Эффективность метопролола в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Эффективность метопролола в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

До недавнего времени все представители класса β-блокаторов в различных рекомендациях по лечению артериальной гипертонии (АГ) рассматривались как препараты первого выбора ряда и рекомендовались для стартового лечмения больных c АГ независимо от наличия ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Отношение к β-блокаторам при лечении больных c АГ существенно изменилось в июне 2006 г., когда были опубликованы рекомендации Британского общества по АГ (NICE/BHS). Авторы этого документа предлагают исключить β-блокаторы из списка антигипертензивных препаратов (АГП), предназначенных для начального лечения пациентов с АГ, при отсутствии специальных показаний к их назначению (перенесенный инфаркт миокарда – ИМ, ИБС, ХСН, тахиаритмии).

Однако подобное отношение к β-блокаторам не поддержали Европейское общество по АГ и Европейское общество кардиологов (ЕОГ/ ЕОК) в своих рекомендациях, вышедших в июне 2007 г.: «Основной успех антигипертензивного лечения связан со снижением АД и в значительной степени не зависит от выбранного препарата. ТД, β-блокаторы, АК, ИАПФ и БРА могут адекватно снижать АД и значительно уменьшать сердечно-сосудистые осложнения. В связи с этим все эти препараты пригодны для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии как в виде монотерапии, так и в комбинации. В то же время каждый из этих классов имеет специфические свойства, достоинства и недостатки, и врач должен сделать наиболее адекватный выбор для каждого конкретного пациента». Подобной позиции придерживаются эксперты Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2008 г. Таким образом, β-блокаторы по-прежнему рассматриваются в качестве препаратов для стартовой и длительной антигипертензивной терапии.

Такая позиция экспертов РМОАГ и ВНОК основана на том, что результаты разных метаанализов не согласуются друг с другом. Существуют другие метаанализы, в которых не было выявлено достоверного различия между «старыми» (ТД/β-блокаторы) и «новыми» (ИАПФ,БРА и АК) АГП в снижении сердечно-сосудистой смертности. Самый большой на сегодняшний день метаанализ эффективности антигипертензивной терапии, включающий 192 478 больных, показал, что все основные классы АГП одинаково эффективны для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. К аналогичным выводам пришли авторы метаанализа 27 исследований у 158 700 больных c АГ. В нем не выявлено существенных различий во влиянии на ближайший и отдаленный прогноз при лечении ИАПФ, БРА, АК, ТД и β-блокаторами больных c АГ независимо от сахарного диабета (СД). При этом отмечено, что при лечении пациентов с АГ и СД основным является достижение целевого уровня АД независимо от используемого препарата. Однако обращает на себя внимание тот факт, что в этих метаанализах была выявлена большая частота инсультов при лечении ИАПФ посравнению с ТД. Тем не менее, на основании этих данных ИАПФ не были исключены из препаратов выбора у больных c АГ. Необходимо учесть и тот факт, что отрицательные данные были получены в исследованиях, в которых главным образом применяли атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на β-блокаторы, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол) и высокоселективные (метопролола сукцинат замедленного высвобождения и бисопролол). Они не оказывают выраженного неблагоприятного метаболического действия (дислипидемия, снижение толерантности к глюкозе), поэтому при наличии явных показаний небиволол, карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения можно назначать даже пациентам с метаболическим синдромом, СД, хроническими обструктивными заболеваниями легких и бронхиальной астмой.

Широко применяющийся в клинической практике β-блокатор метопролол продается в виде двух лекарственных форм – метопролола тартрата и метопролола сукцината. Между ними существуют значимые различия как по фармакокинетике, так и по клиническим характеристикам (прежде всего эффективность и безопасность). В рекомендациях по диагностике и лечению АГ речь идет только о метопролола сукцинате замедленного высвобождения, но не о метопролола тартрате. Это связано с тем, что вся доказательная база была получена при использовании метопролола сукцината, а не тартрата. Лекарственная форма метопролола сукцината с замедленным высвобождением лекарственного вещества обеспечивает значительно более стабильную концентрацию метопролола в плазме крови в течение суток, чем даже многократный прием быстро высвобождающегося метопролола тартрата. Поэтому при лечении АГ метопролол сукцинатом достигается стабильный антигипертензивный эффект на протяжении суток при однократном приеме, без избыточно быстрого снижения и резких колебаний АД. Немаловажно, что прием пищи практически не влияет на биодоступность метопролола сукцината с замедленным высвобождением, тогда как прием обычного метопролола во время еды повышает его биодоступность на 40%. Наглядным доказательством является прямое сравнение лечения метопрололом сукцинатом в дозе 50 мг в сутки и метопрололом тартратом в дозе 100 мг в сутки у 109 пациентов с АГ в течение 8 нед. В этом исследовании снижение АД на фоне лечения было одинаковым в обеих группах, несмотря на то что доза метопролола сукцината была в 2 раза меньше, чем тартрата (см. рисунок).

Эффективность метопролола сукцината с замедленным высвобождением доказана у пациентов с ИБС (со стабильной стенокардией и после ИМ).

Метопролола сукцинат с замедленным высвобождением снижает количество приступов стенокардии и потребность в сублингвальном нитроглицерине, повышает толерантность к физической нагрузке, в том числе по сравнению с обычным метопрололом тартратом, снижает число эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Еще одним важным клиническим различием двух форм метопролола является наличие у метопролола сукцината антиатеросклеротического эффекта.

Метопролола сукцинат – единственный β-блокатор, эффективность которого по торможению процессов атеросклероза продемонстрирована в контролируемых плацебо-исследованиях.

В исследовании BCAPS (Beta- B l o c k e r C h o l e s t e r o l L o w e r i n g Asymptomatic Plaque Study) у 800 практически здоровых лиц в возрасте 49–70 лет с начальными признаками атеросклеротического поражения сонных артерий сравнили влияние лечения метопролола сукцината замедленного высвобождения в низкой дозе (25 мг 1 раз в сутки) и плацебо на прогрессирование утолщения интимымедии сонных артерий и риск развития ИМ и МИ. Через 1,5 и 3 года лечения отмечено достоверно более медленное увеличение толщины комплекса интима-медия сонных артерий в группе метопролола сукцината по сравнению с плацебо независимо от уровня общего холестерина. Это сопровождалось закономерно более низкой частотой сердечно-сосудистых событий (ИМ и МИ) и смерти от них в группе лечения метопролола сукцинатом по сравнению с плацебо. В исследовании ELVA (Effect of Long- Term treatment of Metoprolol СR/XL on Surrogate Variables for Atherosclerotic Disease study) также доказан дополнительный антиатеросклеротический эффект метопролола сукцината (100 мг/ сут) по сравнению с плацебо у пациентов с гиперхолестеринемией (общий холестерин более 6,5 ммоль/л и холестерин липопротеинов низкой плотности более 5 ммоль/л) и начальными признаками атеросклероза сонных артерий (атеросклеротическая бляшка или толщина интимы-медии более 1 мм), получавших терапию статинами.

В обеих группах зафиксированы одинаковые уровни общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности на протяжении всего исследования. Однако через год в группе метопролола сукцината обнаружено уменьшение толщины комплекса интима-медия сонных артерий, тогда как в группе плацебо она не изменилась (p=0,03). Через 3 года в группе метопролола по-прежнему отмечена более низкая по сравнению с исходными данными толщина комплекса интима-медия, тогда как в контрольной группе она увеличилась, что свидетельствует о прогрессировании атеросклеротического процесса в сонных артериях.

Наличие выраженного антигипертензивного и антиангинального эффектов, а также положительное влияние на прогноз по-прежнему ставят β-блокаторы на ведущие позиции в лечении больных c АГ в сочетании с ИБС, перенесенным ИМ, ХСН и тахиаритмиями. Они являются препаратами выбора у больных c АГ с глаукомой и при беременности. Однако при выборе комбинации β-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут или индапамидом и избегать назначения этой комбинации больным с метаболическим синдромом или СД.

Таким образом, в настоящее время существует достаточно причин для назначения β-блокаторов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сомнения в эффективности применения β-блокаторов при лечении пациентов с АГ основаны больше на предположениях, чем на убедительных данных научных исследований.

Следует особо отметить, что применение β-блокаторов доказано приводит к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, причем даже при наличии сопутствующего СД.