Школа фармаколога: синдром сухого глаза

Автор:  Л.К.ОВЧИННИКОВА, к.м.н., Е.А.ОВЧИННИКОВА, к.м.н., руководитель Центра мониторинга эффективного, безопасного и рационального применения лекарственных средств ФГУ ИМЦЭУАОСМП Росздравнадзора

Синдром сухого глаза - одна из самых частых причин обращения людей к офтальмологам. Заболевание обычно вызывается нарушением качества слезной пленки, которая смазывает глазную поверхность. На современном рынке представлен довольно широкий спектр ЛС, предназначенных для лечения этого расстройства.

Синдром сухого глаза характеризуется высокими показателями распространения: им страдают около 12% пациентов с заболеваниями глаз в возрасте до 40 лет и свыше 67% больных – в возрасте старше 50 лет.

Частые причины развития

В настоящее время одной из наиболее распространенных предпосылок развития синдрома сухого глаза является то, что современный человек много времени проводит перед компьютером. При работе за монитором, а также при чтении человек моргает в 3 раза реже, чем обычно. В результате слезная пленка высыхает и не успевает восстанавливаться. В связи с этим некоторые офтальмологи относят синдром сухого глаза к т.н. «болезням цивилизации».

В числе других причин возникновения или усугубления заболеваня можно назвать сигаретный дым, кондиционированый воздух, сухой, жаркий или ветреный климат, высокогорье. «Глазным офисным синдромом» называют комплексное воздействие кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных источников.

К числу наиболее частых естественных причин синдрома сухого глаза относится нормальный процесс старения, в результате которого организм начинает производить меньше жирового секрета – скажем, в 65 лет в 2,5 раза меньше, чем 18-летнем возрасте. Этот процесс более выражен у женщин, кожа которых обычно суше, чем у мужчин. Недостаток жировой секреции сказывается и на стабильности слезной пленки. Без достаточного количества жира ускоряется процесс испарения слезной пленки, что приводит к появлению сухих пятен на поверхности роговицы.

Известны случаи синдрома сухого глаза и у детей. Наиболее часто он развивается у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией, а также у пациентов некоторыми формами ревматоидного артрита.
Нередко сухость в глазах испытывают те, кто пользуется контактными линзами, т.к. последние впитывают в себя слезную пленку. Практически все носители линз страдают этим заболеванием. Самые распространенные сегодня мягкие линзы закрывают не только всю роговицу, но и узкую полоску ткани вокруг нее. Этого достаточно, чтобы вызвать ее деформацию, пусть и обратимую, и нарушения в притоке и оттоке слезной жидкости. При ношении мягких линз синдром сухого глаза практически неизбежен.

Жесткие линзы менее комфортны, но гораздо безопаснее. Они являются «плавающими», т.е. держатся на капиллярном слое и постоянно меняют свое местоположение, закрывая только зрачок. Благодаря этому открывающиеся участки успевают надышаться кислородом и напитаться жидкостью.

Вызывать сухость глаз могут также дефицит витамина A, болезни щитовидной железы, болезни Паркинсона и Шегрена и др. При синдроме и болезни Шегрена, поражаются сами слезные железы. Развивается абсолютная недостаточность слезной жидкости.

У женщин синдром сухого глаза может возникать во время менопаузы из-за гормональных изменений, а также в период беременности или лактации.

Приводить к развитию названного синдрома могут и некоторые косметические операции на глазах. Так, после операции блефаропластики, когда удаляют «лишнюю» кожу на веках, глаза не сразу привыкают обходиться «тем, что осталось». Порой женщине приходится страдать синдромом сухого глаза несколько месяцев.

Этот синдром обычно мучает человека в течение 2-4 нед. и после рефракционных операций на роговице. Вообще, «сухим глазом» приходится расплачиваться и за любую травму роговицы либо ее пересадку.

Клинические проявления

Типичным начальным признаком синдрома сухого глаза является ощущение инородного тела в глазу, которое сочетается с сильным слезотечением, в дальнейшем сменяемым ощущением сухости. Характерны жжение и резь в глазу, особенно при воздействии ветра, дыма, кондиционированного воздуха и других подобных раздражителей, при использовании тепловентиляторов. В дополнение к этому признаками заболевания являются светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения в течение рабочего дня. Характерна негативная реакция больных на закапывание в глаза совершенно индифферентных капель, например раствора левомицетина 0,25% или дексаметазона 0,1%: пациенты испытывают боль, жжение или резь в глазу. Наиболее же частым признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно заполняет отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Несколько реже у таких больных можно обнаружить появление различных «засоряющих» включений в слезной пленке. Обычно они представлены мельчайшими глыбками слизи, остатками отделившихся эпителиальных нитей, воздушными пузырьками и другими микрочастицами. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по роговице и хорошо заметны в свете щелевой лампы. Еще одним признаком синдрома сухого глаза служит характерное отделяемое из глаза - оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, которые вызывают у больных дискомфорт.

В зависимости от тяжести состояния, врачи-офтальмологи выделяют 3 степени тяжести заболевания, которые при отсутствии лечения следуют друг за другом:

• легкая степень: характеризуется наличием эпизодических жалоб на ощущение инородного тела в глазу, песка, сухости глаз, возникающих, как правило, при воздействии вышеописанных неблагоприятных факторов;
• средняя степень: неприятные симптомы сохраняются длительное время и подчас усиливаются, возникает чувство жжения, покраснение и боль, которые остаются даже после прекращения воздействия неблагоприятного фактора внешней среды;
• тяжелая степень: помимо постоянных симптомов, обусловленных недостаточной выработкой слезы, появляются выраженные изменения роговицы и конъюнктивы. Глаз теряет естественный блеск и становится тусклым; часто наблюдается отек и покраснение. В результате нарушения состава слезной пленки формируются поверхностные микродефекты роговицы в виде эрозий, которые могут сохраняться длительное время. В более тяжелых случаях и при отсутствии соответствующего лечения роговица может утратить свою прозрачность, что приведет к снижению зрения и даже к слепоте.

Медикаментозное лечение

Лечение синдрома сухого глаза всегда подбирается в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов. Средствами первой линии в фармакотерапии этой болезни являются местные препараты-кератопротекторы – «искусственные слезы», замещающие и способствующие восстановлению слезной пленки. Закапанная в глаз искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Некоторые из этих продуктов жидкие и действуют непродолжительно, другие – более густой консистенции и остаются на поверхности глаза дольше. Искусственная слеза без консервантов всегда более предпочтительна, поскольку она лучше всего успокаивает глаза и содержит меньше дополнительных компонентов, которые могут раздражать. Заметим, что следует избегать применения капель, которые быстро снимают покраснение глаз. Это добивается за счет сужения конъюнктивальных сосудов, а потому используемые ЛС не обладают достаточными смачивающими свойствами и зачастую лишь усугубляют проблему.

В клинике синдрома сухого глаза наиболее предпочтительны кератопротекторы с широким спектром фармакологического действия.

К таким препаратам относятся:

• экстракт слоевищ ламинарии в виде геля (Оковидит). Наносится на медицинский пластырь, который приклеивается к середине нижнего века, отступая на 2 мм от ресничного края, на 1-3 ч ежедневно. Лечение проводят и во время ночного сна (до 8 ч);
• гипромеллоза. Выпускается в виде монопрепарата (Гипромелоза-П), а также в сочетании с декстраном (Слеза натуральная), бензалкония хлоридом (Лакрисифи). Гипромеллоза Восстанавливает, стабилизирует и воспроизводит оптические характеристики слезной пленки. Вводится по 1-2 кап 4-8 раз в сутки в конъюнктивальный мешок;
• карбомер (Видисик, Офтагель). Гелеподобный слезозаменитель высокой вязкости, образующий резервуар жидкости на поверхности глаза, увлажняющий конъюнктиву и роговицу, препятствующий образованию повреждений эпителия. Апплицируется по 1 кап в конъюнктивальный мешок 3-5 раз в день и перед сном.

Самой последней новинкой фармрынка среди кератопротекторов является комбинация поливинилового спирта и повидона (Офтолик), оказывающая защитное действие на роговицу при пониженной секреции слезной жидкости или при повышении испарения слезной пленки. Компоненты препарата, легко покрывая поверхность глаза, уменьшают раздражение и покраснение глаза, предотвращают разрывы слезной пленки. Действие поливинилового спирта при этом подобно действию белка муцина, продуцирующегося конъюнктивальными железами: он способствует смягчению и смазыванию поверхности глаза, повышает стабильность слезной пленки. Применяется по 1-2 капли 3-4 раза в день в оба глаза в зависимости от выраженности симптомов.

Если болезнь после применения вышеперечисленных препаратов не отступает, врач может назначить пациенту местные ЛС из группы стимуляторов регенерации тканей, например, гель на основе декспантенола (Корнерегель), который, помимо слезозамещающего действия, повышает способность роговицы к реэпителизации. Высокая вязкость позволяет ограничиваться одной или двумя инстилляциями ЛС в день; иногда добавляется еще одно нанесение перед сном.

К аналогам декспантенола можно отнести гели на основе депротеинизированной крови молочных телят Актовегин и Солкосерил, смесь которых целесообразно закладывать за веки перед сном.

В лечении синдрома сухого глаза определенное значение имеют также общеукрепляющие средства - препараты витаминов (А, В1, В2, В6, фолиевой кислоты, С, Е), микроэлементов (кальций, железо, магний) и др.
В последние годы в комплексном лечении больных с синдромом сухого глаза все большую роль приобретает иммунокорригирующая терапия, позволяющая нормализовать иммунный статус как всего организма больного, так и непосредственно тканей слезных желез, роговицы и конъюнктивы. Все это благоприятно сказывается на итоговых результатах проводимой терапии. Из большого перечня иммуномодуляторов наиболее доступными являются левамизол (Декарис), Тималин и Тимоген. Их целесообразно применять при снижении функциональной активности Т-лимфоцитов (супрессоров), установленном по результатам предварительного иммунологического обследования пациента.

При наличии изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера, необходимо одновременно проводить и соответствующую симптоматическую терапию. В частности, в подобных случаях хорошо зарекомендовали себя инстилляций в конъюнктивальную полость витаминных и аминокислотных препаратов (Тауфон и др.), местное применение вышеупомянутых стимуляторов регенерации эпителия, локальное и системное использование антиметаболитов.

Источник:  Журнал "Российские аптеки" №22, 2008 г.