Приоритетные направления в терапии острых кишечных инфекций

М.З.Шахмарданов, В.В.Никифоров, М.В.Зуева

Инфекционная клиническая больница №3 ДЗ, Москвы

В медицинской науке всегда происходят изменения, связанные с патоморфозом заболеваний, развити­ем новых и совершенствованием существующих методов диагностики, разработкой новых лекарственных средств или лекарственных форм препаратов. Нередко происходит изменение тактики лечения различных бо­лезней, а именно: переход от «щадящей» к «агрессивной» терапии и наоборот. Все это определяется необходимо­стью подбора оптимальных способов лечения конкрет­ной нозологии в соответствующий отрезок времени.

В структуре острых кишечных инфекционных заболе­ваний, сопровождающихся синдромом диареи, более 80% приходится на пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии. Этиологическая расшифровка диагноза последних в случае спорадической заболеваемости обос­нованно признана не целесообразной [6], равно как и их этиотропная терапия. Не подлежат этиотропному лече­нию также и локализованные формы сальмонеллеза [4].

Обсуждая этиотропную терапию острой дизентерии, следует отметить, что с начала 1990-х годов шигеллезная инфекция выдвинулась на передовые рубежи инфектоло-гии в связи с появлением значительного количества тя­желых, осложненных форм заболевания, обусловленных преимущественно шигеллой Флекснера 2 а. Это потребо­вало разработки эффективных способов лечения, и пре­паратом выбора явился ципрофлоксацин. В результате его применения снизилось количество осложнений и не­благоприятных исходов. Прошло неполных 10 лет, коли­чество тяжелых клинических форм шигеллезов значи­тельно снизилось, а опыт применения ципрофлоксацина показывает присутствие негативных проявлений его воз­действия на макроорганизм, важнейшим из которых является подавление нормальной кишечной микрофлоры особенно при длительном приеме фторхинолонов. Воз­никают предпосылки к возврату «лояльных» по отноше­нию к макроорганизму и его микрофлоре методов лече­ния. Ведь одним из важнейших принципов лечения боль­ного является принцип минимального неблагоприятно­го воздействия на его организм.

Другая не менее важная сторона вопроса этиотропной терапии состоит в том, что использование новых противобактериальных средств, возможно, имеет риск искусственного клонирования штаммов возбудителей, несущих плазмиды резистентности к этиотропным препаратам, либо детерминацию новых факторов патогенности, ко­торые будут определять тяжесть болезни. С таким преце­дентом мы столкнулись в начале 1990-х годов, когда не­ожиданно дизентерия Флекснера 2 а стала давать леталь­ность до 10% при тяжелом течении и появились осложне­ния, связанные с полиорганной недостаточностью, ранее не встречавшиеся [2].

Конечной целью лечения любого инфекционного за­болевания является ликвидация возбудителя и патологи­ческого процесса с минимальными негативными воздей­ствиями на макроорганизм. При этом макроорганизм должен не утратить в результате лечения то ценное, что он имел до болезни, а, напротив, приобрести.

Все вышесказанное подчеркивает актуальность совер­шенствования патогенетической терапии острых кишеч­ных инфекций.

Основные направления патогенетической терапии острых кишечных инфекционных заболеваний, сопро­вождающихся синдромом диареи следующие:

• дезинтоксикация;

• коррекция водно-электролитных нарушений;

• коррекция моторно-секреторных нарушений желу­дочно-кишечного тракта (ЖКТ);

• коррекция нарушений кишечной микрофлоры;

• усиление репаративных процессов в слизистой обо­лочке толстой кишки;

• энтеросорбция.

Первым и основным направлением патогенетической терапии инфекционных заболеваний является дезинток-сикационная терапия. Целью дезинтоксикационной те­рапии является удаление токсинов возбудителя из орга­низма. Дебют острых кишечных инфекций, сопровожда­ющихся синдромом диареи связан с попаданием возбу­дителя в ЖКТ и действием его факторов патогенности. Противобактериальные препараты ликвидируют инток­сикацию опосредованно - путем уничтожения возбуди­теля и прекращения продукции последним токсинов. Од­новременно наступает угнетение роста нормальной ки­шечной микрофлоры со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями. Следовательно, пер­спективными для дезинтоксикационной терапии являются препараты, способные максимально обеспечить связывание и элиминацию патогена в месте его локализа­ции и не оказывать повреждающего действия на нормофлору кишки. Также должен быть соблюден ведущий прин­цип этиопатогенетического лечения: максимальное воз­действие препарата в месте локализации патологическо­го процесса и минимальное влияние на не заинтересо­ванные в патологии органы и системы. Такая задача воз­лагается на энтеросорбенты.

Энтеросорбция при острых кишечных инфекциях явля­ется не только патогенетическим способом терапии, но и этиологическим, так как сорбенты способны поглощать не только эндо- и экзотоксины возбудителей, но и фиксиро­вать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, выключая их таким образом из пато­логического процесса. Способность энтеросорбентов свя­зывать эндо- и экзотоксины возбудителей оказывает суще­ственный вклад в дезинтоксикацию макроорганизма. Эн­теросорбенты практически не изменяют состав нормаль­ной кишечной аутофлоры [1,4]. В лечении инфекционных больных широко применяются такие энтеросорбенты, как Смекта, Неосмектин, Полифепан. Форма выпуска указан­ных препаратов (в виде порошка или геля), не всегда удоб­на в применении. Родоначальник энтеросорбентов - акти­вированный уголь - обладает значительно более низкими сорбционными свойствами по сравнению с сорбентами, созданными на основе медицинского лигнина. Также в ме­дицинской литературе появляются данные о том, что при­ем активированного угля может спровоцировать воспали­тельные изменения в слизистой оболочке ЖКТ [5]. Немало­важную роль для практического здравоохранения играет также стоимость лекарственного препарата.

В настоящей работе представлены результаты приме­нения нового отечественного таблетированного энтеро-сорбента Фильтрум-СТИ, состоящего из продуктов гидролиза компонентов древесины полимера лигнина, в ле­чении больных с острыми кишечными инфекциями.

Оценка клинической эффективности применения Фильтрум-СТИ у больных с острыми кишечными инфек­циями проводилась в инфекционной клинической боль­нице №3 ДЗ г. Москвы (гл. врач Л.И.Лазуткина).

Всего были обследованы и пролечено 232 больных. В таблице представлены группы обследованных больных.

Все больные поступали в состоянии средней тяжести. Диагноз заболевания устанавливался на основании ти­пичных клинико-эпидемиологических данных. Верификация диагноза острой дизентерии и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза осуществлялась бактериоло­гическими методами. У 29 больных с острой дизентерией изолирована копрокультура S.flexneri2a, у 24 - S. sonnei2g. При отсутствии бактериологического подтверждения ди­агноза острой дизентерии больным проводилось эндо­скопическое исследование толстого кишечника, обнару­жившее катарально-геморрагические, либо эрозивные и язвенные изменения слизистой оболочки нисходящих отделов толстой кишки и в прямой кишке, соответствую­щие патогномоничным изменениям при острой дизенте­рии. У 62 больных, гастроинтестинальной формой сальмонеллеза изолирована копрокультура S.гр.D enteritidis, у остальных - сальмонеллы более редких групп.

112 больных получали в дополнение к общепринятой базисной терапии препарат Фильтрум-СТИ в дозе по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 5 суток, или в более ко­роткий срок в случае регресса основных клинических проявлений. 120 больных получали только базисное ле­чение без использования препарата Фильтрум-СТИ и со­ставили группу сравнения. Группы больных, получавших Фильтрум-СТИ, и группа сравнения были рандомизированы простым слепым методом.

Базисная терапия при острой дизентерии предполагала назначение этиотропных препаратов нитрофуранового ряда (фуразолидон) и фторированных хинолонов (ципрофлоксацин), патогенетических препаратов - инфузионное введение полиионных кристаллоидных растворов Ацесоль, Хлосоль, Лактосоль, назначение вяжущих средств, репарантов, симптоматических средств. При пищевых токсикоинфекциях и гастроинтестинальной форме сальмо­неллеза базисное лечение включало регидратационную те­рапию кристаллоидными полиионными растворами па­рентерально и перорально, симптоматические средства.

Статистическая обработка полученных данных прово­дилась общепринятыми методами; для оценки достовер­ности различий использовали Т-критерий Стъюдента.

Результаты

Продолжительность основных клинических симптомов болезни у больных с острой дизентерией, гастроинтести­нальной формой сальмонеллеза и пищевыми токсикоинфекциями представлена соответственно в диаграммах 1, 2,3.

Результаты, представленные в диаграмме 1, свидетель­ствуют о достоверно меньшей продолжительности тем­пературы, диареи, болей в животе и болезненности при пальпации живота (p<0,05), вялости и анорексии (p<0,01) у больных с острой дизентерией, принимавших Фильт­рум-СТИ, по сравнению с контрольной группой. Продол­жительность присутствия патологических примесей в стуле (слизи и крови) достоверных различий в исследуе­мых группах больных не имела.

Назначение препарата Фильтрум-СТИ больным с гаст­роинтестинальной формой сальмонеллеза (диаграмма 2) сопровождалось достоверной меньшей продолжитель­ностью температуры (p<0,01), болей в животе и болез­ненности при пальпации, вялости и анорексии (p<0,05) по сравнению с больными, не принимавшими указанно­го препарата. Продолжительность диареи при назначе­нии Фильтрума-СТИ была также короче, но без достовер­ных различий по сравнению с больными сальмонеллезом, получавшими только базисное лечение.

Максимально эффективным явилось лечение Фильтру-мом-СТИ больных гастроэнтеритической формой пище­вой токсикоинфекции: продолжительность всех основ­ных симптомов заболевания была достоверно более низ­кой (p<0,01 иp<0,001) по сравнению с группой больных, не получавших указанного препарата (диаграмма 3).

Проведение бактериологического обследования покончании этиопатогенетической терапии Фильтрумом-СТИ показало отсутствие бактериовыделения патогенно­го возбудителя у больных с острой дизентерией и сальмонеллезом. У 5 больных острой дизентерией и 12 больных сальмонеллезом по окончании базисного лечения были обнаружены повторные выделения соответственно шигелл и сальмонелл. Ухудшения самочувствия, развития по­бочных реакций и проявлений гиперчувствительности к препарату Фильтрум-СТИ у больных не зафиксировано.

В настоящее время энтеросорбент Фильтрум-СТИ на­значается в комплексной терапии всем больным с остры­ми кишечными инфекциями, находящимся на излечении в ИКБ №3. Хорошая клиническая эффективность, удобст­во в применении, минимальные материальные затраты на препарат Фильтрум-СТИ позволяют использовать его как препарат выбора и отказаться от назначения других энтеросорбентов.

Выводы

1. Клиническую эффективность препарата Фильтрум-СТИ у больных с острыми кишечными инфекциями определя­ет сокращение продолжительности основных симптомов при пищевых токсикоинфекциях, сальмонеллезе и дизен­терии на фоне назначения указанного препарата.

2. Отсутствие выделения патогенных возбудителей у больных сальмонеллезом и острой дизентерией после проведенного лечения энтеросорбентом Фильтрумом-СТИ свидетельствует не только о высокой сорбционной способности препарата в отношении факторов патоген-ности возбудителей, но и указывает на санирующий эф­фект, заключающийся в элиминации самих возбудителей.

3. Безопасность препарата Фильтрум-СТИ, назначаемо­го в дозе по 2 таблетки 4 раза в сутки, подтверждается хо­рошей переносимостью и отсутствием побочного дейст­вия у больных с острыми кишечными инфекциями.

Литература

1. Беляева Т.В. Острая дизентерия Флекснера у женщин репроду­ктивного возраста (клиника, эпидемиология, иммунология): Ав-тореф. дис.... докт.мед. наук. СП., 1995; 35.

2. Бондаренко В.М., Шахмарданов М.З. Шигеллезы: теория и прак­тика. М., 2002; 172.

3.Леванова В П. Лечебный лигнин. СП., 1992.

4.ПакС.Г., Турьянов MX, Пальцев М.А. Сальмонелез.М.: Медицина, 1988.

5. Чикунова Б.З., Трубицына И.Е., Новиков П.Б. Лечащий врач. 2008; 7: 86-7.

6. ЮщукН.Д.,БродовЛ.Е. Острые кишечные инфекции: диагности­ка и лечение. М.: Медицина, 2001.