Мышечные травмы

Введение

При всем многообразии повреждений, встречающихся в спорте высших достижений и, в частности, в футболе больше всего головной боли врачам доставляют повреждения крупных суставов, паховые боли(пубалгии) и повреждения мышечной ткани.

Именно мышечные повреждения обычно доставляют врачу команды больше всего проблем: они часто встречаются, поставить точный диагноз и определить сроки восстановления на момент получения травмы в полевых условиях практически невозможно, а также потому что необходимо совместить как можно более быстрое восстановление с отсутствием рецидива. Необходимо также отметить, что мышечная травма – повреждение относительной тяжести: она препятствует занятиям профессиональным спортом (может даже быть определяющим фактором при принятии решения о продолжении карьеры), но никакой опасности для здоровья не несет. Спортсмены, получившие подобные травмы, очень часто попадают в руки различных знахарей, которые лечат их только им известными методами, что является недопустимой практикой.

Анатомические и функциональные особенности мышечной ткани

Как функциональная единица мышца начинается с сухожильных волокон места прикрепления сухожилие–кость, переходит в сухожилие, затем следует брюшко мышцы и снова сухожилие–кость, хотя возможны и другие виды соединения мышцы с костью. Иными словами, мышца – это не только собственно мышечное брюшко, хотя мы в этой работе будем говорить только о нем и, упоминая мышцу, подразумеваем именно мышечное брюшко.

Мышца образована мышечными волокнами, имеющими способность сокращаться, и укрепляющей их соединительной тканью. Помимо этого, в ней имеются внутримышечные фиброзные участки. В зоне соединения мышцы с сухожилием или мышцы с фиброзным участком происходит 90% и более мышечных травм.

Мышечное сокращение может быть концентрическим (укорочение волокон, обычно вызывается движением мышцы–агониста), изометрическим (волокна неподвижны) и эксцентрическим (удлинение волокон, обычно вызывается движением мышцы–агониста).

Повреждение мышечных волокон практически всегда вызывается эксцентрическим сокращением, чаще всего в биартикулярных мышцах, в которых за концентрическим сокращением должно следовать эксцентрическое. Именно в момент эксцентрического сокращения происходит травма, поэтому во время лечения и при составлении программ по профилактике важно выполнять эксцентрическую работу, чтобы подготовить, разработать и укрепить мышцу для подобного рода сокращений.

Основы диагностики и лечения

Диагностика начинается со сбора  анамнеза (механизм получения травмы и ощущения игрока могут помочь в постановке правильного диагноза) и осмотра. Только после этого необходимо переходить к дополнительным обследованиям–УЗИ и МРТ. Недостаток УЗИ состоит в том, что правильная интерпритация полученных данных зависит от квалификации врача и его опыта в постановке подобных диагнозов, то есть главную роль играет человеческий фактор. Главное же преимущество в том, что УЗИ может выполняться в любой момент для  динамического контроля. В настоящее время все большее значение приобретает магнитно–резонансная томография, которая позволяет максимально точно определить размеры и локализацию повреждения. Для топической диагностики мышечного надрыва МРТ необходимо выполнятьсрезах STIR и Т1, причем для бедра всегда выполняются два среза: корональный и трансверсальный, для остальной части ноги – корональный, трансверсальный и сагиттальный.

Выбор лечения зависит от ряда аспектов: степень тяжести травмы, ее локализация, возраст игрока, амплуа и так далее. Но, несмотря на все имеющиеся переменные, всегда необходим системный подход, отработанный стандарт лечения, который модифицируется в соответствии с имеющимися переменными.

Основы любого стандарта лечения следующие:

• никогда не приступать к лечению без точного диагноза (кроме неотложной помощи, бандажа, льда)
• максимально тщательно учитывать анатомические и физиологические особенности мышцы
• главными являются правило постепенного увеличения мышечной нагрузки в период реабилитации и правило безболезненности( боль – защитный механизм организма).

Проведение ежедневного клиническего осмотра, в случае необходимости каждые 72 часа– УЗИ для контроля динамики, а также МРТ перед возвращением в общую группу при наличии гематомы ее пункция всегда выполняется при прямом или непрямом УЗИ–контроле отказ от использования локальных инъекций (глюкокортикоиды, траумель и т.д.) в случае пункции гематомы (кроме случаев использования факторов роста врачом, владеющим данной методикой).

В течение минимум двух месяцев после мышечной травмы обязательно выполнение программы по профилактике рецидива мышечного повреждения( минимум три раза в неделю)

Классификация мышечных травм

Многие авторы в спортивной травматологии предлагают свою классификацию мышечных травм. Среди наиболее известных можно отметить следующих специалистов:Benezis, Durey, Garret, Peterson и Renstron, Rodineau, Ekstrand, Garrik, Jarniven и т.д.

В нашей классификации мы основываемся на классификации Durey для травм, вызванных внутренними причинами (они самые распространенные и именно они описаны в данной статье), которые соотносятся с повреждениями тканей, что позволяет точнее и корректнее определить стандарт лечения.

Контрактура(спазм)

Определение: острые обратимые изменения мышечных волокон без повреждения соединительной ткани вследствие нарушения биохимических процессов – повышение миостатического тонуса.

Клиника: внезапное появление, игрок ощущает укорочение мышцы, боль проявляется и без пальпации, боль не локализуется.

Лечение: нет необходимости в специфическом лечении, но подобная травма всегда должна настораживать – возможно, это сигнал о более серьезной травме, обычно вызывается мышечной усталостью (чем вызвана мышечная усталость?). Следует скорректировать возможные факторы риска получения травмы, выполнять стретчинг, массаж, иногда можно продолжать игровую деятельность.

Крепатура — отсроченная мышечная болезненность(англ. DOMS – Delayed Onset Muscular Soreness)

Определение: обратимые изменения мышечных волокон без повреждения соединительной ткани, вызываемые перегрузкой

Клиника:  боль возникает через несколько часов или несколько дней после нагрузки(обычно длительной эксцентрической), особенно часто у недостаточно подготовленных людей , но встречается и у профессиональных спортсменов. Боль  беспокоит даже в покое и при пальпации.

Лечение: симптоматическое, НПВС, боль ослабевает максимум через неделю. Дифференциальный диагноз проводится с растяжением мышцы. Для правильной постановки диагноза необходимо тщательное изучение механизма возникновения болей.

Растяжение. Степень I

Определение: необратимые изменения некоторых мышечных волокон до состояния некроза, но соединительнотканные элементы не повреждены. При УЗИ определяются микроразрывы волокон.

Клиника: возникает внезапно, проявляется на пике нагрузки, боль при стретчинге, боль локализуется при пальпации

Лечение: покой, НПВС, миорелаксанты, расслабляющий массаж, постепенное возобновление физических нагрузок через 4–5 дней(интенсивность нагрузки ограничивается появлением боли).Судить о полном  восстановлении можно при отсутствии боли пристретчинге.

Разрыв мышечных волокон. Степень II

Определение: необратимые изменения ограниченного числа мышечных волокон, минимальное повреждение соединительнотканных элементов.

Клиника: внезапное появление, ощущение резкой колющей боли, спазм, боль при стретчинге, при уменьшении спазма – боль при пальпации

Лечение: покой, УЗИ–контроль дважды в течение лечения, использование факторов роста, физиотерапия (первые 48 часов – холод, магнитотерапия, затем – УЗТ, массаж со льдом, ТЕNS), эксцентрическая работа с учетом правила безболезненности. Тренировочные нагрузки начинаются в бассейне. Тренировки на поле начинаются при достижении максимального уровня нагрузки в бассейне. Переход к тренировкам в общей группе осуществляется при безболезненном выполнении скоростных упражнений.

Разрыв мышцы. Степень III.

Определение: множественные повреждения мышечных волокон и соединительной ткани, внутримышечная гематома.

Клиника: внезапное появление, выраженные болевые ощущения, утеря мышечной подвижности, незначительная мышечная слабость, спазм несколько часов спустя после травмы, боль локальная, но не точечная (до 4 кв.см)

Лечение: в связи с тяжестью травмы и продолжительностью периода восстановления, мы выделяем три этапа лечения

Этап 1 (24–48 часов)

Первичное лечение: холод, компрессия

Анальгетики

Миорелаксанты

Общая программа восстановления: диета, психологический тренинг, поддержание общей физической формы

Противовоспалительные препараты не применяются

Этап 2 (завершение – безболезненный стретчинг)

Поддержание общей физической формы

Выносливость – 35–40 мин

Электротерапия

TENS, ультразвук

Миорелаксанты

Эксцентрическая работа ( с учетом правила безболезненности)

Обеспечение покоя для поврежденной мышцы

На завершающей стадии — ступенчато возрастающая нагрузка для других мышц

Этап 3 (возобновление тренировочной активности)

Постепенное увеличение нагрузки

Велотренажер

Бассейн

Возобновление игровой деятельности( учитывая критерии, приведенные в разделе «Разрыв мышечных волокон»

 Полный разрыв мышцы (отрыв мышцы). Степень IV

Определение: полный поперечный разрыв мышечных волокон и соединительной ткани, разорванные концы мышцы могут находиться на значительном расстоянии друг от друга

Клиника: острая внезапная боль, возможно ощущение щелчка, функциональная слабость, невозможность опоры на поврежденную конечность, кровоподтек, увеличение объема мышцы.

Лечение: возможно хирургическое вмешательство (мышцы без активных агонистов или превышающие мышцу–агониста на 50%), при синдроме межфасциального пространства – срочное хирургическое вмешательство.

В случае консервативного лечения реабилитационная программа сходна с лечением повреждения мышцы  III степени. При подобном повреждении  операцию лучше проводить не в острый период, а несколько позже (кроме случаев синдрома межфасциального пространства).

В заключении хотелось бы отметить, что адекватная профилактика (поступление минеральных солей, диета с достаточным количеством углеводов, эксцентрическая работа, хорошая физическая подготовка,  тренировки, направленные на нейромышечную адаптацию) позволяет снизить количество подобных травм, хотя они всегда будут, ведь мы имеем дело не просто с физической активностью, а с профессиональным спортом, где грань между здоровьем и травмой слишком тонка.