Начальный опыт применения Винтропила при хронической ишимии мозга
Российский научно-исследовательский нейрохирургический
институт им.проф.А.Л.Поленова,
Санкт-Петербург, Россия
Лечение больных с хронической ишемией мозга является одной из актуальных проблем современной неврологии и нейрохирургии. Контингент больных с хронической ишемией мозга постоянно нарастает, так как увеличивается число больных с последствиями инсульта и с различными формами недостаточности мозгового кровообращения. Цереброваскулярные заболевания являются серьезной медико – социальной проблемой. Частота инвалидизации после инсульта достигает 3,2 на 100000 населения, трудоспособны только 20% пациентов, перенесших инсульт. Одним из серьезных факторов риска развития инсульта является артериальная гипертензия, заболеваемость различными формами цереброваскулярной патологии при артериальной гипертензии постоянно увеличивается, и в 2003 год показатель заболеваемости составил 154,8 на 100000 населения.
В патогенезе ишемии мозга важное значение имеет ухудшение реологических свойств крови с повышением прокоагулянтной активности, депрессией антикоагулянтной и фибринолитической систем, нарушением нейрометаболической, нейромедиаторной и нейропротективной активности. Уровень трофического обеспечения вещества мозга влияет на механизмы некротических и репаративных процессов. Даже при сформировавшемся очаге ишемии высокий уровень трофического обеспечения способствует регрессу неврологического дефицита. Для вторичной нейропротекции необходима стимуляция окислительно – восстановительных процессов и улучшение микроциркуляции в ишемизированных зонах. Хроническая ишемия мозга развивается при стенозирующих процессах магистральных артерий головы с поражением как прецеребральных, так и церебральных артерий. Однако, ишемия мозга может развиться и при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях (НВЧК), в основном вследствие констриктивно – стенотической артериопатии при разрыве артериальных аневризм с формированием очагов так называемой отсроченной церебральной ишемии.
Одним из современных принципов лечения больных с ишемией мозга является применение политерапии, и один пациент может получать в процессе лечения 6-8 и более препаратов, часто без учета особенностей фармакокинетики и взаимодействия различных лекарственных форм. В настоящее время основными направлениями в лечении больных с хронической ишемией мозга является применение нейротрофиков, вазоактивных препаратов, ноотропов и средств, влияющих на реологические свойства крови. Необходимость применения вазоактивных, в частности вазодилатирующих препаратов, одновременно с препаратами ноотропного ряда и определила направление исследования. [1 – 7].
С учётом сказанного выше наш интерес привлек появившийся недавно на рынке оригинальный препарат Винпотропил® от компании ЗАО «Канонфарма продакшн». Винпотропил® выпускается в капсулах, каждая из которых содержит 5мг винпоцетина и 400мг пирацетама. Такой состав предполагает сочетание у препарата церебровазодилатирующих и ноотропных свойств и, следовательно, позволяет его применять при хронической ишемии мозга.
Цель работы
Материалы и методы.
Проведен анализ результатов лечения 84 пациентов с включением препарата Винпотропил® (винпоцетин + пирацетам) в комплексную терапию: 56 больных с хронической вертебробазилярной недостаточностью вследствие экстравазальной компрессии, гипоплазии и извитости позвоночных артерий; 14 наблюдений с последствиями ишемического инсульта в каротидном бассейне и 19 больных с отсроченной церебральной ишемией после разрыва мешотчатых аневризм. Контрольную группу составили 38 (21, 9 и 8 наблюдений соответственно) пациентов с хронической ишемией мозга такого же генеза, также получавших комплексную терапию, но без препарата Винпотропил. В составе комплексной терапии применялись реологические препараты, дезагреганты, нейротрофики. Возраст больных в основной и контрольной группе был от 42 до 68 лет, средний возраст – 52,5 года. Преобладали мужчины (65% наблюдений).
Применялся диагностический нейрохирургический комплекс, компьютерная томография (КТ), магнитно – резонансная томография головного мозга (МРТ), церебральная ангиография (АГ) с целью уточнения основного патологического процесса, а как методики оценки лечебного эффекта использовались электроэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) брахиоцефальных артерий и транскраниальная допплерография (ТКДГ). Для оценки динамики неврологического статуса применяли Норвежскую шкалу и Оригинальную шкалу Гусева Е.И и Скворцовой В.И.,(1991 г.), а для оценки когнитивных функций шкалу Folstein (1975 г).
Результаты и обсуждение.
Клиническая картина заболевания у больных 1 группы (с хронической вертебробазилярной недостаточностью) была представлена системными и несистемными головокружениями, когнитивными нарушениями, гипоталамическими кризами, нарушениями статики и координации с различной степенью выраженности. По данным обследования с применением КТ, МРТ и ультразвуковых методов очагов ишемии в веществе мозга не визуализировано, у 30% больных имелась гипоплазия позвоночных артерий, стенозы позвоночных артерий и деформация устья выявлены у 45% больных, у остальных имела место только экстравазальная компрессия на уровне V2-V3 сегментов. Скоростные характеристики ЛСК свидетельствовали о гемодинамически значимой недостаточности кровотока по позвоночным артериям.
Основными клиническими симптомами во 2 группе больных (с последствиями ишемического инсульта) были интеллектуально-мнестические нарушения, афатические нарушения и двигательные нарушения в виде гемипареза со снижением силы до 3,5 – 2,5 баллов и спастическим тонусом.
У всех пациентов этой группы имелись рубцово-атрофические изменения в зоне нарушения мозгового кровообращения с дополнительным формированием кисты в 3-х наблюдениях. По данным ультразвукового обследования (УЗИ брахиоцефальных артерий, ТКДГ и дуплексного сканирования) имелись данные за наличие стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий от 50 до 70% диаметра сосуда, причем в 3-х наблюдениях были тандемные стенозы со стенозированием супраклиноидного отдела ВСА на ипсилатеральной стороне.
Клиническая картина заболевания у пациентов 3 группы (с отсроченной ишемией после разрыва аневризмы) была представлена в основном когнитивными нарушениями с развитием корсаковского синдрома в 2-х наблюдениях, умеренно выраженными двигательными нарушениями со снижением силы в конечности до 4-3,5 баллов. Очаги ишемии мозга выявлены на МРТ и КТ в 10 наблюдениях в первые 7 суток после разрыва аневризмы. Как правило, очаги ишемии выявлялись в бассейне кровоснабжения сосуда, несущего аневризму. В остальных наблюдениях диагноз отсроченной церебральной ишемии ставился на основании клинических данных. Во всех этих наблюдениях на ЭЭГ имелась межполушарная асимметрия за счет медленноволновой активности в зонах интереса. Скоростные характеристики ЛСК свидетельствовали о наличии 2-ой и 3-ей степени спазма интракраниальных артерий.
Препарат Винпотропил® в форме капсул с официнальной дозировкой применялся трижды в день у больных перечисленных трех групп как одна из составляющих комплексного лечения в течение трех недель. К началу третьей недели лечения все больные, у которых применялся этот препарат, отмечали улучшение когнитивных функций, особенно улучшение оперативной памяти, уменьшение интенсивности хронических ежедневных головных болей и частичный регресс головокружений. Однако динамика неврологических нарушений в каждой из трех групп была различной.
Динамика когнитивных функций с использованием среднего балла по шкале Folstein’а представлена на рисунке 1.
Рисунок 1.
Динамика когнитивных функций после лечения Винпотропилом. (P < 0,05).
Лучший клинический эффект получен у больных первой группы. Характерной особенностью в этой группе наблюдений были стабилизация артериального давления (АД) на определенном уровне с исчезновением эпизодов подъема АД до «кризовых» значений или тенденция к нормализации АД без дополнительного применения гипотензивных препаратов. Только в 2-х наблюдениях при наличии гипертонической болезни с высокими цифрами АД и кризовым течением применялись дополнительно ингибиторы АПФ. С 3-их суток приема уменьшались головные боли, и пациенты отмечали значительное улучшение оперативной памяти. Со 2-ой недели приема уменьшалась выраженность системных и несистемных головокружений (особенно несистемных), уменьшался шум в голове и частично регрессировали нарушения статики и координации. По данным ЭЭГ уменьшалась ирритация диэнцефальных структур головного мозга, а по данным допплерографии появлялась тенденция к нормализации тонуса как экстра- так и интракраниальных артерий и позвоночных вен.
Динамика когнитивных функций в каждой из 3-х групп наблюдения представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Динамика когнитивных функций в течение 3 недель применения винпотропила в 3 группах с использованием среднего балла по Folstein'у.
(P < 0,05)
У больных 2-ой группы со второй недели приема винпотропила также отмечалось уменьшение головных болей, постепенное улучшение когнитивных функций, особенно уменьшение мнестических нарушений и в 3-х наблюдениях произошел почти полный регресс амнестической афазии. По данным ЭЭГ отмечалась нормализация основного альфа-ритма, уменьшение выраженности межполушарной асимметрии и дисфункции диэнцефальных структур. Изменения тонуса сосудов соответствовали динамике первой группы.
Динамика неврологической симптоматики у больных 3-ей группы характеризовалась двумя тенденциями: при наличии очага ишемии по данным МРТ и выраженным неврологическом дефиците отмечался только незначительный регресс когнитивных нарушений, в наблюдениях без очага ишемии по данным КТ и МРТ регресс неврологической симптоматики происходил с той же быстротой и в той же последовательности, как и у больных с вертебробазилярной недостаточностью. По данным ЭЭГ регрессировала межполушарная асимметрия, по данным УЗИ наблюдался регресс констриктивно-стенотической артериопатии. Однако следует учитывать, что больные этой группы получали интенсивную реологическую, вазоактивную терапию, применялись также блокаторы кальциевых каналов.
Для оценки результатов лечения по динамике когнитивных функций у больных, получавших комплексную терапию с включением винпотропила (основная группа – 1, 2 и 3 группы) и без включения винпотропила (контрольная группа - 38 наблюдений) был использован оценочный суммарный средний балл по Folstein’у. Данные представлены на рисунке 3.
Рис. 3. Результаты лечения Винпотропилом в основной и контрольной группах. (P < 0,05)
Как следует из графика, состояние когнитивных функций значительно улучшилось после применения винпотропила по сравнению с пациентами, не получавшими Винпотропил.
Динамика неврологической симптоматики – общемозговые симптомы, состояние сознания, состояние высших корковых функций, рефлекторная сфера, двигательная сфера, нарушения чувствительности, состояние черепных нервов и т.д. оценивались по среднему баллу (m ± n) по шкале Гусева Е.И. и скворцовой В.И. В 1 группе суммарный средний балл составил 45 ± 2,5, во 2 группе – 36 ± 2,7, в 3 – 41 ± 2,1 и в контрольной – 41 ± 2,2.
Динамика неврологических нарушений в 1, 2 и 3 группах после лечения винпотропилом представлена на рисунке 4.
Рис. 4. Динамика неврологических нарушений в 1, 2 и 3 группах после лечения Винпотропилом. (P < 0,05)
Динамика неврологических нарушений в основной и контрольной группах представлена на рис. 5.
Рис. 5 Динамика неврологических нарушений в основной и контрольной группах.
В процессе лечения Винпотропилом побочных эффектов не отмечено, имелась хорошая переносимость препарата.
Заключение.
Первичный анализ эффективности применения Винпотропила® показал, что имеет место статистически достоверное ( р < 0,05%) улучшение когнитивных функций даже при малом сроке проводимой терапии. Положительный эффект Винпотропила при различном патогенезе ишемии головного мозга позволяет расширить показания к применению препарата и использовать его и у больных, перенесших аневризматические внутричерепные кровоизлияния в остром, подостром и отдаленном периодах.
препарат Винпотропил® найдет широкое применение в амбулаторной практике при различных формах ишемии мозга и уменьшить количество принимаемых медикаментов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред.Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: Медицина, 2001; 1 : 231-302
2. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. С англ. М., 1999; 672 с.
3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 1999; 336 с.
4. Гусев Е.И. , Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001; 328 с.
5. Alberts M.J. Serebrovasc.dis.2002; 13 (sapl. 1): 12-b.
6. Виленский Б.С. Препараты нейротофического действия в лечении инсульта. Ж. Медицина, Москва, №2, 2003 г., стр. 53 – 60.
7. Шахнович В.А. Инсульт: Современные принципы профилактики, диагностики, лечения. Ж. Медицина, Москва, №2, 2003 г., стр. 41 – 44.