Ещё раз о проблеме гиперактивного мочевого пузыря. Абдуризаев А.А. д.м.н., кафедра урологии и нефрологии ТашИУВ

По оценке Международного общества по удержанию мочи во всём мире симптомами ГМП страдают от 50 до 100 миллионов человек. В США диагноз ГМП опережает по частоте таковой при сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний. Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП [2].
Важной особенностью ГМП является негативное влияние этого состояние на качество жизни больных. Страх потери контроля над мочевым пузырем приводит к снижению социальной и ограничению физической активности с уменьшением продуктивности или полным отказом от работы, вынужденным ограничением сексуальных контактов. Запах мочи, пятна на одежде и другие жизненные неудобства приводят к потери чувства собственного достоинства и замкнутости больных.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) это клинический симптомокомплекс, включающий наличие ургентного позыва к мочеиспусканию в сочетании с недержанием мочи (НМ) или без него, сопровождающийся дневной поллакиурией и ноктурией, при отсутствии доказанной инфекции мочевого тракта или другой внутрипузырной патологии.

Считаем необходимым сразу же пояснить, что означают симптомы, включенные в определение ГМП.
Поллакиурия – это учащенное (более 8 раз) мочеиспускание.
Ноктурия – это 2 и более ночных пробуждений для мочеиспускания.
Ургентность (ургентный позыв) – это внезапно возникающий, непреодолимый, повелительный позыв к мочеиспусканию, который трудно подавить.

Ургентное недержание мочи - эпизод непроизвольной потери мочи, следующий сразу за эпизодом ургентного позыва, то есть вследствие ургентного позыва. Если сказать простым языком, больной при внезапном возникновении сильного позыва на мочеиспускание не успевает добежать до туалета. Исходя из того, что ГМП может быть, как с недержанием мочи, так и без него, выделяют "сухой" ГМП (без недержания мочи (НМ)) и "мокрый" ГМП (с НМ).

То, что ГМП является симптомокомплексом, подразумевает наличие у пациента как минимум двух из указанных выше симптомов. Но не любая комбинация указанных симптомов позволяет заподозрить ГМП. Ургентность (внезапный непреодолимый позыв на мочеиспускание) является ключевым симптомом, без которого диагноз ГМП неправомерен.

В соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) диагноз ГМП, при наличии перечисленных выше симптомов, устанавливается при доказанном отсутствии инфекции и/или других явных патологических состояний нижнего мочевого такта. То есть учащенное и ургентное мочеиспускание вследствие воспалительных и инфекционных заболеваний нижних мочевых путей, в результате мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии простаты, а также по причине метаболических и гормональных расстройств не может быть расценено как ГМП [1].
По оценке Международного общества по удержанию мочи во всём мире симптомами ГМП страдают от 50 до 100 миллионов человек. В США диагноз ГМП опережает по частоте таковой при сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний. Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП [2].

Важной особенностью ГМП является негативное влияние этого состояние на качество жизни больных. Страх потери контроля над мочевым пузырем приводит к снижению социальной и ограничению физической активности с уменьшением продуктивности или полным отказом от работы, вынужденным ограничением сексуальных контактов. Запах мочи, пятна на одежде и другие жизненные неудобства приводят к потери чувства собственного достоинства и замкнутости больных.
Гиперактивный мочевой пузырь подразделяют на нейрогенный и не-нейрогенный (идиопатический). Нейрогенный ГМП предполагает наличие у пациента какой-либо неврологической патологии, которая влияет на состояние нижних мочевых путей. Не-нейрогенный (идиопатический) ГМП развивается в отсутствие болезней центральной и периферической нервных систем [1].
В зависимости от уровня поражения нервной системы причины и клинические симптомы нарушения функции мочевого пузыря будут различны.

При супраспинальных супрапонтинных поражениях ЦНС, то есть выше уровня моста мозга, развивается гиперактивность детрузора. К таким поражениям ЦНС приводят острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, опухоли и травмы головного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз [3]. Развитие симптомов ГАМП при таких поражениях связано с уменьшением церебрального торможения микционного рефлекса [4]. При этом координация функции между детрузором и наружным уретральным сфинктером не страдает и у пациента наблюдаются только симптомы ГМП.
При спинальных супрасакральных поражениях, таких как грыжа межпозвоночного диска, спондилез, рассеянный склероз, травма спинного мозга, развивается гиперактивность детрузора с детрузорно-сфинктерной диссенергией, проявляющейся нарушением координации между мочевым пузырем и наружным уретральным сфинктером [4]. У таких больных ирритативные симптомы часто сочетаются с обструктивными и может возникнуть острая задержка мочи.

При отсутствии неврологических причин гиперактивность мочевого пузыря рассматривают как идиопатическую (не-нейрогенную). Причинами идиопатического ГМП могут быть инфравезикальная обструкция (ИВО), ишемия стенки мочевого пузыря, возрастные изменения детрузора, и анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря.
Большинство авторов в качестве основной гипотезы, объясняющей развитие ГМП у больных с ИВО, признают теорию парциальной (частичной) денервации мочевого пузыря [5,6]. Доказано, что частичная денервация мочевого пузыря приводит к повышению чувствительности М-холинорецепторов к ацетилхолину, что в свою очередь увеличивает сократительную активность детрузора [7].

Ещё одной из причин денервации мочевого пузыря при ИВО может являться уменьшение кровотока в стенке мочевого пузыря из-за действия повышенного внутрипузырного давления во время мочеиспускания или повышения тканевого давления гипертрофированной стенки мочевого пузыря во время наполнения [8].

Кроме того, с помощью электронной микроскопии удалось установить нарушения нормальных межклеточных соединений в детрузоре гиперактивного мочевого пузыря в виде протрузии межклеточных соединений и выпячивания клеточной мембраны одного миоцита в другой соседний миоцит со сближением межклеточных границ – «плотное соединение двух параллельных плоскостей смежных миоцитов» [9,10]. На основании этих, как считают, характерных для ГМП морфологических изменений Brading и Turner в 1994 предложили теорию патогенеза развития детрузорной гиперактивности, в основе которой лежит повышенная возбудимость миоцитов, находящихся в тесной связи друг с другом в местах денервации [11,12, 13].

Таким образом, патогенез детрузорной гиперактивности при ГМП представляют следующим образом: гипоксия, возникающая в детрузоре вследствие возрастного артериолосклероза или в результате ИВО, приводящей к гипертрофии и инфильтрации соединительной ткани детрузора, приводят к денервации детрузора, вследствие чего в миоцитах происходят структурные изменения (тесным контактом между миоцитами c повышенной нервной возбудимостью и проводимостью), как компенсаторная реакция на дефицит нервной регуляции. В этом случае любое спонтанное или спровоцированное растяжением стенки мочевого пузыря сокращение отдельных миоцитов в виде «цепной реакции» приводит к непроизвольным сокращениям всего детрузора [14].

Диагностика ГМП.

Диагностика ГМП ведется по принципу исключения. То есть, для того чтобы поставить этот диагноз, необходимо исключить все заболевания, которые могут проявляться с такой же симптоматикой. Для этого производится оценка жалоб, сбор анамнеза и физикальное обследование пациента.

Важным инструментом обследования является дневник мочеиспускания. Дневник регистрации мочеиспусканий представляет собой лист, в котором отмечается время и объем каждого мочеиспускания, императивные позывы, эпизоды недержания мочи, а также объем выпитой жидкости. Рекомендуется заполнять дневник в течение 72 часов.
Для исключения другой внутрипузырной патологии производятся исследование осадка мочи и посев мочи на стерильность, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты, с определением остаточной мочи.
Лечение больных ГМП направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря.

При всех формах ГМП основным методом лечения является медикаментозный. Основными задачами медикаментозного лечения ГМП являются уменьшение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной ёмкости мочевого пузыря. Первой линией фармакотерапии ГМП были и остаются на сегодняшний день антихолинергические средства (М–холиноблокаторы). Эти препараты используют как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими лекарственными препаратами (альфа 1 адреноблокаторами, антидепрессантами). Обычно, медикаментозное лечение проводится в комбинации с поведенческой терапией, биологической обратной связью или нейромодуляцией [18].

Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде постсинаптических (М2, М3) мускариновых холинорецепторов детрузора. Это уменьшает или предупреждает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность.

Клинические исследования показывают, что антихолинергические препараты приводят к снижению частоты симптомов ГМП в течение 1–2 недель лечения, а максимальный эффект достигается к 5–8 неделям. В то же время лечение предполагает длительные курсы. Несмотря на это в большинстве случаев монотерапии антихолинергическими средствами после их отмены наблюдается рецидив симптомов ГМП, что делает необходимым постоянный их прием с целью поддержания адекватного терапевтического эффекта.

Однако, применение антихолинергических препаратов было ограничено из–за выраженности системных побочных эффектов. Наиболее типичными побочными эффектами антихолинергических средств являются сухость во рту (вследствие блокады М–рецепторов слюнных желез), запоры, нарушение зрения и когнитивной функции.

Учитывая выше изложенные аспекты определенные преимущества при использовании у пациентов, страдающих ГМП, имеет антимускариновый препарат троспия хлорид (СПАЗМЕКС).

Троспия хлорид, являясь четвертичным амином, демонстрирует высокий уровень безопасности: имеет большее сродство к М2 и М3 холинорецепторам мочевого пузыря, не проникает через гематоэнцефалический барьер, не образует активных метаболитов, что уменьшает риск развития побочных эффектов, а также определяет низкую вероятность его фармакокинетического взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Поэтому применение троспия хлорида особенно показано пациентам, постоянно принимающим несколько медикаментозных препаратов, что особенно актуально в группе пожилых больных. До 80% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде путем активной тубулярной секреции [15,17]. Высокое содержание неизмененного активного вещества в моче определяет возможность дополнительного местного воздействия препарата на детрузор [16]. Все это является объяснением меньшего числа системных побочных эффектов и лучшей переносимости троспия по сравнению с другими антихолинергическими препаратами. Кроме того, препарат способен блокировать эфферентную передачу на уровне ганглиев, что в свою очередь обеспечивает дополнительное терапевтическое действие [17].
Обычно препарат назначают в индивидуально подобранных дозировках, от 10 до 30 мг по 2-3 раза в сутки, в зависимости от клинической картины и тяжести заболевания. Препарат рекомендуется принимать до еды, так как при приеме совместно с пищей его биодоступность значительно снижается.

Таким образом, можно сказать, что ГМП – это амбулаторная патология, которая? не угрожая жизни пациентов, приводит к резкому снижению её качества. В большинстве случаев для установления диагноза не требуется проведения сложных диагностических процедур. Среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии ГМП и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных.

Литература

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167- 78.
2. Milsom I., Abrams P., Cardozo L., et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population–based prevalence study. BJU Int. 2001; 87: 760–766.
3. Couillard D.R., Webster G.D. Detrusor instability // Urol Clin North Am.,1995.- Vol 22, N3.- P.593-612.
4. De Groat W.C.,Booth A.M.,Yoshimura N. Neurophysiology of micturition and its modification in animal models of human disease / In: The autonomic nervous system, Vol.3, Chapter 8, Nervous control of the urogenital system. Ed.: C.A.Maggi, London, Harwood Academic Publishers, U.K., 1993, pp.227-290.
5. Gosling J.A., Gilpin S.A., Dixon J.S. and Gilpin C.J.l. Decrease in the autonomic innervation of human detrusor muscle in outflow obstruction. J Urol. 1986; 136: 501–504
6. Speakman M.J.,Sethia K.K.,Fellows GJ. et al. A study of the pathogenesis, urodynamic assessment and outcome of detrusor instability associated with bladder outflow obstruction // Br J Urol, 59:40,1987
7. Uvelius B.,Arner A.,Malmquist U. Contractile and cytoskeletal proteins in detrusor muscle from obstructed rat and human bladder // Neurourol urodyn, 8:396, 1989.
8. Azadzoi K.M., Pontari M., Vlachiotis J., Siroky M.B. Canine bladder blood flow and oxygenation: changes induced by filling, contraction and outlet obstruction // J Urol, 155:1459, 1996.
9. Elbadawi A., Yalla S.V., Resnick N.M. Structural basis of geriatric voiding dysfunction 1. J Urol. 1993;150:1650.
10. Tse V., Wills E., Szonyi G., and Khadra H.M. The application of ultrastructural studies in the diagnosis of bladder dysfunction in a clinical setting. The J Urology. 2000; 163: 535–539.
11. Brading A.F., Turner W.H. The unstable bladder towards a common mechanism. Br J Urol. 1994; 73: 3.
12. Brading A.F. A myogenic basis for the overactive bladder. Urology 50 (suppl 6A). 1997; 55.
13. Elbadawi A., Yalla S.V., Resnick N.M. Structural basis of geriatric voiding dysfunction 1. J Urol. 1993;150:1650.
14. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. – М.: МЕДпресс–информ,2003. – 160 с.
15. Bell A, Honeywell M, Close F et al. Trospium Chloride in the treatment of overactive bladder. PTJ 2004; 29 (12): 767–71.
16. Walter P, Grosse J, Bihr AM et al. Bioavailability of trospium chloride after intravesical instillation in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction: a pilot study. Neurourol Urodyn 1999; 18 (5): 447–53.
17. В.В.Ромих, А.В.Сивков Гиперактивный мочевой пузырь Принципы клинической оценки гиперактивного мочевого пузыря Consilium Medicum 2005, №7, том 7
18. Е.Б. Мазо, М.Е. Школьников, Г.Г. Кривобородов Гиперактивный мочевой пузырь у больных пожилого возраста, «Урология», 2006, №6