ПРЕСТОЗЕК

- гиперчувствительность к активным веществам, к ингибиторам АПФ, производным дигидропиридина или любому из вспомогательных веществ;

- тяжелая почечная недостаточность;

- наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущим лечением ингибиторами АПФ;

- наследственный или идиопатический отек Квинке;

- второй и третий триместры беременности;

- тяжелая гипотензия;

- шок, в том числе кардиогенный;

- сужение путей оттока из левого желудочка (например, аортальный стеноз высокой степени);

- гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда;

- применение Престозек^® комби одновременно с препаратами, содержащими алискирен, противопоказан пациентам с диабетом или с нарушенной функцией почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²);

- экстракорпоральные виды лечения, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями;

- значительный двусторонний стеноз почечных артерий или тяжелый стеноз артерии единственной функционирующей почки;

дети и подростки в возрасте младше 18 лет.

Каждая таблетка содержит:

активные вещества:

для дозировок 4 мг/5 мг: 4 мг периндоприла терт-бутиламина, 6,94 мг амлодипина бесилата, эквивалентно 5 мг амлодипину;

для дозировок 4 мг/10 мг: 4 мг периндоприла терт-бутиламина, 13,87 мг амлодипина бесилата, эквивалентно 10 мг амлодипину;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (тип 200 ХЛМ), целлюлоза микрокристаллическая (тип 112), натрия крахмала гликолят (тип А), кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат.

Периндоприл

Механизм действия

Периндоприл является ингибитором фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II (ангиотензинпревращающий фермент АПФ). Конвертирующий фермент, или киназа, представляет собой экзопептидазу, которая позволяет превращать ангиотензин I в сосудосуживающий ангиотензин II, а также вызывает деградацию брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием в неактивный гептапептид. Ингибирование АПФ приводит к снижению содержания ангиотензина II в плазме, что приводит к увеличению активности ренина плазмы (за счет ингибирования отрицательной обратной связи высвобождения ренина) и снижению секреции альдостерона. Поскольку АПФ инактивирует брадикинин, ингибирование АПФ также приводит к повышенной активности циркулирующих и местных калликреин-кининовых систем (и, таким образом, также к активации простагландиновой системы). Возможно, что данный механизм способствует снижению артериального давления ингибиторов АПФ и частично отвечает за некоторые из их побочных эффектов (например, кашель).

Периндоприл действует через активный метаболит, периндоприлат. Другие метаболиты не продемонстрировали ингибирования активности АПФ in vitro.

Фармакодинамический эффект

Гипертензия:

Периндоприл является активным при всех степенях гипертензии: легкой, средней, тяжелой; наблюдается снижение систолического и диастолического артериального давления как в положении лежа на спине, так и в положении стоя.

Периндоприл снижает сопротивление периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления. Как следствие, увеличивается периферический кровоток, не влияя на частоту сердечных сокращений.

Почечный кровоток, как правило, увеличивается, тогда как скорость клубочковой фильтрации (СКФ) обычно не изменяется. Антигипертензивная активность находится на максимальном уровне между 4 и 6 часами после однократного приема и сохраняется не менее 24 часов: минимальные эффекты составляют около 87–100% от пиковых эффектов.

Снижение артериального давления происходит быстро. У пациентов, показывающих отклик на прием препарата, нормализация достигается в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.

Прекращение лечения не приводит к эффекту отмены.

Периндоприл снижает гипертрофию левого желудочка.

Подтверждено, что у человека периндоприл проявляет сосудорасширяющие свойства. Он улучшает эластичность крупных артерий и уменьшает соотношение «среда: просвет» мелких артерий.

Амлодипин:

Амлодипин представляет собой ингибитор поступления ионов кальция через мембраны, принадлежащий к группе дигидропиридина (блокатор медленных каналов или антагонист ионов кальция) и ингибирующий трансмембранный ток ионов кальция в сердечную мышцу и гладкую мускулатуру сосудов.

Механизм гипотензивного действия амлодипина заключается в непосредственном расслабляющем действии на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм действия, с помощью которого амлодипин снижает проявления стенокардии, полностью не установлен, но известно, что этот препарат снижает общую ишемическую нагрузку за счет двух эффектов:

­ Амлодипин расширяет периферические артериолы и тем самым снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку), уменьшая нагрузку на сердце. Поскольку частота сердечных сокращений остается стабильной, данная разгрузка сердца снижает потребление энергии миокардом и потребность в кислороде.

­ Механизм действия амлодипина, вероятно, также включает в себя расширение главных коронарных артерий и коронарных артериол как в нормальных, так и в ишемизированных зонах миокарда. Данное расширение приводит к увеличению доставки кислорода к миокарду у пациентов со спазмом коронарной артерии (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).

Фармакодинамические эффекты

У пациентов с артериальной гипертензией прием препарата один раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления как в положении лежа на спине, так и в положении стоя в течение 24-часового интервала. В связи с медленным началом действия проявление острой гипотензии не является признаком приема амлодипина.

У пациентов со стенокардией однократный ежедневный прием амлодипина увеличивает общее время физической нагрузки, время до начала стенокардии и время до депрессии ST- сегмента на 1 мм, а также снижает как частоту приступов стенокардии, так и потребление таблеток тринитрата глицерина.

Амлодипин не связан с какими-либо неблагоприятными метаболическими эффектами или изменениями липидов плазмы и подходит для применения у пациентов с астмой, диабетом и подагрой.

Скорость и степень всасывания периндоприла и амлодипина в составе препарата не меняются по сравнению с их раздельным применением.

Периндоприл:

Всасывание. При приеме внутрь всасывание периндоприла происходит быстро, максимальная концентрация достигается в течение 1 часа. Период полураспада периндоприла в плазме составляет 1 час.

Периндоприл является пролекарством. Двадцать семь процентов принимаемой дозы периндоприла поступает в кровоток в виде активного метаболита, периндоприлата. Кроме активного периндоприлата, в организме образуется еще пять неактивных метаболитов. Пиковая концентрация периндоприлата в плазме достигается через 3-4 часа после приема препарата.

Прием пищи снижает превращение периндоприла в периндоприлат, а, следовательно, и его биологическую доступность, поэтому периндоприла аргинин рекомендуется принимать перорально один раз в сутки, утром до еды.

Было показано, что связь между дозой периндоприла и его экспозицией в плазме является линейной.

Распределение. Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет приблизительно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет 20% и происходит в основном с ангиотензинпревращающим ферментом, но зависит от концентрации препарата.

Выведение. Периндоприлат выделяется с мочой, окончательный период полувыведения его свободной фракции составляет около 17 часов, что позволяет достичь состояния равновесия за 4 дня.

Особые категории пациентов

Вывод периндоприла уменьшается у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. В связи с чем, обычное медицинское наблюдение будет включать в себя частый контроль за уровнем креатинина и калия.

Клиренс периндоприлата во время диализа составляет 70 мл/мин.

Кинетика периндоприла изменяется у пациентов с циррозом: клиренс исходной молекулы из печени снижается на половину. Однако количество образованного периндоприлата не снижается, следовательно, необходимо проводить корректировку дозы.

Амлодипин:

Всасывание, распределение, связывание с белками плазмы. При пероральном приеме терапевтических доз амлодипин всасывается хорошо; пиковый уровень содержания в крови достигается через 6-12 часов после приема дозы. По оценкам, абсолютная биологическая доступность составляет 64-80%. Объем распределения равен примерно 21 1/кг. Исследования in vitro показали, что приблизительно 97,5% циркулирующего амлодипина связывается с белками крови.

Биологическая доступность амлодипина не зависит от приема пищи.

Биотрансформация, выведение. Конечный период полувыведения из плазмы составляет примерно 35-50 часов и соответствует приему одной дозы в день. Амлодипин интенсивно метаболизируется печенью в неактивные метаболиты; 10% исходного соединения и 60% метаболитов выводятся с мочой.

Особые категории пациентов

Пациенты детского возраста (до 18 лет)

Фармакокинетические данные при применении препарата у пациентов детского возраста отсутствуют.

Лица пожилого возраста

Время до достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме сходно у пожилых и более молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста отмечена тенденция к снижению клиренса амлодипина, что сопровождается увеличением AUC и периода полувыведения.

У пожилых пациентов начинать применение препарата и повышать его дозу следует с осторожностью, в зависимости от функции почек.

Выведение периндоприлата у пожилых пациентов замедляется. Перед повышением дозы следует проверить функцию почек. Поэтому обычное наблюдение за больными должно включать мониторинг уровней креатинина и калия.

Нарушение функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести (клиренс креатинина от
30 мл/мин до 60 мл/мин) начальная рекомендованная доза препарата составляет
3,5 мг/2,5 мг через день.

Фармакокинетика амлодипина существенно не изменяется при нарушении функции почек. Амлодипин не выводится при диализе.

Выведение периндоприлата у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью замедляется.

Поэтому обычное наблюдение за больными должно включать мониторинг уровней креатинина и калия.

Нарушение функции печени

Пациентам с заболеваниями печени препарат следует назначать с осторожностью.

В настоящее время имеется очень ограниченный объем клинических данных относительно назначения амлодипина пациентам с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижен, что приводит к увеличению периода полувыведения и повышению AUC приблизительно на 40-60%.

При диализе клиренс периндоприла составляет 70 мл/мин. Кинетика периндоприла у пациентов с циррозом изменена: печеночный клиренс исходной молекулы замедляется вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата не снижается, поэтому коррекции дозы не требуется.

Одна таблетка принимается один раз в сутки, желательно утром перед едой.

Комбинированный препарат не следует применять, начиная лечение. Если необходимо изменить дозировку, можно изменить дозу комбинированного препарата, содержащего периндоприл и амлодипин, или можно подбирать отдельные откорректированные дозы каждого активного вещества.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек и пожилые люди.

Выведение периндоприла у лиц пожилого возраста и у больных с почечной недостаточностью снижается. Поэтому, обычно используемая медицинская процедура учитывает частый контроль уровня сывороточного креатинина и калия.

Комбинированный препарат, содержащий периндоприл и амлодипин, можно вводить пациентам с клиренсом креатинина ≥60 мл/мин, но он не подходит пациентам с клиренсом креатинина <60 мл/мин. Для таких пациентов рекомендуется отдельный прием каждого активного ингредиента.

Амлодипин, принимаемый в аналогичных дозах пациентами пожилого возраста и молодыми пациентами, переносится одинаково хорошо. Лицам пожилого возраста рекомендуется применять обычные схемы дозирования, но следует быть осторожным, увеличивая дозу. Изменения содержания амлодипина в плазме не связаны со степенью нарушения функции почек. Амлодипин не может быть удален из организма с помощью диализа.

Одновременное применение периндоприла и алискирена противопоказано пациентам с нарушенной функцией почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²).

Пациенты с нарушениями функции печени.

Рекомендации по дозированию для больных с легкой до умеренной печеночной недостаточностью не определены; поэтому дозу следует определять осторожно, и лечение начинать с самой низкой рекомендованной дозы. Для определения оптимальной начальной дозы и поддерживающей дозы для пациентов с нарушениями функции печени следует постепенно, по отдельности увеличивать дозу амлодипина и периндоприла. Исследования фармакокинетики амлодипина у больных с тяжелой печеночной недостаточностью не выполнялись.

Больным с тяжелой печеночной недостаточностью прием амлодипина следует начинать с минимальной дозы, а затем постепенно и медленно увеличивать ее.

Дети и подростки

Не следует принимать комбинированный препарат, содержащий периндоприл и амлодипин, детям и подросткам, так как не указаны эффективность и безопасность периндоприла и амлодипина в комбинации для этой возрастной группы.

Способ применения

Перорально.

Информация о передозировке комбинацией периндоприла и амлодипина у человека отсутствует.

Сведения, касающиеся преднамеренной передозировки амлодипином у людей ограничены.

Симптомы: гипотензия, циркуляторный шок, нарушения электролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, усиленное сердцебиение, брадикардия, головокружение, тревожность и кашель.

Лечение: внутривенное введение физиологического раствора натрия хлорида. В случае развития гипотензии пациента следует положить в противошоковое положение (лежа на спине с приподнятыми на 20-30 см выше уровня сердца нижними конечностями). При возможности следует начать инфузию ангиотензина II и/или внутривенное введение катехоламинов. Периндоприл может быть выведен из системного кровообращения при гемодиализе. В случае брадикардии, резистентной к терапии, показано проведение электрокардиостимуляции. Следует постоянно отслеживать основные показатели жизнедеятельности, уровень электролитов и креатинина в сыворотке.

Гиперчувствительность/отек Квинке

У пациентов, которые получали ингибиторы АПФ, в том числе периндоприл, были зарегистрированы редкие случаи возникновения ангионевротического отека (отека Квинке) лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и или гортани. Такая реакция может возникнуть в любое время на протяжении лечения. В таких случаях прием препарата следует немедленно прекратить и проводить необходимый мониторинг вплоть до полного исчезновения симптомов. Обычно в случаях, когда отек затрагивал только лицо и губы, он проходил без какого-либо лечения, хотя антигистаминные препараты облегчали симптомы.

Ангионевротический отек, который сопровождается отеком гортани, может привести к летальному исходу. При отеке языка, голосовой щели или гортани, при котором вероятна обструкция дыхательных путей, следует немедленно оказать первую помощь. Она может включать назначение адреналина и/или поддержание проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением до полного и окончательного исчезновения симптомов.

Риск развития ангионевротического отека при приеме Престозек^® комби может быть повышен у пациентов, перенесших ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ.

Поступали редкие сообщения об ангионевротическом отеке кишечника у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. У этих пациентов возникала боль в животе (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях этому не предшествовал ангиоотек лица и уровни С-1 эстеразы были в норме. Диагноз отека Квинке ставили с помощью процедур, включавших компьютерную томографию, ультразвуковое обследование или при хирургической операции; симптомы прекращались после прекращения приема ингибитора АПФ. Отек Квинке с поражением кишечника следует рассматривать при дифференциальном диагнозе у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, с болями в животе.

Анафилактоидные реакции при аферезе липопротеинов низкой плотности (LDL)

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время афереза липопротеинов низкой плотности с сульфатом декстрана, редко наблюдаются опасные для жизни анафилактоидные реакции. Эти реакции можно избежать путем временного прекращения приема ингибитора АПФ перед каждым аферезом.

Анафилактические реакции во время десенсибилизационной терапии

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизационной терапии (напр., ядом перепончатокрылых), проявлялись анафилактоидные реакции. У этих же больных такие реакции исчезали после временной отмены ингибиторов АПФ, но при неумышленном возобновлении лечения реакции возвращались.

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией почек и без других факторов риска нейтропения проявляется редко. Следует соблюдать особую осторожность при применении периндоприла больными коллагенозом, пациентам, принимающим иммунодепрессанты, аллопуринол или прокаинамид, или когда эти события происходят одновременно, особенно если ранее было диагностировано нарушение функции почек. У некоторых из этих пациентов развились серьезные инфекции, которые в ряде случаев не реагировали на интенсивную терапию антибиотиками. Если такие больные принимают периндоприл, рекомендуется периодически определять количество белых кровяных клеток, и пациентов следует информировать о необходимости сообщать о каждом симптоме инфекции (напр., боль в горле, повышение температуры тела).

Беременность

Ингибиторы АПФ не следует назначать во время беременности. При условии, если продолжение приема ингибиторов АПФ не считается необходимым, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на лечение альтернативными антигипертензивными препаратами, имеющих установленный профиль безопасности для использования во время беременности. При диагностировании беременности лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, при необходимости, начать альтернативную терапию.

Гипотензия

Ингибиторы АПФ могут привести к снижению кровяного давления. Симптоматическая гипотония редко проявляется у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, и его появление чаще у пациентов с обезвоживанием из-за, например, применение диуретиков, диеты с небольшим количеством соли, диализа, диареи или рвоты, а также у больных с тяжелой артериальной гипертензией. У пациентов с высоким риском развития симптоматической гипотензии следует внимательно контролировать кровяное давление, функцию почек и уровень калия в сыворотке во время применения композиционного продукта, содержащего периндоприл и амлодипин.

Это также относится к пациентам с ишемической болезнью сердца или нарушением кровоснабжения головного мозга, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.

В случае проявления гипотонии, пациента следует уложить на спину, и, при необходимости, ввести внутривенно раствор хлорида натрия при концентрации 9 мг/мл (0,9%). Проявление транзиторной гипотонии не является противопоказанием для дальнейшего применения продукта, который, как правило, может восприниматься без трудностей, когда артериальное давление повышается после пополнения внутрисосудистого объема.

У некоторых пациентов с застойной сердечной недостаточностью, которые имеют нормальное или низкое кровяное давление, применение периндоприла может привести к дальнейшему снижению артериального давления. Это действие является ожидаемым, и, как правило, не является причиной для прекращения лечения. Если гипотензия становится симптоматической, может потребоваться снижение дозы или отмена периндоприла.

Стеноз аортального и митрального клапанов/Гипертрофическая кардиомиопатия

Как и в случае других ингибиторов АПФ, следует проявлять осторожность при применении периндоприла больными с митральным стенозом и пациентам с сужением тракта оттока из левого желудочка, напр., в случае стеноза аорты или гипертрофической кардиомиопатии.

Почечная недостаточность

В случае нарушения функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин) рекомендуется отдельно корректировать дозу индивидуальных активных веществ. У пациентов с нарушением функции почек следует следить за концентрацией калия и креатинина в сыворотке крови.

У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом единственной функционирующей почки, которые получали ингибиторы АПФ, наблюдалось увеличение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови, обычно исчезающее после прекращения лечения. Это особенно относится к пациентам с почечной недостаточностью. В случае вазоренальной гипертензии существует повышенный риск тяжелой гипотензии и почечной недостаточности. У некоторых пациентов с гипертонической болезнью без предшествующего явного почечно-сосудистого заболевания происходило увеличение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови, как правило, незначительное и преходящее, особенно если периндоприл применялся одновременно с мочегонным средством. Появление таких расстройств чаще вероятно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек. Может возникнуть необходимость уменьшить дозу и (или) прекратить прием мочегонного средства и (или) периндоприла.

Печеночная недостаточность

Ингибиторы АПФ редко были связаны с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и приводит к молниеносному некрозу печени и (иногда) смерти. Механизм этого синдрома не установлен. Пациентам, получавшим ингибиторы АПФ, у которых проявляется желтуха или значительное увеличение активности печеночных ферментов, следует прекратить прием ингибитора АПФ и применить соответствующее лечение.

Раса

Ингибиторы АПФ вызывают ангионевротический отек у чернокожих пациентов чаще, чем у пациентов других рас.

Как и в случае других ингибиторов АПФ, периндоприл может быть менее эффективным в снижении кровяного давления у чернокожих пациентов, чем у пациентов других рас, вероятно, из-за большей распространенности низкой активности ренина в популяции людей черной расы с гипертонией.

Кашель

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, проявляется кашель. Он характеризуется тем, что является сухим, стойким и проходит после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля следует принимать во внимание кашель, вызванный ингибитором АПФ.

Хирургические вмешательства/анестезия

У пациентов, перенесших обширное хирургическое вмешательство или обезболивание средствами, вызывающими гипотензию, периндоприл в сочетании с амлодипином может блокировать ангиотензин II вторично по отношению к компенсационному освобождению ренина. Лечение должно быть прекращено за один день до операции. Если проявится гипотензия и будет рассчитан механизм ее проявления, то ее можно скорректировать путем увеличения внутрисосудистого объема.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов, получающих ингибиторы АПФ, включая периндоприл, отмечено увеличение калия в сыворотке крови. Факторы риска развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (>70 лет), сахарный диабет, сопутствующие расстройства, в частности, обезвоживание, острая декомпенсация сердечной недостаточности, метаболический ацидоз и сопутствующее применение калийсберегающих диуретиков ((например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), калиевые добавки, заменители соли, содержащие калий, а также другие препараты, которые вызывают увеличение калия в сыворотке крови (напр., гепарин)).

Применение добавок калия, препаратов калийсберегающих диуретиков или заменителей кухонной соли, содержащих калий, особенно у больных с нарушенной функцией почек, может привести к значительному увеличению калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезные аритмии, иногда со смертельным исходом. Если одновременное применение периндоприла и любого из этих препаратов необходимо, следует быть осторожными и регулярно определять концентрацию калия в сыворотке.

Пациенты с сахарным диабетом

Пациентам, больным сахарным диабетом, получавшим орально противодиабетические препараты или инсулин, следует внимательно следить за уровнем глюкозы в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ.

Состояние после трансплантации почки

Отсутствует опыт применения периндоприла больными с недавней трансплантацией почки.

Пациенты на гемодиализе

У пациентов, находящихся на диализе с использованием высокопроточных мембран во время приема ингибитора АПФ, были выявлены анафилактоидные реакции. Относительно этих больных следует рассматривать использование другого типа мембран диализа или другого класса антигипертензивных препаратов.

Стабильная ишемическая болезнь сердца

Если в первый месяц приема периндоприла произойдет эпизод нестабильной стенокардии (независимо от степени тяжести), прежде чем продолжить лечение следует провести тщательную оценку пользы и риска.

Двойная блокада системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС)

Существует доказательство того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и почечной недостаточности (в том числе острой почечной недостаточности). Поэтому не рекомендуется применять двойную блокаду РААС путем одновременного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена.

Если применение двойной блокады РААС является абсолютно необходимым, следует проводить ее исключительно под наблюдением специалиста и тщательно контролировать жизненно важные параметры пациента, такие как функция почек, концентрация электролитов и кровяное давление.

Пациентам с диабетической нефропатией не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Предупреждения касательно амлодипина

Не установлено безопасное применение и эффективность амлодипина при гипертоническом кризе.

Применение пациентами с сердечной недостаточностью:

Следует проявлять осторожность при лечении пациентов с сердечной недостаточностью.

В долгосрочном исследовании контролируемым плацебо у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (класс III и IV согласно NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)), частота проявления отека легких в группе, получавшей амлодипин, была выше, чем в группе, получавшей плацебо. Следует с осторожностью применять антагонисты кальция, в том числе амлодипин, больным с застойной сердечной недостаточностью, так как они могут увеличить риск будущих сердечно-сосудистых случаев и смерти.

Применение пациентами с нарушениями функции печени:

У пациентов с нарушенной функцией печени период полувыведения амлодипина увеличивается, а значение AUC возрастает; рекомендации по дозировке разработаны не были. Таким образом, применение амлодипина следует начинать с самой низкой рекомендованной дозы и соблюдать осторожность как в начале лечения, так и при увеличении дозы. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью может возникнуть необходимость медленного, постепенного увеличения дозы под строгим контролем.

Применение пациентами пожилого возраста:

Следует проявлять осторожность при увеличении дозы у пациентов пожилого возраста.

Применение при почечной недостаточности:

Таким пациентам амлодипин можно применять в обычных дозах. Изменения концентрации амлодипина в плазме не коррелируют со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не может быть выведен из организма с помощью диализа.

Предупреждения касательно комбинированного препарата, содержащего периндоприл и амлодипин

Все предупреждения касательно отдельных компонентов, как уже упоминалось выше, также применимы к комплексному продукту, содержащему периндоприл и амлодипин.

Меры предосторожности при применении

Взаимодействия

Не рекомендуется сочетанный прием комбинации препаратов периндоприл и амлодипин с литием, калийсберегающими диуретиками или добавками калия, или дантроленом.

Применение периндоприла в сочетании с алискиреном противопоказано для пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²).

Натрий

Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на таблетку, то есть фактически является «безнатриевым».

Взаимодействие с периндоприлом

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем комбинированного использования ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена сопровождается повышением частоты нежелательных явлений, таких как гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая развитие острой почечной недостаточности) в сравнении с использованием одного препарата, воздействующего на РААС.

Калийсберегающие диуретики, добавки калия или заменители кухонной соли, содержащие калий:

Несмотря на то, что концентрация калия в сыворотке обычно остается в пределах нормального диапазона, у некоторых пациентов, получавших периндоприл, может возникнуть гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), калиевые добавки или заменители кухонной соли, содержащие калий, могут привести к значительному увеличению калия в сыворотке крови. Поэтому не рекомендуется терапия периндоприла и вышеупомянутых препаратов. Если одновременное применение указывается по поводу проявляющейся гипокалиемии, следует проявлять осторожность и часто контролировать содержание калия в сыворотке крови.

Циклоспорин

При сочетанном применении ингибиторов АПФ с циклоспорином может возникнуть гиперкалиемия. Рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Гепарин

Гиперкалиемия может возникнуть при сочетанном применении ингибиторов АПФ с гепарином. Рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Литий:

Были сообщения, что при одновременном применении ингибиторов АПФ отмечалось кратковременное повышение содержания лития в сыворотке крови и повышение его токсичности (тяжелая нейротоксичность). Не рекомендуется одновременное применение периндоприла и лития. Если это необходимо, следует тщательно контролировать содержание лития в сыворотке крови.

Эстрамустин:

Риск повышенной частоты побочных реакций, таких как болезнь Квинке.

Одновременное применение, требующее особого внимания

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту в дозе ≤3 г в сутки:

Если ингибиторы АПФ применяются одновременно с нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами (т.е. ацетилсалициловой кислотой в дозах, действующих противовоспалительно, ингибиторами СОХ-2, и неселективным НПВС), может проявиться ослабление антигипертензивного эффекта. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВС может увеличить риск ухудшения функции почек, в том числе острой почечной недостаточности, и содержание калия в сыворотке крови, особенно у больных с ранее существовавшей почечной недостаточностью. С осторожностью следует применять такую комбинированную терапию, особенно пожилым людям. Пациентов следует надлежащим образом регидрировать и рассмотреть вопрос контроля функции почек после начала сопутствующей терапии и далее выполнять это периодически.

Противодиабетические средства (инсулин, гипогликемические сульфаниламиды):

Применение ингибиторов АПФ может увеличить гипогликемический эффект инсулина или сахароснижающих сульфаниламидов у больных диабетом. Эпизоды гипогликемии проявляются очень редко (возможно, с последующим улучшением толерантности к глюкозе, что приводит к снижению потребности в инсулине).

Рацекадотрил

Известно, что ингибиторы АПФ (например, периндоприл) вызывают ангионевротический отек. Этот риск повышать при одновременном применении с рацекадотрилом (лекарственный препарат, используемый против острой диареи).

Лекарственные препараты, повышающие риск развития ангионевротического отека

Сочетанный прием ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказан, поскольку увеличивает риск развития ангионевротического отека.

Сочетанный прием ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином может привести к повышенному риску развития ангионевротического отека.

Следует обдумывать одновременное применение

Диуретики

Пациенты, принимающие диуретики, особенно пациенты с нарушениями водно-электролитной функции, могут испытывать значительное снижение артериального давления после начала терапии ингибитором АПФ. Возможность проявления гипотензивного эффекта может быть уменьшена путем прекращения применения мочегонного средства, увеличения объема жидкостей или потребления соли перед началом лечения небольшими, постепенно увеличиваемыми дозами периндоприла.

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут ослабить антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Золото

У пациентов, получающих инъекции золотосодержащих препаратов (ауротиогруппы малат натрия) и ингибиторы АПФ, включая периндоприл, редко наблюдаются реакции, подобные симптомам, как после введения нитратов (внезапное покраснение лица, тошнота, рвота и гипотония).

Взаимодействие с амлодипином

Нерекомендованное одновременное применение

Дантролен (настой): у животных после введения верапамила и внутривенно дантролена наблюдается фатальная фибрилляция желудочков и циркуляторный коллапс, связанные с гиперкалиемией. Из-за риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного введения антагонистов кальция, таких как амлодипин, пациентам, предрасположенным к злокачественной гипертермии и при лечении злокачественной гипертермии.

Одновременное применение, требующее особого внимания

Индукторы CYP3A4: отсутствуют доступные данные о влиянии индукторов CYP3A4 на амлодипин. Одновременное применение индукторов CYP3A4 (напр., рифампицин, зверобой) может вызвать уменьшение концентрации амлодипина в плазме. Следует соблюдать осторожность при использовании амлодипина с индукторами CYP3A4.

Ингибиторы CYP3A4: одновременное применение амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторы протеазы, азол имидазола, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем), может привести к значительному увеличению воздействия амлодипина. Клиническая значимость этих изменений в фармакокинетике может быть выше у пациентов преклонного возраста. Может возникнуть необходимость клинического наблюдения и коррекция дозы.

Следует обдумывать ситуации одновременного применения

Действие амлодипина, снижающее кровяное давление, суммируется с действием других лекарственных средств с гипотензивными свойствами, снижающими артериальное давление.

Иная комбинированная терапия

В клинических исследованиях взаимодействия амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина или циклоспорина.

Не рекомендуется применение амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком, так как у некоторых пациентов может увеличиться биодоступность амлодипина, что приводит к интенсификации действия, снижающего артериальное давление.

Циклоспорин

Никаких исследований лекарственного взаимодействия с циклоспорином и амлодипином у здоровых добровольцев или других популяций не проводилось, за исключением пациентов с трансплантатом почки, у которых наблюдалось разное минимальное повышение концентрации циклоспорина (в среднем от 0 до 40%). Следует рассмотреть возможность мониторинга уровней циклоспорина у пациентов с трансплантатом почки, получающих лечение препаратом амлодипин, и при необходимости следует уменьшить дозу циклоспорина.

Симвастатин

Одновременное многократное применение амлодипина в дозе 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводило к увеличению воздействия симвастатина на 77%, по сравнению с симвастатином, применяемыми как единственное лекарственное средство. У пациентов, принимающих амлодипин, максимальная суточная доза симвастатина составляет 20 мг.

Взаимодействие комплексного продукта, содержащего периндоприл и амлодипин

Одновременное применение, требующее особого внимания

Баклофен. Усиление антигипертензивного эффекта. Следует контролировать артериальное давление и функцию почек, и соответственно изменять дозу антигипертензивного препарата, если это необходимо.

Следует обдумывать ситуации одновременного применения

Антигипертензивные препараты (такие как бета-адренолитики) и вазодилататоры:

- одновременное применение этих препаратов может усиливать гипотензивное действие периндоприла и амлодипина.

- одновременное применение нитроглицерина и других нитратов или вазодилататоров может привести к дальнейшему снижению кровяного давления, поэтому не следует ослаблять внимание.

Кортикостероиды, тетракозактид: ослабление антигипертензивного эффекта (удержание соли и воды кортикостероидами).

Медикаменты, блокирующие альфа-адренергические рецепторы (празозин, алфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин): усиление антигипертензивного эффекта и повышение риска развития ортостатической гипотензии.

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки полиамидной/алюминий/поливинилхлоридной и фольги алюминиевой.

По 3 контурных упаковок вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Антигипертензивное средство

Таблетки

Определение частоты побочных явлений проводится в соответствии со следующими критериями: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), неизвестна (на основании имеющихся данных провести оценку частоты развития не представляется возможным).

Часто: головокружение центрального происхождения, головная боль, сонливость (особенно в начале лечения); дисгевзия, парестезия, головокружение лабиринтного происхождения; зрительные расстройства (включая диплопии); звон в ушах; ощущение сердцебиения; внезапное покраснение, гипотония; диспноэ, кашель; боль в животе, тошнота, рвота, расстройство желудка, диарея, запор; зуд, сыпь, экзантема; отек суставов (отек лодыжек); мышечные спазмы, отек, усталость, астения.

Нечасто: аллергические эффекты; бессонница,  изменения настроения (включая тревогу), депрессия, расстройство сна; подергивание мышц, обморок, гипестезия; гипотензия (и эффекты, связанные с гипотензией); сухость слизистой оболочки полости рта; ангиодистрофия лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и (или) гортани, облысение, пурпура, изменение цвета кожи, чрезмерная потливость, зуд, крапивница; боль в суставах, боль в мышцах; мышечные спазмы, боли в спине; расстройство мочеиспускания, никтурия, частое мочеиспускание, почечное недостаточность; импотенция, гинекомастия; боль в груди, боль, недомогание, увлечение веса, потеря веса.

Редко: спутанность сознания; повышение уровня билирубина в крови.

Очень редко: лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз или панцитопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия у пациентов с врожденной недостаточностью G-6PDH, снижение содержания гемоглобина и значения гематокрита; гипергликемия; стенокардия, инфаркт миокарда, возможно, вторичный по отношению к значительной гипотонии у пациентов с высоким риском, нарушения сердечного ритма (в том числе брадикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий), инсульт, возможно, вторичный по отношению к значительной гипотонии у пациентов с высоким риском, васкулит; эозинофильная пневмония; гиперплазия десен, панкреатит, гастрит, гепатит, желтуха, гепатит цитолитический или холестатический, увеличение активности печеночных ферментов (в основном связанной с холестазом); отек Квинке, ангиодистрофия лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и (или) гортани, эритема, сыпь, экзантема, крапивница, синдром Стивена-Джонсона, эксфолиативный дерматит, чувствительность к свету.

Неизвестна: эозинофилия; экстрапирамидное расстройство (экстрапирамидный синдром); повышение содержания мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия.

Лекарственный препарат Престозек комби показан к применению в качестве заместительной терапии

- для лечения эссенциальной гипертензии и/или стабильной ишемической болезни сердца у пациентов, уже находящихся под контролем периндоприла и амлодипина, применяемых одновременно в той же дозе.

- для заместительной терапии артериальной гипертензии и (или) стабильной ишемической болезни сердца у пациентов, достигших контроля при одновременном приеме периндоприла и амлодипина в тех же дозах.

для дозировок 4 мг/5 мг: таблетки круглой формы белого или почти белого цвета, с двояковыпуклой поверхностью, диаметром 7 мм.

для дозировок 4 мг/10 мг: таблетки круглой формы белого или почти белого цвета, с плоской поверхностью, с гравировкой «15» на одной стороне, диаметром 9 мм.