Комплексная оценка эффективности лечения оптических невритов по современным методам нейровизуализации

УДК:617.731-002:616-085

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОПТИЧЕСКИХ НЕВРИТОВ ПОСОВРЕМЕННЫМ МЕТОДАМ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ

Камилов Х.М., Касымова М.С., Хамраева Г.Х. 

Ташкентский институт усовершенствования врачей,Узбекистан

(Сдана в печать: журнал «Офтальмология», Россия, Москва, 2014)

Ключевые слова: оптический неврит, магнитно-резонансная трактография, зрительные вызванные потенциалы, нейропротекторная терапия.

Актуальность.Значимость проблемы лечения оптических невритов (ОН) обусловлена целым рядом факторов, в том числе преимущественным поражением лиц молодого и трудоспособного возраста, длительным и рецидивирующим течением, потенциально двухсторонним характером поражения[1].

Выбор тактики лечения затруднён полиэтиологичностью заболевания, сложностью патогенеза и состоит из гормонотерапии, антибиотикотерапии, десенсибилизирующей, а также нейропротекторной терапии. Нейропротекция назначается после снятия острого воспалительного процесса. Однако по данным литературы  к этому времени  безвозвратно погибает более 36% нервных волокон[2]. При диагностике ОН часто отмечается несоответствие между субъективными данными и состоянием глазного дна. Определить состояние зрительного нерва (ЗН) или зрительного тракта позволяет только компьютерная периметрия. Однако данный метод субъективен и не отражает характер поражения зрительного пути. Одним из наиболее современных методов оценки состояния зрительного пути является МР-трактография.

Данный метод позволяет неинвазивно визуализировать отдельные проводящие пути белого вещества на всем протяжении в головном мозге. МР-трактография (МРТр) обеспечивает получение информации о нарушении структуры проводящих волокон белого вещества при воспалительных и деструктивных процессах, в том числе в ЗН и зрительном тракте [3,4].Но работ посвященных исследованию МРТр при воспалительных заболеваниях зрительного нерва очень мало.

Все эти обстоятельства указывают на чрезвычайную важность поисков и разработок новых методов диагностики и лечения ОН.

В связи с этим, целью исследования явилась, изучение эффективности комплексного лечения оптического неврита с применением нейропротекторов по данным магнитно-резонансной трактографии (МРТр).

Материал и методы исследования. Объектом исследования явились 23 больных (23 глаз) с оптическим невритом, находившихся на стационарном лечении в республиканскойклинической офтальмологической больнице МЗ РУз. Возраст больных колебался в пределах от 8 до 40 лет, составляя в среднем 28,7±4,8 лет. Среди обследованных мужчин - 10, женщин - 14. В зависимости от вида лечения выделено 2 группы больных. Контрольную группу составили 11больных (11глаз), получавших стандартный курс лечения: противовоспалительную, противоотечную, десенсибилизирующую терапию. Больные основной группы (12 больных, 12 глаз), кроме приведенного выше комплекса, принимали курс Глиатилина  в капсулах  по 0,4 г 3 раза в сутки в течение 2 месяцев.

Всему контингенту проводилось комплексное обследование, включающее в себя стандартные офтальмологические методы (визометрия, тонометрия, периметрия на цвета, офтальмоскопия), специальные методы исследования: исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (Нейрон-Спектр 4-ВПМ), МРТ головного мозга и орбиты с трактографией (МРТр).Исследования были проведены на магнитно - резонансном томографе BRIVO-355 / 1,5 TeslaGE (USA). Проводилось построение, как отдельных проводящих путей, так и комплексной картины трактов белого вещества в целом.

Проведены консультации ЛОР врача, невропатолога, нейрохирурга, инфекциониста, терапевта и ревматолога.

Эффективность лечения осуществлялась по следующим показателям: острота зрения (ОЗ), поле зрения, офтальмоскопическая картина, показатели ЗВП, данные МРТр до и после окончании курса лечения.

При обработке полученных данных применяли методы вариационной статистики с вычислением средней ошибки средней арифметической, определением критерия достоверности Стьюдента и уровня значимости (р).

Результаты и обсуждение. В обеих группах показатель остроты зрения в среднем составил 0,23±0,04, суммарная граница поля зрения (СГПЗ) на белый цвет по восьми меридианам в среднем составила 324,0±6,8º, на красный  цвет не определялась. При биомикроскопии передний отрезок глазного яблока без изменений. При прямой офтальмоскопии в исследуемых группах больных диск зрительного нерва (ДЗН) гиперемирован, границы нечеткие, количество сосудов проходящих через край диска увеличилось до 18,4±2,1, артерии нормального калибра, вены расширены, отёк перипапиллярнойзоны, макулярный рефлекс был сглажен.

В целях изучения эффективности лечения нейропротекторами нами был использован метод МР трактографии. 

До лечения изменения на МРТр в обеих группах были сходными, т.е. отмечалось истончение волокон затылочных щипцов в проекции соединения со зрительной лучистостью, истончение волокон переднего отдела пучков зрительной лучистости, также определялись признаки частичного надрыва волоконна месте прикрепления к пучку зрительной лучистости. Взаимосвязь путей проводимости центра рта и языка, центра Брока (ядро двигательного анализатора), зрительной ассоциативной коры, угловой извилины и центра Венрике были сохранены. Верхний продольный пучок дифференцировался, без признаков повреждения на всем протяжении. Волокна крючковидного пучка были сохранены, их толщина не изменилась. Ассоциативные -  короткие и длинные дугообразные волокна, пояс, верхние и нижние затылочно-лобные пучки, верхние и нижние продольные пучки дифференцировались на всем протяжении. Комиссуральные и проекционные нервные волокна также были без патологических изменений.

После лечения в контрольной группе у 7 больных сохранилось истончение, у 3х –появился обрыв нескольких нитей волокон затылочных щипцов в месте прикрепления к пучку зрительной лучистости. У одного больного волокна переднего отдела  левой зрительной лучистости были истончены, медиальные волокна прилежали к стволу мозга, в нескольких латеральных волокнах отмечался обрыв.

В основной группе у 8 больных после лечения с применением нейропротекторной терапии взаимосвязь волокон зрительного тракта восстановлена. Истонченные волокна затылочных щипцов в месте прикрепления к пучку зрительной лучистости после лечения визуализировались в пределах нормы. У 4 больных с двухсторонним отёком диска зрительного нерва до лечения передние волокна лучистости мозолистого тела были истончены и прерывались в месте контакта со зрительной лучистостью с обеих сторон. После курса нейропротекции контакт с одной стороны восстановился.

В результате проведенного лечения в основной группе отмечалось повышение ОЗ в среднем на 0.36±0.05 (p<0.05), положительная динамика ОЗ наблюдалась в 75% случаев (9 глаз). В контрольной группе градиент повышения ОЗ составил в среднем на 0.15±0.01 (p<0.05) через 1 месяц после лечения, повышение ОЗ было отмечено в 54.5% (6 глаз).

После лечения в контрольной группе СГПЗ через 1 месяц после проведенного лечения увеличилась по сравнению с исходными данными в 1,17 раза. Динамика показателей СГПЗ у больных основной группы после комплексного лечения с применением нейропротекторов отражает улучшение: показатель увеличился в 1,54 раза через месяц.

После лечения в основной группе на глазном дне отмечено уменьшение отека ДЗН и перипапиллярной зоны, в контрольной группе наблюдалась височная деколорация диска зрительного нерва.

По результатам ЗВП в стадии обострения отмечено уменьшение амплитуды, удлинение латентности пика Р100 ЗВП на паттерны. Латентность компонента  Р100 в основной группе до лечения увеличилась до 124,3±2,7 мс при норме 102 мс. После лечения отмечено уменьшение показателя латентности в среднем на 14,2±0,23мс (р<0,05) через 10 дней и на 16,8±0,17(р<0,05) через 6 месяцев. В контрольной группе через 10 дней после лечения показатель латентности уменьшился в среднем на 7,9 мс, через 6 месяцев данные этого показателя ухудшились на 4,9±0,13мс(р<0,05) по сравнению с данными полученными через 10 дней после лечения, что означало о снижении скорости проведения потенциалов по зрительному нерву.

Амплитуда ЗВП через 10 дней после лечения в основной группе повысилась в среднем на 0,73 мкВ, и на 1,03 мкв через 6 месяцев (в норме 8,4 мкВ). В то время как в контрольной группе этот показатель повысился на 0, 34 мкВ через 10 дней после лечения. Через 6 месяцев показатель амплитуды ЗВП снизился на 0,96 мкВ (14%) от исходного уровня, что в свою очередь свидетельствовало о гибели нервных волокон.

Выводы.

1. Метод МР-трактографии позволяет не инвазивно визуализировать проводящие пути белого вещества и оценить степень их повреждения при воспалительных заболеваниях зрительного нерва и тракта.

2. Изменения на МРТр указывают на поражение волокон от зрительных трактов до зрительной лучистости, отражая степень повреждения различных уровней зрительной системы.

3. В связи cпоражением нервных волокон на всем протяжении зрительного тракта при ОН, считаем целесообразным применение нейропротекторной терапии с первых дней лечения заболевания.

4. Применение нейропротекторного препарата Глиатилин предотвращает гибель нервных волокон, что подтверждается нормализацией зрительных функций,улучшением электрофизиологических показателей и восстановлением нервных волокон.

5. Измененияна МРТр у больных с ОН может служить параметром для оценки эффективности проводимого патогенетически обоснованного метода лечения.

Использованнаялитература:

1.Гусева М. Р., Дубовская Л. А. Метаболически активные и нейропротекторные препараты в лечении офтальмологической патологии // Российская педиатрическая офтальмология. 2007, № 3, с. 49–54 М., 2000. - с.25-37.

2.Максимов И.Б., Нероев В.В. Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии// СПб: Наука, 2007 – 160 с.

4. Kier E.L., Staib L.H., Davis L.M., Bronen R.A. Anatomic dissection tractography: a new method for precise MR localization of white matter tracts. Am. J. Neuroradiol. 2004; 25: 670-676.

5. StieltjesВ., Kaufmann WE., van Zijl EC. et al. Diffusion tensor imaging and axonal tracking in the human brainstem. Neuroimage. 2001; 14: 723-735.

UDC: 617.731-002:616-085

COMPLEX ESTIMATION OF EFFICIENCY TREATMENT OPTIC NEURITIS ON NEUROIMAGING TECHNIQUES

HolidjanKamilov, MunirahonKasimova,GavharKhamraeva

Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Uzbekistan

MR-Tractography allows obtaining more detailed information about the orientation and curvature of the white matter pathways in passing through the entire brain. On MR-tractography changes point to defeat fiber optic tract extending from the beginning of optic tracts to the cerebral cortex and reflects the degree of damage to different levels of the visual system. Optic neuritis, regardless of the timing lesions accompanied by damage to the optic fibers throughout, indicating that the generalized nature of the nervous system.

Changes on the Magnetic - resonance tractography point to the lesion the fibers of optic tracts optic radiation to reflecting the degree of damage of various levels of the visual system. Due to lesion of nerve fibers all through optic tract during the ON, we consider it expedient the use of neuroprotective therapy since the first days of treatment  disease.

Больная М.М. 1975 г.р. Диагноз неврит зрительного нерва  (до лечения).

МР- трактография  той же больной после лечения