Медицинская практика

К поступлению в Московский университет Сергей готовился у сту­дента-математика А. Ф. Мерчинского, а с августа 1847 года - в частном пансионе. Закончив только второй курс пансиона, Боткин решает его бросить и держать экзамены на математический факультет Московско­го университета, но возник форс-мажор - указ от 30 апреля 1849 года: прием на все факультеты, кроме медицинского, прекратить. Боткин не сразу отказывается от математики в пользу медицины. Колеблясь в вы­боре, он заканчивает третий курс пансиона и лишь весной 1850 года ре­шается подать документы на медицинский факультет.

Сергей Петрович Боткин окончил медицинский факультет Москов­ского университета в 1855 году и вскоре с отрядом Н. И. Пирогова уже принимал участие в Крымской кампании, исполняя обязанности ор­динатора Симферопольского военного госпиталя. На стороне Турции против России выступили Франция, Англия и позже - итальянское государство Сардиния. Осенью 1854 года, точнее 1 сентября, на гори­зонте у Севастополя показались сотни вражеских кораблей. Еще через несколько дней произошла высадка десанта противника у Евпатории. Разгорелись бои на русской земле, был осажден город-крепость Севас­тополь. Количество раненых измерялось десятками тысяч человек.

В 1856-1860 годах Боткин находился в заграничной командиров­ке. По возвращении он защитил докторскую диссертацию «О всасыва­нии жира в кишках» и в 1861 году был избран профессором кафедры ака­демической терапевтической клиники.

Чтобы оценить значение Боткина, необходимо припомнить, в ка­ком положении находились русские врачи и русская медицина во время его деятельности. Как пишет историк медицины Е. А. Головин, «меди­цинские кафедры во всех русских университетах были заняты людьми, лучшие из которых не выходили за уровень посредственности. Ученым считали уже того, кому удавалось перевести с иностранного на русский язык или скомпилировать, с грехом пополам, какое-нибудь руководство по лечению болезней. Большинство преподавателей повторяло из года в год одни и те же, раз и навсегда заученные лекции, сообщая подчас сведения, носившие средневековый отпечаток. В своих лекциях одни клиницисты вещали, что печень есть «много раз свернутый кишечный канал», другие разглагольствовали о молоке, всасывающемся в кровь в послеродовом периоде, и т.п.».

Научной медицины не было, практическая медицина находилась в руках больничных врачей, которыми преимущественно были немцы, особенно в петербургских больницах. Скорбные листки велись на не­мецком языке, и были случаи, когда врачи затруднялись объясниться по-русски со своими пациентами. В обществе невольно сложилось убеждение, будто хорошо может лечить только врач нерусского происхождения. Поэтому не только высшее общество, но, например, купцы и даже зажиточные ремесленники лечились у врачей немцев.

Вечно так продолжаться не могло. В медицинскую академию были приглашены И. М. Сеченов и С. П. Боткин, врачи молодые (Боткину было 28 лет), но получившие уже некоторую известность своими теоре­тическими работами в медицинской среде Германии и Франции. Пос­ле основательного знакомства с теорией и практикой во время многолетнего пребывания за границей, Сергей Петрович Боткин, вернувшись в Петербург, был назначен адъюнктом к заведующему академической клиникой внутренних болезней профессору Шипулинскому.

Профессор С. П. Боткин начал с преобразований. Он первым в Рос­сии создал в 1860-1861 годах при своей клинике экспериментальную лабораторию, где производил физические и химические анализы и ис­следовал физиологическое и фармакологическое действие лекарствен­ных веществ. Изучал также вопросы физиологии и патологии организ­ма, искусственно воспроизводил на животных аневризму аорты, нефрит, трофические расстройства кожи с целью раскрыть их закономерности. Вместе с тем он подчеркивал, что клиницист может только до извест­ной степени переносить на человека данные, получаемые в результате опыта на животных. Исследования, проведенные в лаборатории Ботки­на, положили начало экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в русской медицине. Эта лаборатория была зародышем круп­нейшего научно-исследовательского медицинского учреждения - Ин­ститута экспериментальной медицины.

Сергей Петрович также впервые широко использовал лабораторные исследования (биохимические, микробиологические); ввел измерение температуры тела термометром, аускультацию, перкуссию, осмотр боль­ного и др. С беспристрастностью судебного следователя он собирал и анализировал собранные данные и давал студентам стройную картину болезненного процесса.

Но вот истек срок службы профессора Шипулинского, и на его мес­то стали подыскивать достойного кандидата. Возможно, искренняя убежденность, что из русского врача не может получиться что-то пут­ное, возможно, желание сохранить лидерство за немцами побудило боль­шинство членов академии предложить профессора Феликса Нумейера. Последний был не прочь приехать в Петербург и даже готов был выу­чить русский язык.

В студенческой среде эта затея вызвала справедливое негодование. Студенты заявили, что Сергей Петрович - квалифицированный врач, прекрасный педагог, и они хотят его видеть в качестве заведующего кли­никой. С этим желанием совпало настроение директора Медико-хирур­гической академии П. А. Дубовицкого, его зама Н. Н. Зинина и заведующего кафедрой физиологии и гистологии Н. М. Якубовича (1817-1879 гг) предоставить возможность развернуться наконец-то национальным силам. После бурных дебатов С. П. Боткина назначили профессором ака­демической клиники внутренних болезней.

И. М. Сеченов писал в своем дневнике: «Для Боткина здоровых лю­дей не существовало, и всякий приближавшийся к нему человек инте­ресовал его едва ли не прежде всего как больной. Он присматривался к походке и движениям лица, прислушивался, я думаю, даже к разговору. Тонкая диагностика была его страстью, и в приобретении способов к ней он упражнялся столько же, как артисты вроде Антона Рубинштейна уп­ражняются в своем искусстве перед концертами. Раз, в начале своей профессорской карьеры, он взял меня оценщиком его умения различать звуки молоточка по плессиметру (Плессиметр - пластинка, употребляемая при выстукивании (перкуссии) боль­ного специальным молоточком).

Становясь посредине большой комнаты с зажмуренными глазами, он велел поворачивать себя вокруг продольной оси несколько раз, что­бы не знать положения, в котором остановился, и затем, стуча молот­ком по плессиметру, указывал, обращен ли плессиметр к сплошной сте­не, стене с окнами, к открытой двери в другую комнату или даже к печке с открытой заслонкой».

Итак, на петербургском горизонте появляется могучая молодая сила, пытливый аналитический ум. Само собой разумеется, что воз­никновение такого человека, объявившего войну всякой рутине, мно­гим пришлось не по вкусу. Как говорится, не велик тот, в кого не бро­сают грязью. С. П. Боткину пришлось испытать участь всех новаторов: зависть, раздувание ошибок, несправедливые наветы. И случай пред­ставить С. П. Боткина едва ли не неучем вскоре представился.

Завистники очень обрадовались, когда Сергей Петрович поставил одному больному диагноз - тромбоз воротной вены, но тот благополуч­но прожил несколько недель, теша злорадство недоброжелателей. Бот­кин пытался объяснить это обстоятельство, однако его противники не желали признавать основательность его доводов, опасаясь расстаться с надеждой доказать шарлатанскую заносчивость молодого профессора. Вскоре больной умер, весть об этом быстро распространилась по Петербургу, который, как и вся академия, застыл в томительном ожидании: окажется ли действительным диагноз Боткина.

Когда объявили о часе вскрытия, анатомический театр вмиг перепол­нился друзьями и врагами Сергея Петровича и просто любопытными. Па­тологоанатом профессор Ильинский при гробовой тишине извлек ворот­ную вену, в которой содержался тромб. Недоброжелатели С. П. Боткина притихли. После этого случая о поразительной диагностической интуи­ции Боткина ходили легенды. Его имя сразу стало популярным и за сте­нами академии. Посыпались приглашения к тяжелым больным как со стороны врачей, ему сочувствующих, так и со стороны враждебно настроен­ных. В начале 1872 года профессору Боткину поручили лечить Государы­ню Императрицу, серьезно заболевшую. Сергею Петровичу удалось вос­становить ее угасавшие силы и на много лет продлить ей жизнь. При дво­ре, как и везде, он скоро приобрел доверие и любовь и получил свобод­ный доступ к царской семье, у которой пользовался расположением.

До С. П. Боткина большинство выпускников академии увядало в захолустьях, он выдвинул своих учеников в петербургские больницы. Так открылся доступ для русских врачей, до того времени закрытый или затрудненный для них до крайности. Одним из важнейших пе­риодов развития медицины вообще и русской в частности являются 1856-1875 годы. Такой сравнительно короткий отрезок времени объясняется двумя важными обстоятельствами в истории медицины. Во-первых, именно в это время с полной очевидностью обнаружилась несостоятельность гуморальной теории, той теории, которая почти безраздельно властвовала как в западноевропейской, так и в русской медицине с начала и до середины XIX столетия.

Гуморальная медицина была виталистической; конечной причиной всех жизненных явлений была провозглашена «жизненная сила» - на­чало невесомое, непротяженное и потому непознаваемое; а раз оно не­познаваемое, то какой смысл могут иметь споры о механизмах действия этой силы, какой смысл в критике различных толкований того или ино­го проявления этой самой силы, того или иного факта. Критикуя гумо­ральную теорию, Федор Иванович Иноземцев (Ф. И. Иноземцеву принадлежит приоритет во внедрении наркоза в практичес­кую медицину. Первую операцию под эфирным наркозом он провел 7 февраля 1847 г) (1802-1869 гг), профессор кафедры хирургии Московского университета (1846-1859 гг), говорил, что обмен веществ в клетках и тканях не может совершаться без участия нервной системы. «Кровь без деятельности узловых нервов есть только живой материал в нашем теле, неспособный сам собою совершать физиологические операции в сфере питания», - говорил Иноземцев.

Фи­лософия гуморальной медицины учила: «Первый деятель в нашем орга­низме есть жизненная сила, самостоятельно образующая материю и ее формирующая - это начало невесомое, неуловимое, проявление вечно деятельного, вечно движимого духа, для которого организм всего лишь земная оболочка».

Во-вторых, поскольку обнаружилась несостоятельность гуморальной теории, возникла потребность в новой теории медицины, которая более гармонично обобщила бы факты, исподволь накопившиеся в рам­ках старой, гуморальной теории медицины и вступившие с ней в проти­воречие.

Так и произошло, притом почти одновременно сразу в двух странах: в России и Германии. В России новую теорию медицины представил Боткин, в Германии - Вирхов. По своему содержанию это две совершен­но различные теории. Теория Вирхова основывалась на учении о клет­ке, теория Боткина - на учении о рефлексе. Обе теории легли в основу двух разных направлений в медицине: теория Вирхова положила нача­ло анатомическому, или «локалистическому», направлению, теория Бот­кина - физиологическому, или функциональному.

Свои взгляды по вопросам медицины Сергей Петрович Боткин из­ложил в трех выпусках «Курса клиники внутренних болезней» (1867 г, 1868 г, 1875 г) и в 35 лекциях, записанных и изданных его учениками («Клини­ческие лекции С. П. Боткина», 3-й вып., 1885-1891 гг). Профессор Бот­кин был истинным новатором, совершившим переворот в медицинской науке, творцом естественно-исторического и патогенетического мето­да в диагностике и лечении. Он является основоположником научной клинической медицины.

В своих воззрениях С. П. Боткин исходил из понимания организма как целого, находящегося в неразрывном единстве и связи с окружающей его средой. Эта связь, прежде всего, выражается в форме обмена веществ между организмом и средой, в форме приспособления организма к сре­де. Благодаря обмену организм живет и сохраняет известную самостоятельность по отношению к среде, благодаря процессу приспособления организм вырабатывает в себе новые свойства, которые, закрепляясь, пе­редаются по наследству. Он связывал происхождение болезни с причи­ной, которая всегда обуславливается исключительно внешней средой, действующей непосредственно на организм или через его предков.

Центральным ядром клинической концепции Боткина является учение о внутренних механизмах развертывания патологического про­цесса в организме (учение о патогенезе). Он доказывал, что одна из те­орий, так называемая гуморальная теория медицины, с ее учением о расстройстве движения и соотношения «соков» в организме, совсем не разрешала проблемы патогенеза. Другая же целлюлярная теория объясняла лишь два частных случая патогенеза: распространение болезненного начала пу­тем непосредственного перехода его с одной клетки на другую и распро­странение путем переноса его кровью или лимфой.

Профессор С. П. Боткин дал более глубокую теорию патогенеза. Он противопоставил учению Вирхова об организме как «федерации» клеточ­ных государств, не связанных с деятельностью нервной системы и средой, свое учение об организме как о едином целом, управляемом нервной системой и существующем в тесной связи с внешней средой. Сергей Петро­вич исходил из учения И. М. Сеченова о том, что анатомо-физиологическим субстратом всех актов человеческой деятельности является механизм рефлекса. Развивая эту теорию, он выдвинул положение, что и патологи­ческие процессы внутри организма развиваются по рефлекторным не­рвным путям. Так как в рефлекторном акте главным членом является тот или иной узел ЦНС, то Боткин большое внимание уделял исследованию различных центров головного мозга. Он экспериментально открыл центр потоотделения, центр рефлекторных воздействий на селезёнку (1875 г) и высказал предположение о существовании центра лимфообращения и кроветворения. Показал значение всех этих центров в развитии соответ­ствующих заболеваний и тем доказал правоту неврогенной теории пато­генеза. Исходя из этой теории патогенеза, он начал строить и новую тео­рию лечения (воздействие на лечение болезни через нервные центры), но не успел развить ее до конца.

Неврогенная теория патогенеза С. П. Боткина ставит в поле зрения врача не только одни анатомические, но главным образом физиологи­ческие или функциональные (через нервную систему) связи организма и, следовательно, обязывает врача рассматривать организм в целом, ста­вить диагностику не только болезни, но и «диагностику больного», ле­чить не только болезни, но и больного в целом. В этом коренное отли­чие клиники Боткина от клиник гуморальной и целлюлярной школы. Развивая все эти идеи, он создал новое направление в медицине, оха­рактеризованное И. П. Павловым как направление нервизма.

Сергею Петровичу Боткину принадлежит большое число выдающих­ся открытий в области медицины. Он первым высказал мысль о специ­фичности строения белка в различных органах; первым (1883 г) указал, что катаральная желтуха, которую Вирхов трактовал как «механичес­кую», относится к инфекционным заболеваниям; в настоящее время болезнь эта именуется «болезнью Боткина». Установил также инфекционный характер геморрагической желтухи, описанной А. Вейлем. Это заболевание называется «желтухой Боткина-Вейля». Блестяще разра­ботал диагностику и клинику опущенной и «блуждающей» почки.

Деятельность Сергея Петровича Боткина была обширной и разно­образной. Как издатель он известен тем, что издавал «Архив клиники внутренних болезней профессора Боткина» (1869-1889 гг) и «Еженедель­ную клиническую газету» (1881-1889 гг), переименованную с 1890 года в «Больничную газету Боткина». В этих изданиях печатались научные труды его учеников, среди которых были И. П. Павлов, А. Г. Полотебнов, В. А. Манассеин и многие другие выдающиеся врачи и ученые.

Сергей Петрович был первым врачом, избранным в нашу думу, был заместителем председателя Комиссии общественного здравия. В 1886 году его выбрали председателем Комиссии по вопросу улучше­ния санитарных условий и уменьшения смертности в России. Он по­пробовал реформировать всю систему здравоохранения, но не было для этого ни людей, ни денег, ни лекарств, ни нужной статистики.

Сергей Петрович умер 11 ноября 1889 года во Франции, в Ментоне, от ишемической болезни сердца. В двух браках (первая жена умерла на курорте в Сан-Ремо) у Сергея Петровича родилось 12 детей. Два сына - Сергей и Евгений - наследовали профессию отца. Уже после смерти Сергея Петровича Евгений стал лейб-медиком при дворе. Когда импе­ратор превратился в гражданина, он не оставил семью Романовых, пос­ледовал за ней в Тобольск. При переезде в Екатеринбург ему предложи­ли уехать в Питер. Он остался. За два дня до гибели снова просили оста­вить Ипатьевский дом. Он посчитал это для себя невозможным. Докто­ра Боткина расстреляли вместе с царской семьей.

М.С. Шойфет, "Сто великих врачей"