Милдронат для профилактики дисфункции левого желудочка у больных, перенесших острый инфаркт миокарда

М. Л. Кенжаев, А. Л. Аляви, Х. Х. Маджитов, Х. М. Турсунов

Республиканский научный Центр экстренной медицинской помощи

44 patients with NYHA class II-IV heart failure and ejection fraction below 40% received standard therapy (control period) or standard therapy plus open mildronate (250 mg t. i. d.) for 2 months in a cross-over design. Therapy with mildronate was associated with attenuation of clinical signs of heart failure (average NYHA class 2.90±0.10, 2.27±0.20 and 2.88±0.13, p<0.05, at baseline, after mildronate and control period, respectively), improvement of results of 6-minute walk test (average distance 321±19.375±20 m, p<0.02, and 303±17 m at baseline, after mildronate and control period, respectively), increase of left ventricular ejection fraction (from 34.1 ±2.0 to 38.1 ±1.8%, p<0.05) and improvement of quality of life. Thus in patients with heart failure addition of mildronate to standard therapy for 2 months produced positive effect on clinical and hemodynamic status, exercise tolerance and quality of life.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) к концу XX столетия стала одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем [1]. Основной причиной ХСН в настоящее время является ИБС [2, 3]. Современные методы исследований позволили значительно расширить представления о патогенезе ХСН при остром инфаркте миокарда (ОИМ): установлено, что наряду с уменьшением количества кардиомиоцитов и развитием кардиосклероза в формировании нарушений насосной функции сердца важную роль играют нарушения метаболизма в ишемизированном миокарде, поэтому представляется патогенетически обоснованным применение препаратов, оказывающих положительное воздействие на механизмы образования, транспорта и утилизации кислорода[4].

Милдронат — миокардиальный цитопротектор с антиишемическими свойствами, является лекарственным веществом, препятствующим внутриклеточным изменениям, сопровождающим гипоксию тканей. В ряде научных исследований подтвердили антиангинальную эффективность Милдроната как при монотерапии [2, 3], так и в комбинации с метапроролом [2] и ингибиторами АПФ [3]. Снижение уровня окисления жирных кислот сопровождается восстановлением эффективной работы сердечной мышцы [1], поэтому закономерно возникло предположение, что применение препарата может сопровождаться положительным клиническим эффектом у больных с дисфункцией левого желудочка, обусловленной ОИМ. Вместе с тем исследования Милдроната как средства лечения ХСН немногочисленны. Г. П. Арутюнов и соавт., В. А. Люсова и соавт. зарегистрировали положительную динамику клинических и лабораторных показателей у больных ОИМ, осложненным сердечной недостаточностью (СН), получавших длительное лечение милдронатом. Остается, однако, неясным, можно ли при непродолжительном применении рассчитывать на значимый клинический эффект терапии милдронатом, положительные изменения толерантности к физической нагрузке и качества жизни в целом. Поскольку назначение цитопротекторов в практике по-прежнему чаще всегo осуществляется в курсовом режиме, представляется немаловажной оценка продолжительности и обратимости эффекта лечения милдронатом больных СН.

Цель исследования — изучить влияние 2-месячной терапии милдронатом (милдронат, фирма «Гриндекс» Латвия) на клинико-гемодинамический статус, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных ОИМ, осложненным СН.

Материал и методы. В исследование были включены 44 больных мужского пола с ИБС. Острым Q ИМ, осложнившим СН II—IV функционального класса по NYHA, с фракцией выброса (ФВ) менее 45%. Средний возраст больных составил 62±1,3 года. У 32 больных имела место ХСН III функционального класса (ФК), у 8— II ФК. и у 4 — IV ФК по NYHA. У 36 больных в анамнезе: инфаркт миокарда с зубцом Q.

После стабилизации состояния и отработки базисной терапии больные случайным образом распределялись поровну на две подгруппы и наблюдались, получая в течение двух месячных периодов либо только стандартную базисную терапию, представленную ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретиками и в ряде случаев сердечными гликозидами, либо стандартную терапию в сочетании с милдронатом, принимаемым внутривенно «болюсно» в дозе 7-10 мг/кг 1 раз в сутки в течение двух недель с последующим пероральным приемом препарата в дозе 750 мг/сут., поделенной на 3 приема в течение двух месяцев. Исходно, а также через 2 нед и 2 мес. наблюдения осуществлялись: клиническая оценка состояния больного, нагрузочный тест с 6-минутной ходьбой, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ. Результаты обработаны при помощи программы Microsoft Excel 97 с использованием критерия t; различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение. При первичном анализе результатов исследования в подгруппах были обнаружены сходные изменения клинических показателей результатов теста с 6-минутной ходьбой и эхокардиографических данных, зарегистрированных после курса лечения милдронатом и по окончании контрольного периода наблюдения. На фоне базисной терапии исследуемые параметры существенно не изменялись, а на фоне применения Милдроната улучшались, причем эти особенности отмечались независимо от последовательности режимов терапии. На основании этого представилось целесообразным при дальнейшей статистической обработке обобщить результаты, полученные в трех точках наблюдения: исходно, через 2 нед. лечения милдронатом и через 2 месяца.

Из 44 больных, включенных в исследование, 2 умерли в течение 1-месячного периода, предшествовавшего лечению милдронатом. У 36 из 42 оставшихся в живых больных применение Милдроната сопровождалось улучшением общего самочувствия и уменьшением выраженности клинических проявлений ХСН. Так, исходно у 32 больных имела место ХСН III ФК, у 8 – II ФК и у 4 – IV ФК; средний показатель составил 2,90±0,10. Через 2 мес. терапии милдронатом признаки ХСН соответствовали III ФК у 9 больных, II ФК — у 19, I ФК — у 8 больных, а у 1 больного с IV ФК клинического улучшения не было зарегистрировано. После применения только стандартной базисной терапии в течение 2 мес ХСН III ФК имела место у 22 больных, II ФК — у 7 больных, IV ФК — у 5 больных и I ФК — у 4 больных. Таким образом, после лечения милдронатом средний показатель ФК составил 2,27±0,20, после контрольного периода — 2,88±0,13 (р<0,05).

Результаты теста с 6-минутной ходьбой свидетельствовали о достоверном увеличении толерантности к физической нагрузке на фоне применения цитопротектора: показатели теста, составляя исходно 321±19 м, к концу периода терапии милдронатом статистически значимо возрастали до 375±20 м (p<0,02). По окончании контрольного периода наблюдения величина пройденной больными дистанции практически не отличалась от исходной и составляла 303±17 м. Различия в результатах теста с 6-минутной ходьбой, зарегистрированных по окончании лечения милдронатом и контрольного периода, достоверны (р<0,05).

Значимого влияния терапии милдронатом на уровень АД и ЧСС, регистрируемых в покое во время клинических осмотров больных, не было отмечено. Эти данные подтверждаются результатами суточного мониторирования ЭКГ. Так, ЧСС исходно, при лечении милдронатом и на фоне стандартной базисной терапии составляла соответственно 82±4, 79±3, 71±5 в минуту днем и 67±4, 66±3, 62±3 в минуту ночью. Одиночные наджелудочковые экстрасистолы исходно регистрировались с частотой 0,80 случаев от общего количества больных, на фоне лечения милдронатом — с частотой 0,69 и при применении только базисной терапии — с частотой 0,82. Желудочковые экстрасистолы обнаруживались исходно и по окончании контрольного периода наблюдения у всех больных, на фоне терапии милдронатом — с частотой 0,93. Пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий регистрировались с частотой 0. 13 исходно, 0. 23 при лечении милдронатом и 0,27 при применении только базисной терапии; пароксизмы желудочковой тахикардии в те же сроки обнаруживались соответственно с частотой 0,20, 0,15 и 0,45. Транзиторные ишемические изменения конечной части желудочкового комплекса регистрировались исходно лишь у 1/5 исследованных больных и у всех больных, исходно имевших преходящие эпизоды депрессии сегмента ST, на фоне терапии цитопротектором ишемические реакции не выявлялись.

При анализе эхокардиографических показателей не было отмечено достоверных различий величин конечного диастолического и конечного систолического объема левого желудочка, зарегистрированных после лечения цитопротектором и контрольного периода, однако имела место тенденция к некоторому уменьшению значений конечного систолического объема на фоне применения Милдроната. Выявлено статистически значимое возрастание фракции выброса (ФВ) левого желудочка с 34,1+2,0% исходно до 38,1+1,8% на фоне терапии милдронатом (р<0,05), в то время как к концу контрольного периода наблюдения величина ФВ практически не отличалась от исходной и составляла 34,3±2,0%. Различия в величинах ФВ, зарегистрированные по окончании лечения милдронатом и контрольного периода, достоверны (р<0,05). Относительный прирост величины ФВ на 11,7% от исходной, обусловленный применением препарата, не оказывающего прямого положительного инотропного действия, представляется заслуживающим внимания. Положительное воздействие терапии милдронатом на сократительную функцию ишемизированного левого желудочка впоследствии было подтверждено в ходе эхокардиографических стресс-тестов с добутамином [5]. Положительная динамика ФВ, по-видимому, подтверждает теоретическое представление о положительном воздействии Милдроната на метаболизм и функцию миокарда, находящегося в состоянии гибернации [2]. При сопоставлении показателей качества жизни, зарегистрированных после 2-месячного лечения милдронатом и контрольного периода наблюдения, были выявлены достоверные различия. Лечение милдронатом сопровождалось повышением физической и социальной активности больных, энергичности, улучшением способности к физическому функционированию, а также повышением уровня эмоционально-ролевого функционирования. Однако при очевидной положительной оценке клинического эффекта терапии милдронатом у больных с ХСН следует иметь в виду возвращение класса тяжести ХСН и показателей теста с 6-минутной ходьбой к исходным значениям через 2 мес после прекращения приема препарата. По-видимому, так называемый «курсовой» подход к назначению цитопротективной терапии милдронатом у больных с ИБС и хронической ХСН столь же некорректен, как и при применении других кардиологических лекарственных средств — ингибиторов АПФ, в-адреноблокаторов, в связи с чем милдронат целесообразно назначать в постоянном режиме, длительно. В то же время выявленный нами клинико-гемодинамический эффект непродолжительного периода лечения милдронатом позволяет применять этот цитопротектор в качестве дополнительного компонента комбинированной терапии больных с ХСН в периоды ее декомпенсации, особенно в случаях развития так называемой «рефрактерности к медикаментозному лечению», а также при ограничении возможностей использования традиционных базисных лекарственных средств, например, при выраженной гипотонии, брадикардии, нарушениях проводимости.

Выводы

Применение Милдроната в течение 2 мес. в составе базисной терапии у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью II—III функционального класса оказывает положительное воздействие на клинико-гемодинамический статус, толерантность к физической нагрузке и качество жизни.

Эффект лечения милдронатом является обратимым, в связи с чем цитопротективную терапию этим препаратом у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью целесообразно проводить в постоянном режиме.

Литература

1. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности. Рус мед журн 1999;2:51— 55.

2. Терешенко C. Н., Демидова И. В., Левчук Н. Н., Кобалава Ж. Д. Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности. Тер арх 1999; 1:42—46.

3. Арутюнов Г. П., Дмитриев Д. В., Мелентьев А. С. Опыт применения препарата милдронат для лечения острого инфаркта миокарда. Клиническая геронтология, 1996; 1.

4. Люсов В. А., Савчук В. И., Дудаева В. А. и др. Влияние Милдроната на электрическую стабильность миокарда. Экспериментальная и клиническая фармакотерапия. — Рига; Зинатне, 1991; 19: 153-158.

5. Семиголовский Н. Ю., Оболенский СВ., Рыбкин М. П, Шгерлинг К. М, Ершов С. Н., Шишляков С. В., Зайцев Ю. В. Сравнительная оценка эффективности 10 антигипоксических средств в остром периоде инфаркта миокарда. Международные медицинские обзоры 1994; 2(5): 334-338.

Наш адрес: Мирзо-Улугбекский район, Ц-1, дом 15, квартира 17

Тел: 232-03-77, 233-33-96

Факс: 236-14-25

e-mail: grindex-uz@yandex.ru