Медицинская практика

Психиатрия как медицинская дисциплина возникает в первой по­ловине XIX века. Эскироль, П. Дейль и Делайе выделяют первую истин­но нозологическую единицу в психиатрии - прогрессивный паралич, или болезнь Бейля (A.L.J. Bayle, 1799-1858 гг, французский психиатр). С момента своего рождения психиатрия встречается с одними и теми же основными вопросами и загадками. Речь идет не о проблемах, до сих пор не решенных, а о проблемах, которые по своей сущности не могут быть решены. Психиатрия как наука - метафизична. Психиатрия не может быть единой в методическом отношении дисциплиной, посколь­ку она имеет дело одновременно с телом, душой и духом человека. Про­блема души и тела метафизична и необъяснима с точки зрения науки.

В 1708 году Г.Э. Шталь выделил две группы психозов: первая - про­стые, первичные психозы, которые являются первичными заболевания­ми души без участия тела, вторая - возникает в результате телесных бо­лезней. Шталь утверждал примат души, примат психологического ана­лиза психозов. Положение Шталя о простых, патетических психозах впоследствии развивалось школой «психиков», а его положение о сложных, симпатических психозах - «соматиков». Так, к началу XVIII века дано начало двум направлениям в психиатрии. Психическое направление в силу своего тяготения к философскому идеализму и в особенности к Ф. Шел­лингу получило название романтического. Во втором направлении немецкий реализм соединился частично с французским материализмом, а позднее с эмпиризмом французских психиатров.

«Психики» полагали, что имеются собственные болезни души, эти болезни психогенно обусловлены; соматики считали, что «душа сама не может заболеть», заболевает только тело, психические расстройства обус­ловлены соматически. По мнению «соматиков», мозг может заболеть первично или вторично - в результате соматического заболевания. Ру­ководитель школы «психиков» немецкий психиатр И.-Х. Гейнрот (Heinroth, 1773-1843 гг) говорил, что первично заболевает душа, речь идет о «болезни личности»; душа может заболеть без участия тела (К. Шнейдер). И «психики», и «соматики» не ставили вопроса о внутренней ис­тории личности. На вопрос о существе души (Seele) не могли ответить ни анатомия мозга, ни физиология.

Историческое противоречие между «психиками» и «соматиками» до сих пор не разрешено. Те вопросы, которые волновали и разделяли «пси­хиков» и «соматиков», стоят в настоящее время и перед современной психиатрией. Все новые направления сегодня примыкают либо к «со-матикам», либо к «психикам».

Противостояние между «психиками» и «соматиками» получило от­ражение во все периоды истории психиатрии. Процесс «умерщвления души», который мы наблюдаем в его развитии от Декарта до И. Мюллера, связан с материализмом, к которому примыкали также Флуранс, Мажанди и Маршалл Холл (1790-1857 гг) - английский врач, развивший учение о рефлексе. По мнению И. Бодамера, основные положения не­мецкой школы «психиков» сходны с положениями Шталя. Спор этих школ в свое время закончился в пользу «соматиков», но тезис психичес­кие болезни - это болезни мозга - гораздо более упрощает проблему, чем спекулятивные суждения старых «соматиков», включая Гризингера, сохранивших еще «антропологическую широту».

Вильгельм Гризингер (W. Griesinger), один из основоположников научной и клинической психиатрии, родился 29 июля 1817 года в Штут­гарте. Окончив медицинский факультет в 1808 году в Тюбингене, Виль­гельм Гризингер совершенствовался потом в Париже у Ф. Мажанди, а с 1839 года работал в психиатрической больнице Фридрихсхафене. После чего в течение двух лет он был ассистентом у Целлера (Zeller, H. Ernst Albert, 1804-1877 гг), директора психиатрической больницы Виненталь, открытой в 1834 году в Вюртемберге. В 1847 году Гризингер - профессор общей патологии и истории медицины в Киле, а с 1854 года - профессор объе­диненной кафедры по внутренним болезням и психиатрии, невропато­логии в университетах Цюриха и Тюбингена, с 1864-го и до самой смерти возглавлял кафедру психиатрии в Берлинском университете.

Исследования Гризингера способствовали созданию теоретических основ и выработке собственной методологии в психиатрии. В развитии психиатрии большое значение имела его работа «Психическая и реф­лекторная деятельность» (1843 г). В труде «Новые данные к физиоло­гии и патологии мозга» (1844 г) Гризингер развил положение о том, что психическая деятельность представляет функцию мозга. В соответствии с этим выводом он рассматривает психическое расстройство как заболе­вание мозга, а формы психических расстройств - как стадии единого патологического процесса. Мнение Гризингера, что в основе всякого психоза - патологоанатомические изменения в мозге, для его времени было весьма прогрессивным, так как выводило психиатрию из области мета­физической философии и сближало ее с общей медициной. Он считал, что целью психиатрии должно стать анатомо-физиологическое изуче­ние психических болезней.

Профессор Гризингер первым поставил вопрос об истории разви­тия души и психической индивидуальности, выйдя за пределы биоло­гического понятия развития организма. Гризингер считал, что самыми важными причинами «сумасшествия» являются психические причины. Он добился равновесия между патологоанатомическим и психопатоло­гическим направлениями, и именно поэтому швейцарский психиатр-экзистенциалист Людвиг Бинсвангер (L. Binswanger, 1881-1966 гг) назы­вает Гризингера создателем основ современной психиатрии.

Вильгельм Гризингер был сторонником слияния невропатологии и психиатрии - мысль по тем временам прогрессивная, так как невроло­гия входила в состав внутренней медицины, а психиатрия «ютилась» в домах умалишенных. В 1845 году вышла его работа «Патология и тера­пия психических болезней», составившая эпоху в психиатрии и переведенная почти на все европейские языки.

Немецким Эскиролем называли Гризингера за то, что он соединил направление Эскироля с психологией Гербарта и создал систему психи­атрии. Одна из основных заслуг Гризингера в том, что он сумел ввести в психиатрию принципы психологии Гербарта (1774-1841 гг) и, таким об­разом, свести психику как целое к рефлексам. Еще до Гризингера его учитель Цёллер говорил в 1838 году о «психических рефлексах», а Иессен (Иессен, Петер-Волленс (1793-1875 гг) - известный немецкий психиатр. В те­чение 25 лет директор психиатрической больницы в Шлезвиге) в том же году допускал возможность объяснения депрессивных и маниакальных состояний психическими рефлексами. Введя в психиат­рию психологию Гербарта, Гризингер внедрил в сферу психиатрии ассо-циационную психологию в той форме, которую ей придали Юм и сен­суализм Кондильяка, то есть с признанием души как сознания, зависи­мого от предшествующего опыта, психического состояния и т.п.

По Гербарту, душа - нечто элементарное, автономное, перемеща­ющееся в известных пределах в границах мозга. Она реагирует на вне­шние впечатления посредством представлений. Душа вмещает огра­ниченное количество представлений, которые сочетаются между со­бой, комбинируются, взаимно тормозят друг друга, объединяются и подкрепляются. Самые сильные из них берут верх, самые слабые подавляются и находятся ниже порога сознания. В центре психологии Гербарта, следовательно, динамика представлений, причем Гербарт считал, что отношения между представлениями могут быть математи­чески определены. Приведем определение Гризингера: «...в широком смысле, в каком употребляет его, например, Гербарт, представление есть все совершающееся духовно, всякое действие и страдание души, следовательно, конечно, и акт ощущения». И далее: «...все совершаю­щееся духовно происходит в представлении; представление собствен­но и составляет деятельность душевного органа, и все различные ду­ховные акты, частью принимавшиеся прежде за различные способно­сти (соображение, воля, душевные волнения и т.д.), составляют толь­ко различные отношения представления к ощущению и движению или результаты столкновения между собой отдельных представлений». С этой ассоциационной психологией представлений Гризингер соеди­нил принцип нервного рефлекса.

Вильгельм Гризингер утверждал, что почти всем психозам предше­ствуют неспецифичные эмоциональные расстройства в экспансивной или депрессивной форме. В руководстве Гризингера (1845) приводится систематика и клиника психиатрических заболеваний, а также немало психопатологических наблюдений и общих положений, которые в из­вестной степени оказались плодотворными при дальнейшей разработ­ке психопатологии шизофрении. К этим наблюдениям относится опи­сание так называемого основного настроения, реакция личности на происходящие в ней изменения и распад «я», трактовка синдрома де­персонализации, деление галлюцинаций на первичные и на происте­кающие из аффекта, типология бредовых идей (бред объясняющий, бред, проистекающий из настроения, из галлюцинаций, первичные бредовые идеи, которые «происходят от расстройства мозга»), описание явлений отчуждения собственной психической продукции или деятель­ности, описание «деланных» мыслей и «отнятие» мыслей.

Профессор Гризингер, приводя пример сложной галлюцинации, возникшей у здорового человека, в которой все чувства действуют так согласованно, что появляется общее впечатление, будто это сама дей­ствительность говорит, что данные, по которым мы безошибочно могли бы отличить действительность от воображаемого, крайне шатки.

Профессор Гризингер говорит, что галлюцинации представляют собой «действие ощущения, а не представления», и если эти обманы чувств «желают победить путем умозрения», то получают ответы вро­де того, что получил французский врач Лере от одного больного: «Я слышу голоса, потому что - я их слышу. Как они возникают, я не знаю, но они для меня настолько же отчетливы, как и ваш голос. Если я должен верить в реальность ваших речей, то вы должны позволить мне верить в действительность тех речей, так как те и другие ощуща­ются одинаково».

Важно заметить, что содержание галлюцинаций не приходит извне, не является для переживающего галлюцинацию чем-то новым, незна­комым, оно черпается из психики самого человека. Однако галлюцина­ция - не простое представление, не только воспоминание или воспро­изведение, так как последние не носят чувственной окраски, доводящей их до степени восприятия, как реальных предметов. Галлюцинация - это восприятие чувственных признаков идеи, точнее, идеи, представле­ния с его чувственными признаками.

Вильгельм Гризингер рассказал курьёзный эпизод из практики одно­го психиатра, испытывавшего временами галлюцинации. Однажды к это­му врачу на приём явился больной, время от времени страдавший при­ступами белой горячки с обильными галлюцинациями. На этот раз он также отравился алкоголем и жаловался на возобновление галлюцинаций. Поговорив с больным, врач стал прощаться. В этот момент пациент ска­зал: «Доктор, когда я к вам шел, вдруг увидел, что на дороге лежит рыба. Я поднял её и принес с собою». С этими словами он положил рыбу на стол. Посмотрев на стол, врач действительно увидел рыбу. В то же время он не мог окончательно решить, рыба действительно лежит на столе или все-таки он галлюцинирует. Пребывание в состоянии неуверенности отно­сительно собственного восприятия было ему крайне неприятно. Поэто­му врач подошел, пощупал рыбу и порезал ее ножом, чтобы убедиться в её подлинности. Оказалось, что больной действительно принес рыбу, упав­шую с телеги проезжавшего мимо торговца.