Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в современной гастроэнтерологии

Проблема ГЭРБ в гастроэнтерологической практике заключается в ее высокой распространенности, наличием симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных.

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в современной гастроэнтерологии



Проблема ГЭРБ в гастроэнтерологической практике заключается в ее высокой распространенности, наличием симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных. Наряду с типичными проявлениями ГЭРБ отягощают и ухудшают качество жизни больных её нетипичные экстрапищеводные синдромы, которые затрудняют диагностику ГЭРБ, приводят к гипердиагностике некоторых болезней. Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы, когда пристальное внимание было обращено на пищевод Баретта – осложнение ГЭРБ, которое увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода. Выявление пищевода Баррета является значимым и достаточным основанием для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем больным с хронической изжогой. Рост частоты ГЭРБ и ее осложнений требует активного изучения данной проблемы, необходимости внедрения современных алгоритмов диагностики, лечения и профилактики заболевания и его осложнений.



По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ. Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения – в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита. Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома – у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год – при дисплазии высокой степени.



ГЭРБ относят к группе кислотозависимых заболеваний, поскольку основным патогенетическим фактором ее возникновения является хлористоводородная кислота желудочного сока. В норме рН в пищеводе составляет 5,5-7,0.Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, возникающим на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного канала.



Согласно традиционной классификации выделяют три фенотипические манифестации ГЭРБ – неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивную ГЭРБ и пищевод Баррета.



НЭРБ, которая встречается наиболее часто (примерно в 65% случаев), при отсутствии визуальных эндоскопических изменений в пищеводе характеризуется как типичным рефлюксным синдромом (изжога и кислая регургитация), так и синдромом некардиальной боли в груди. Кроме изжоги и регургитации, рефлюксный синдром может сопровождаться болью в эпигастрии и расстройствами сна примерно у75 % больных ГЭРБ.



Эрозивная ГЭРБ, проявляющаяся рефлюкс-эзофагитами разной степени тяжести (примерно в 35% случаев), может осложняться развитием пептических язв, кровотечений или стриктур в 5-10% случаев. Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести (A, В, C, D) в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией имеет большое значение в определении тактики и сроков их лечения.



Одним из осложнений ГЭРБ, встречающимся в среднем в 5 % случаев, является пищевод Баррета, который рассматривается как облигатный предрак пищевода. Диагностика пищевода Баррета в настоящее время основывается на критериях Пражской классификации 2004 г., оценивающих уровень и распространенность циркулярной и максимальной кишечной метаплазии в дистальном отделе пищевода. Последние исследования показали, что пищевод Баррета примерно одинаково часто встречается среди пациентов с мягко выраженными симптомами рефлюкса или без симптомов вообще. На основании этих данных некоторые ученые высказывают предположение, что эрозивная ГЭРБ и пищевод Баррета могут быть самостоятельными нозологическими формами.



В диагностике ГЭРБ в первую очередь необходимо выявить и оценить типичные симптомы данного заболевания – изжогу и регургитацию, так как данные проявления служат не только диагностическим критерием ГЭРБ, но и показателями эффективности проводимой терапии.



В 1999 году в Бельгийском городе Генваль прошла конференция, где собрались международные эксперты для разработки современной концепции собственно ГЭРБ и концепции ведения больных ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах. На данной конференции было принято решение, что кардинальным симптомом ГЭРБ является изжога, которому было дано определение – ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной (подложечной) области, иногда отдающего в область шеи. Участники конференции пришли к согласию, что наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает в течение 2-х или более дней в неделю.



В настоящее время при эпидемиологических исследованиях ГЭРБ рекомендовано придерживаться количественных критериев диагностики ГЭРБ клиники Мэйо, получивших широкое распространение: наличие изжоги и/или регургитации, как минимум, 1 раз в неделю на протяжении последних 12 мес.



Диагноз ГЭРБ может быть поставлен не только по наличию характерных симптомов (изжога и регургитация), но и на основании результатов исследований, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансометрия) или его повреждающее влияние (эндоскопия, гистологическое исследование, электронная микроскопия). «Золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ является эндоскопия с биопсией. Биопсия при ГЭРБ является одним из важнейших исследований для диагностики одного из серьезнейших осложнений заболевания – пищевода Баррета.



В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест), которое проводится пациентам с вероятной ГЭРБ. Однако пробное лечение не должно назначаться при атипичных симптомах болезни и подозрении на опухоль пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанием ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) либо ГЭРБ и бронхиальной астмы, у которых затруднительно суточное мониторирование пищевода или эндоскопическое исследование.



Согласно международным рекомендациям, независимо от выраженности изжоги и эндоскопической картины, лечению подлежат все пациенты с ГЭРБ.



Практический опыт и многочисленные доказательные исследования свидетельствуют о том, что на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения обострений ГЭРБ и предупреждения ее рецидивов является уменьшение агрессивности рефлюксата, то есть подавление выработки или связывание кислоты. Чем меньше кислоты ретроградно забрасывается в дистальный пищевод, тем быстрее и полнее купируются рефлюксные симптомы и заживают эрозивные изменения пищевода. Поэтому современное лечение ГЭРБ основывается на принципе подавления кислоты: «чем сильнее, тем лучше».



Основное терапевтическое направление лечения ГЭРБ – использование антисекреторной терапии, золотым стандартом которой, согласно Генвальскому консенсусу, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), снижающие желудочную секрецию путем угнетения активности желудочной Н+/К+АТФазы. В клинике широко применяются пять основных ИПП – омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол.



Имеется множество данных об эффективности и преимуществах того или иного препарата.



ИПП эффективны и безопасны как для минимизации симптомов и заживления эзофагита, так и для профилактики эволюции паранеопластической метаплазии в дисплазию и аденокарциному пищевода. Существующее мнение о том, что ИПП могут уменьшать риск рака, основано на наблюдении, что частичная регрессия метапластической слизистой оболочки может быть индуцирована путем подавления кислотного рефлюкса с помощью ИПП. Промежуточные данные у пациентов с пищеводом Баррета, у которых интраэзофагеальный рН был нормализован с помощью ИПП, свидетельствуют об уменьшении клеточной пролиферации и повышении дифференциации. Наоборот, неполное подавление кислоты, при котором сохранялся риск закисления пищевода, приводило к изменениям эпителия, увеличению количества низкодифференцированных клеток с высоким пролиферативным потенциалом.



То, что у пациентов с пищеводом Баррета без наличия дисплазии длительное применение ИПП способно снижать вероятность ее развития, продемонстрировано в эпидемиологических исследованиях. Ретроспективный анализ когорты из 236 пациентов показал, что частота развития дисплазии в течение 10 лет после постановки диагноза пищевода Баррета среди пациентов, длительно получавших ИПП, достоверно ниже, чем у пациентов, не получавших антисекреторные препараты (соответственно 21 и 58%, р<0,00001).Результаты исследования показали, что для длительного лечения пищевода Баррета необходимо использовать эффективные дозы ИПП, позволяющие полностью контролировать необходимый интрагастральный и интраэзофагеальный рН. Агрессивная антисекреторная терапия с помощью ИПП, резко снижая продукцию кислоты и устраняя ее патологическое воздействие на слизистую оболочку пищевода, способна нивелировать указанные патологические изменения и должна стать рутинной частью лечения этого состояния.



Основной критерий эффективности терапии ГЭРБ – быстрое и надежное устранение симптомов заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни пациентов. Изжога является крайне неприятным ощущением, которое подлежит быстрому устранению.



К сожалению, при лечении даже самыми современны ми представителями класса ИПП для достижения антисекреторного эффекта необходимо время, в среднем максимальный эффект наступает на 2-3 сутки. Поэтому возникает вопрос о назначении препаратов с быстрым эффектом, способных купировать изжогу за несколько минут, что является прерогативой антацидов. Кроме того, существует категория пациентов, которым нельзя назначать ИПП в связи с беременностью, индивидуальной непереносимостью и развитием побочных эффектов, у них антациды – единственное средство лечения ГЭРБ.



В 2008 г. в Гштаде (Швейцария) состоялось между народное собрание экспертов астроэнтерологов, в процессе которого обсуждались вопросы тактики ведения и лечения пациентов с ГЭРБ. Согласно достигнутому консенсусу, начальная терапия ГЭРБ должна больше ориентироваться на симптоматический подход, нежели на патогенетический. Если выраженность симптомов уменьшается при назначении антисекреторной терапии, роль кислотного рефлюкса считается доказанной; отсутствие эффекта антисекреторных средств указывает на участие других факторов в патогенезе ГЭРБ. Эксперты пришли также к выводу, что если развитие симптомов ГЭРБ зависит не только от секреции хлористоводородной кислоты, то ИПП не



должны быть единственными средствами лечения. Антациды могут быть дополнительной группой средств, используемых у пациентов с симптомами рефлюкса на первом этапе лечения или у пациентов с сохранением симптомов ГЭРБ на фоне применения антисекреторных средств.



Нами было проведено наблюдение 60 больных за течением ГЭРБ под влиянием ИПП. Первая контрольная группа пациентов принимали в качестве ИПП омепразол в дозе 40 мг в сутки в течение 4-х недель.



Аналогичная по полу, возрасту и особенностям клинического течения 30 пациентам ГЭРБ в качестве ИПП назначали пантопразол отечественного производства OOO «ATM PHARM» «Гастрал®» в дозе 40 мг в сутки в течение 4-х недель.



Диагноз подтверждался данными ЭГДФС и внутрипищеводной рН-метрией. Преобладающей формой была неэрозивная рефлюксная болезнь (71%), в структуре которой 80% больных имели катаральный эзофагит, у остальных рефлюксная болезнь не имела эндоскопических проявлений и выявлялась только на основании жалоб и при pН-метрии. Контроль в процессе лечения проводили по единой программе, включавшей общеклиническое обследование, внутрипищеводную рН-метрию, ЭГДФС. Симптомы, ассоциированные с рефлюксом, оценивали с помощью шкалы Likert. Исследование качества жизни у больных проводилось с помощью международных опросников общего здоровья – MOS SF–36 и специального гастроэнтерологического – GSRS [4]. ЭГДФС, рН-метрия и исследование качества жизни проводились при поступлении больного в стационар и через 4 недели после завершения курса лечения.



Оценка и динамика симптомов ГЭРБ по шкале Likert у пациентов обеих групп до лечения варьировали от 2-х до 5 баллов (табл. 1). К наиболее беспокоящим больных симптомам относились изжога, регургитация и отрыжка воздухом. Так в контрольной группе больных выраженность данных симптомов до лечения составляла: изжога – 80%, регургитация – 63,3%, отрыжка – 90%. Во второй группе больных выраженность симптомов была практически аналогичной: изжога – 90%, регургитация – 70%, отрыжка – 83,3%.



Таблица 1. Динамика клинических проявлений ГЭРБ у обследованных больных по шкале Likert в динамике лечения


http://static.apteka.uz/news/atmpharm/2017/gastral1.jpg" alt="" width="375" height="490">



Основная оценка клинической эффективности проводимой терапии ГЭРБ проводится по степени купирования основных симптомов заболевания. Оценка динамики купирования симптомов по шкале Likert показала (табл. 1), что в обеих наблюдаемых группах отмечается достоверное снижение симптомов заболевания. Детальный анализ показал, что при сравнении в обеих группах купирование симптомов во второй группе пациентов происходило в боле ранние сроки.



http://static.apteka.uz/news/atmpharm/2017/gastral.jpg" alt="" width="422" height="589">По результатам проведённого тестирования больных ГЭРБ с помощью опросника GSRS (рис. 1) в динамике в обеих группах также отмечались достоверные положительные изменения по синдрому абдоминальной боли (AP), рефлюксному синдрому (RS) и диспептическому синдрому (IS). В контрольной группе выраженность абдоминальной боли снизилась на 68,6%, рефлюксного синдрома на 51,2% и диспептического синдрома на 40,7% по сравнению с исходными показателями. Во второй группе абдоминальная боль снизилась на 66,7%, рефлюксный синдром на 56,1% и диспептический синдром на 58,9%. Все пациенты назначенную терапию переносили хорошо, побочных эффектов и непереносимости лекарственных препаратов не отмечено.



Заключение



ГЭРБ является широко распространенной патологией, с многофакторным патогенезом. Однако в первую очередь и в основном ГЭРБ – кислотозависимое заболевание и изжога является кардинальным симптомом данной патологии у подавляющего большинства больных. Соблюдение строгого алгоритма диагностики и лечения ГЭРБ, правильный выбор лекарственного препарата и метода лечения позволяют достичь значительных успехов в терапии этого распространенного заболевания и профилактике его осложнений. Различные формы болезни (НЭРБ, ГЭРБ и пищевод Баррета) имеют свои патогенетические особенности, которые необходимо учитывать как при построении программы обследования, так и назначении терапии. Использование ИПП позволяет адекватно контролировать изжогу и улучшать качество жизни пациентов. Это доказывают как патофизиологические исследования, так и превосходные результаты лечения больных ГЭРБ ИПП.


Использование в качестве ИПП в терапии ГЭРБ, в частности Гастрала® OOO «ATM PHARM» позволяет купировать симптоматику болезни в более ранние сроки и эффективнее по сравнению с омепразолом.





Оставить комментарий

Оценка:
              
Текст

Ваше имя
Ваш комментарий будет опубликован после проверки модератором