Причины вспышек эпидпаротита в США и ЕС: меняется вирус или мы сами?

16 Сентября, 2019 г. 11:46

Причины вспышек эпидпаротита в США и ЕС: меняется вирус или мы сами?

Вспышки эпидемического паротита, случившиеся в США в основном среди учащейся молодежи, несколько раз за последние 15 лет, привели к тому, что Консультативный комитет по практике иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) в октябре 2017 г. рекомендовал третью вакцинацию против этого заболевания.

Вспышки эпидемического паротита, случившиеся в США в основном среди учащейся молодежи, несколько раз за последние 15 лет, привели к тому, что Консультативный комитет по практике иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) в октябре 2017 г. рекомендовал третью вакцинацию против этого заболевания для групп людей, имеющих повышенный риск заражения, если в их окружении произошла вспышка заболевания. В соответствующих рекомендациях приводят критерии риска распространения инфекции (основанные на степени близости контакта и сроках возникновения заболевания с учетом продолжительности инкубационного периода 16−18 дней), на которые следует ориентироваться при определении показаний к вакцинации.

Сразу были подняты вопросы, обсуждаемые в недавней публикации* «Известий Национальной академии наук» (Proceedings of the National Academy of Sciences — PNAS) США: ограничен ли во времени защитный эффект вакцины против эпидемического паротита? И не являются ли критичными в отношении вакцинного иммунитета различия между штаммами циркулирующего (дикого) и вакцинного вируса паротита, являющегося частью стандартной вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК)?

Попутно обсуждают такие факторы, как изначально более слабая (85–90%), по сравнению с корью и краснухой, эффективность поствакцинального иммунитета против эпидемического паротита; его ослабление из-за нехватки естественной поддержки (бустинга) контактами с вирусом дикого типа, усиление скученности людей и эволюционный рост вирулентности дикого вируса.

Так, преобладающим циркулирующим штаммом дикого типа, ответственным за вспышки в Соединенных Штатах, является генотип G, который филогенетически отличается от вакцинного штамма Jeryl Lynn (JL), имеющего генотип A. Образцы сыворотки, полученные через 10 лет после вакцинации против эпидемического паротита, способны нейтрализовать вирусы генотипа G, хотя эффективность в отношении гомологичного вакцинного штамма – в 4 раза выше, свидетельствуют данные одного из исследований. Снижение способности к перекрестной (между штаммами) иммунной защите может иметь эпидемиологическое значение при ослаблении напряженности иммунного ответа ниже уровня, обеспечивающего групповой иммунитет.

Именно снижение напряженности поствакцинального иммунитета со временем считают фактором № 1, по причине которого развиваются вспышки заболеваемости. Так, обобщая данные шести исследований эффективности вакцины против эпидемического паротита, американские авторы выявили, что поствакцинальный иммунитет исчезает в среднем через 27 лет (95% доверительный интервал: 16–51 год) после вакцинации (Lewnard J.A., Grad Y.H., 2018). Зафиксированы и случаи реинфекции у ранее болевших паротитом пациентов.

Отсрочить повторную вакцинацию?

Признаки снижения эффективности вакцины против эпидемического паротита наблюдают не только в США, но и в Европе. Так, согласно последним опубликованным Европейским центром по профилактике и контролю заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control — ECDC) данным, заболеваемость в Чехии в 2016 г. (54,3 на 100 тыс.) практически утроилась (15,3) по сравнению с 2015 г. Повышение этого показателя наблюдали и в Испании, тогда как в Великобритании и Польше в последние годы он снижается. Вообще, на Чехию, Польшу, Испанию и Великобританию пришлось 77% случаев, зафиксированных в 2016 г. в ЕС/ЕЭС. Средняя заболеваемость в регионе составила 3,4 на 100 тыс. населения (в группе лиц в возрасте старше 30 лет – 1 на 100 тыс.). Вакцинальный статус заболевших известен в 81% случаев. Не вакцинированными были только 23% заболевших, тогда как 14% получили 1 дозу, 50% — две, 1% — три и более, 12% вакцинированы неизвестным количеством доз. Подростки в возрасте 15–19 лет были наиболее поражаемой возрастной группой (13,2 случая на 100 тыс.), следом – 10–14-летние (12,2 на 100 тыс.). В то же время в Чехии заболеваемость в этих возрастных группах составила 352,6 и 317,9 на 100 тыс. Именно среди подростков и молодых взрослых чаще, чем среди детей, наблюдают осложнения паротита. Между тем, предшествующая вакцинация снижает частоту и выраженность осложнений. Соотношение мальчиков и девочек среди заболевших в ЕС/ЕЭС составило 1,3:1.

Серологическое обследование чешской популяции выявило ослабление поствакцинального иммунитета против паротита и низкую серопревалентность подростков и молодых взрослых, несмотря на высокий охват вакцинацией. В связи с этим в 2018 г. чешский минздрав рекомендовал отсрочить введение 2-й дозы вакцины против КПК до достижения ребенком 6-летнего возраста, сообщает ECDC. Указанный подход, тем не менее, не совсем понятен, так как тот же Институт Роберта Коха (Das Robert Koch-Institut — RKI) сообщает, что повторная вакцинация не является бустерной (поддерживающей); ее предназначение – вызвать иммунную защиту, если та по какой-либо причине не сформировалась при первой вакцинации.

Возможно, стоит проверять напряженность иммунитета?

Иммунный ответ против эпидемического паротита включает как гуморальный, так и клеточный компоненты, поэтому определение уровня антител (гуморальный иммунитет) не позволяет в полной мере оценить защитный эффект вакцинации (точные лабораторные корреляты не установлены ни для клеточного, ни для гуморального компонентов). Так, в опубликованном PNAS исследовании* проверены образцы сыворотки 71 здорового студента в возрасте 18-23 лет. Уровень серопревалентности (защитных антител IgG) против краснухи, кори и паротита составил, соответственно, 100, 93 и 93%. В то же время уровень циркулирующих В-клеток памяти против паротита был в 5-10 раз ниже, чем против краснухи и кори, а у 10% обследованных эти клетки вообще не были выявлены. Авторы заключили, что по меньшей мере 6 участников обследования могли считаться потенциально подверженными заражению вирусом дикого типа.

Если проверять наличие защитного уровня антител перед второй вакцинацией КПК, то примерно 10% детей будут нуждаться в ней из-за низкого титра антител против кори и 35% — паротита, то есть суммарно показания ко второй вакцинации имеются у довольно обширной группы, отмечает RKI. Да и сам по себе забор венозной крови – медицинская процедура, которая может иметь нежелательные эффекты.

А если и после второй вакцинации титр антител – недостаточный? RKI отмечает, что для доказательства иммунитета против эпидемического паротита документальное подтверждение статуса вакцинации является решающим и превосходит доказательство серологического иммунитета. Можно ожидать, что после введения 2 доз вакцины клеточно-опосредованный иммунитет обеспечит адекватную защиту от болезни даже при низких титрах антител. Поэтому показания к повторной вакцинации надо определять, исходя из конкретной эпидемиологической и профессиональной ситуации.

Можно ли на основании серологического исследования исключить эпидемический паротит?

Нет, отвечает RKI, нельзя. Во-первых, показатель острого иммунного ответа (IgM) может быть отрицательным у лиц, ранее контактировавших с вирусом (например, привитых). Во-вторых, определение РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции также может не увенчаться положительным результатом, если мазок взят слишком поздно.

Создание новой вакцины

Исследование, опубликованное PNAS*, финансово поддержала компания «Merck and Co., Inc.» — производитель вакцины M-M-R®. Рецензентом стала «GlaxoSmithKline» — разработчик другой всемирно известной вакцины против КПК — Priorix®. Вероятно, компании таким образом готовят почву для лучшего восприятия своих изысканий. Япония, изначально пользовавшаяся для вакцинации другим штаммом, уже тестирует свою новую вакцину (Nakayama T., et al., 2019). Будет ли использован для создания новой вакцины какой-то штамм с особыми свойствами? Вряд ли. Отмечают, что во многих странах с 1960-х годов изучали многие штаммы с различными генотипами и реактогенностью и установили, что почти все они имели аналогичную эффективность в отношении выработки поствакционального иммунитета (Miller E., et al., 1995). Возможно, для создания улучшенных вакцин потребуется поработать над улучшением авидности антител и/или выработкой большего количества специфических для эпидемического паротита B-клеток памяти (Steven R., Beeler J., 2013).

Источник: Аптека.ua



Оставить комментарий

Оценка:
              
Текст

Ваше имя
Ваш комментарий будет опубликован после проверки модератором