.1). Тяжелые степени ДД - "псевдонормальный" и "рестриктивный" типы ДД наблюдались достоверно больше в группе 1, чем в группе 2 (18,1% против 4,76% соответственно, p<0,05). CН (Killip II) в госпитальный период развилась у 4,5% больных группы 1. Сердечной недостаточности у больных группы 2 не было.

К 6-му месяцу у 45,6% пациентов группы 1 нормализовалась ДФ ЛЖ, у 31,8% развилась тяжелая ДД ЛЖ, у остальных пациентов сохранялись нарушения релаксации (рис. 2). В группе 2 нормализация ДФ ЛЖ на 6-й месяц зарегистрирована у 66,7% больных, "псевдонормальный" и "рестриктивный" типы ДД - всего у 9,5% больных.

К 6-му месяцу у 6 больных группы 1 развилась застойная сердечная недостаточность с "псевдонормальным" и "рестриктивным" типами ДД ЛЖ (27,3%): у 5 больных - ФК II и у одного больного - ФК III (по NYHA), тогда как в группе больных, длительно получавших Карведил, застойная сердечная недостаточность ни у кого не выявлена.

Известно, что нарушение дисфункции левого желудочка предшествует снижению его насосной функции [2, 4, 9]. При инфаркте миокарда вследствие больших зон некроза нарушается расслабление в сочетании со снижением растяжимости [3, 10, 11], что приводит к изменению градиента давления между предсердием и желудочком и снижению кровенаполнения в раннюю фазу диастолы и компенсаторному увеличению систолы предсердий (см. таблицу). Нарушение расслабления миокарда тесно связано с ишемией из-за торможения выхода кальция из цитоплазмы и его захвата саркоплазматическим ретикулумом вследствие гипоксии и недостаточного образования цАМФ [9].

Систолическая и диастолическая функции ЛЖ у здоровых и больных ИМ
на третьи сутки заболевания (M±m)

 Рис. 1. Диастолическая функция ЛЖ на 20-е сутки болезни.

Рис. 2. Диастолическая функция ЛЖ на 6-й месяц болезни.

У больных инфарктом миокарда при падении сердечного выброса происходит гиперактивация САС: повышается концентрация норадреналина в плазме периферической крови [7, 11], что, безусловно, носит компенсаторный характер, однако он, действуя на b-рецепторы, вызывает дисфункцию и гибель миоцитов, что связано с увеличением цАМФ, ведущим к увеличению внутриклеточного кальция, провоцирует ишемию миокарда в пораженном сердце [9]. Описанные процессы способствуют возникновению и прогрессированию застойной сердечной недостаточности [3, 4].

Ключевая роль лечения бетаблокаторами больных инфарктом миокарда была установлена в 80-х годах, после завершения первых многоцентровых клинических испытаний тимолола, пропранолола и метапролола. Была доказана способность бетаблокаторов снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда на 20-40%. Нашей целью явилось исследование влияния Карведила на дисфункцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда с незначительным угнетением СФ ЛЖ, так как, по данным М.М. Миррахимова и соавт., у больных инфарктом миокарда с ФВ левого желудочка в 40-55% в госпитальный период к 3-му месяцу заболевания застойная сердечная недостаточность развивается почти в половине случаев [12].

Особенностью дезадаптивного ремоделирования левого желудочка у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, является тенденция к развитию "рестриктивного" типа диастолического наполнения ЛЖ, что является важнейшим предиктором развития застойной СН [10, 13]. Нами установлено, что тяжелые типы ДД ЛЖ достоверно были меньше в группах, принимавших дополнительно Карведил (31,8% в 1-й группе, 9,8% - во 2-й группе, p<0,05).

Применение Карведила, действие которого основывается на блокировании как бета-, так и альфа 1-рецепторов, уменьшении влияния норадреналина на сердце, снижении постнагрузки, антиоксидантных и антипролиферативных эффектах [5, 6, 7], уже на 20-е сутки привело к достоверному улучшению диастолической функции левого желудочка и позволило предупредить развитие застойной сердечной недостаточности у больных в постинфарктный период.

В заключение можно сделать следующие выводы.

Применение Карведила улучшает диастолическую функцию левого желудочка уже в госпитальный период у больных передним инфарктом миокарда.

Длительное применение Карведила уменьшает риск развития застойной сердечной недостаточности у больных передним инфарктом миокарда с диастолической дисфункцией левого желудочка.