Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени

"Alpha-Omega Marketing" ООО Представитель ЗАО "Фармацевтическая фирма "Дарница"

К.м.н. А.О. Буеверов
ММА имени И.М. Сеченова


Минувшее столетие ознаменовано созданием лекарственных средств, воздействующих непосредственно на причинные факторы заболеваний. Вместе с тем этиология многих болезней на сегодняшний день еще не установлена, что не позволяет списывать со счетов препараты патогенетической направленности, оказывающие подавляющий эффект на первичные или вторичные механизмы развития патологического процесса. Применительно к гепатологии до настоящего времени значительной остается роль так называемых гепатопротекторов - препаратов, защищающих печень от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов и/или ускоряющих ее нормальную регенерацию.

Группа гепатопротекторов весьма гетерогенна и включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Кроме того, несмотря на многолетний клинический опыт и большое количество проведенных научных исследований, границы их применения до сих пор не очерчены. Отношение к гепатопротекторам в медицинской среде варьирует от полного неприятия до рассмотрения в качестве базисных препаратов при любом заболевании печени. Данная публикация не претендует на роль энциклопедии, особенно с учетом постоянного появления на отечественном рынке новых препаратов, что нередко сопровождается агрессивной рекламой при отсутствии клинически обоснованных доказательств их эффективности.

Более 50 % фармацевтического рынка всех гепатопротекторов составляют фитопрепараты. Это связано с их с широким спектром действия, минимальным количеством побочных эффектов, доступностью в ценовом отношении. Центральное место среди гепатопротекторов растительного происхождения занимают препараты флавоноидов расторопши пятнистой. Их механизм гепатопротекторного действия обусловлен антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием и связан со способностью семихинонового радикала улавливать свободные радикалы (система фенол-семихинон-хинон), а также со стимуляцией РНК-полимеразы I в ядре клетки и угнетением ряда ферментов, а именно, гиалуронидазы, катехол-О-метилтрансферазы, транспортных АТФ-аз, фосфодиэстеразы циклических нуклеотидов, протеинкиназы, фосфолипазы А2, циклооксигеназы, липооксигеназы и др. К сожалению, в настоящее время проведение сравнительных рандомизированных клинических исследований эффективности растительных препаратов практически невозможно. Это объясняется как сложностью объективной оценки функционального состояния антиоксидантной системы каждого участника исследования, так и различиями в метаболизме и характере действия фитопрепаратов. Таким образом, данные доказательной медицины по результатам применения этих гепатопротекторов отсутствуют. Однако многолетний опыт применения этих препаратов подтвердил их несомненную эффективность и хорошую переносимость.

Дарсил (Силимарин)

Комплексный препарат cилимарин содержит смесь алкалоидов расторопши пятнистой, основным действующим веществом среди которых является силибинин. cилимарин обладает гепатопротективным и антитоксическим эффектом. Механизм его действия связан с подавлением перекисного окисления липидов, вследствие чего предотвращается повреждение клеточных мембран. В поврежденных гепатоцитах препарат стимулирует синтез белков и фосфолипидов, в результате чего происходит стабилизация клеточных мембран и уменьшается их проницаемость. В итоге применение Дарсила ведет к предотвращению потери компонентов клетки, в том числе трансаминаз, что клинически проявляется уменьшением цитолитического синдрома. Кроме того, силимарин препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотоксических веществ, в частности, ядов бледной поганки - фаллоидина и a-аманитина.

В последние годы новая волна интереса к Дарсилу вызвана обнаруженными у него антифибротическими свойствами. На экспериментальных моделях продемонстрировано замедление под влиянием силимарина скорости фиброзной трансформации ткани печени, что связывается как с повышением клиренса свободных радикалов, так и с непосредственным подавлением синтеза коллагена.

Дарсил применяется преимущественно при токсических поражениях печени. Может назначаться при хронических гепатитах и циррозах, особенно при невозможности проведения этиотропной терапии.

Дозировка препарата устанавливается индивидуально, в зависимости от тяжести течения заболевания. В тяжелых случаях назначают по 140 мг 3 раза в сутки, в более легких, а также для поддерживающей терапии - по 70 мг 3 раза. Таблетки следует принимать не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. При острых поражениях печени длительность приема препарата можно ограничить двумя неделями. За это время достигается устойчивое купирование субъективных жалоб больного и практическая нормализация биохимических показателей крови.

Урсохол (Урсодезоксихолевая кислота)

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) - вещество, относящееся к группе гидрофильных желчных кислот, обладающее выраженными антихолестатическими и гепатопротективными свойствами.

Механизмы действия УДХК сложны и на сегодняшний день окончательно не изучены. Наиболее вероятными представляются цитопротективный и холеретический эффекты вследствие вытеснения пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами желчных кислот в подвздошной кишке. Как было недавно установлено, цитопротективное влияние на клетки билиарного эпителия реализуется через предотвращение выхода цитохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, блокирует активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. Помимо этого, УДХК обладает иммуномодулирующим действием, уменьшая экспрессию молекул HLA I и II классов на клетках билиарного эпителия и снижая продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, g-интерферона).

УДХК снижает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и уменьшения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи посредством образования с ним жидких кристаллов; снижает литогенный индекс желчи, увеличивая содержание в ней желчных кислот.

Разнообразные механизмы действия обусловливают многобразие показаний к назначению УДХК. При первичном билиарном циррозе УДХК является препаратом выбора, не только улучшающим клинические (уменьшение слабости, зуда, желтухи), биохимические (снижение ферментов цитолиза и холестаза) и гистологические (уменьшение воспаления ткани печени) показатели, но и увеличивающим продолжительность жизни, что продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях. Назначение препарата патогенетически обосновано при заболеваниях, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом: первичном склерозирующем холангите, хроническом гепатите с холестатическим компонентом (особенно алкогольном и лекарственном), муковисцидозе, атрезии внутрипеченочных желчных путей, посттрансплантационном холестазе, холестазе при парентеральном питании. Кроме того, УДХК применяется с целью растворения холестериновых желчных камней и при билиарном рефлюкс-гастрите.

УДХК назначается перорально. При лечении холестатических заболеваний печени общепринятой дозировкой считается 13-15 мг на кг веса в сутки. Имеются отдельные указания на усиление эффекта при использовании повышенных доз, что требует подтверждения в дополнительных исследованиях. Курс лечения должен быть длительным - не менее 1-2 лет. Капсулы следует проглатывать не разжевывая; возможен прием всей суточной дозы препарата перед сном. Следует помнить о снижении биодоступности УДХК при одновременном приеме холестирамина или алюминийсодержащих антацидов.

УДХК - безопасный препарат, практически не имеющий серьезных побочных эффектов. Может отмечаться преходящее послабление стула. В экспериментальных исследованиях выявлена возможность повреждающего действия на плод, что обусловливает нежелательность назначения препарата во время беременности.

Заключение

Приведенная характеристика гепатопротективных средстств демонстрирует широкий спектр биологических эффектов, которые могут использоваться для патогенетической терапии различных заболеваний печени. Важное положительное свойство гепатопротекторов - их безопасность, проявляющаяся в отсутствии серьезного побочного действия и опасности передозировки. В то же время следует помнить, что при возможности ликвидации причинного фактора лечение заболевания должно быть в первую очередь этиотропным, так как только в этом случае имеется перспектива полного выздоровления.

Литература:

1. Горбаков В.В., Калинин А.В., Галик В.П., Каршиева А.В. Гептрал - новое средство лечения диффузных заболеваний печени. Росс. Ж. Гастроэнтерол. Гепатол. Колопроктол. 1998; 4: 98-101.

2. Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применением эссенциальных фосфолипидов. Материалы симпозиума 12 апреля 1997 г. Под ред. В.Т. Ивашкина. 1997; 10 с.

3. Нидерау К. Интерферон и эссенциальные фосфолипиды в лечении хронических вирусных гепатитов В и С. Росс. Ж. Гастроэнтерол. Гепатол. Колопроктол. 1998; 5: 67-8.

4. Справочник Видаль 2000.

5. Poupon R.E. Management of primary biliary cirrhosis resistant to UDCA therapy. J. Hepatol. 2000; 32, suppl. 2: 19-20.

6. Sover R., Pousoda X., Fabra R. S-adenosil-L-methionine prevents intracellular glutathione depletion by GSH-depleting drugs in rat and human hepatocytes. Drug Invest. 1992; 4, suppl. 4: 46-53.

Представительство в Узбекистане "Alpha-Omega Marketing" ООО

Адрес: г. Ташкент, ул. Фаргона йули, 5А

Тел: (99871) 236-75-63

Факс: (99871) 299-71-26

"Alpha-Omega Marketing" ООО Представитель ЗАО "Фармацевтическая фирма "Дарница"