Федотова А. Г., Астратенкова И. В., Линде Е. В., Орджоникидзе З. Г., Ахметов И.И.
Вестник спортивной науки (журнал), 6/2009, стр. 32 - 37
Введение
В последнее десятилетие самое пристальное внимание мировой спортивно-медицинской науки было обращено на выявление факторов риска внезапной сердечной смерти у спортсменов (ВСС). Известно, что высококвалифицированные спортсмены имеют выраженные структурно-функциональные изменения сердца, которые связаны с видом спорта, полом, и, возможно, генетическими факторами [4-6,15]. Степень физиологических изменений «спортивного сердца» может быть столь существенной, что ее приходится дифференцировать с патологическими структурными изменениями при кардиомиопатиях [9,12,16-18]. К сожалению, печальные факты зарубежной статистики подтверждают недостаточную изученность вопросов «нормы» и «патологии» в спорте [16-18]. В ряде известных популяционных исследований наглядно показано, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди спортсменов от 12 до 35 лет в 2,5 раза превышает данный показатель для лиц, не занимающихся спортом [18]. К числу наиболее частых причин ВСС большинство зарубежных авторов относят гипертрофическую кардиомиопатию (60%), аномалии строения коронарных артерий (25%) и миокардиты (10%) [18].
В настоящее время для изучения границ индивидуальной адаптации к физическим нагрузкам используются современные молекулярно-генетические технологии. Уже найдено более 130 наследственных детерминант успешности в проявлении целого ряда физических качеств, комбинации которых дают возможность индивидуализировать физические нагрузки в большинстве видов спорта [8]. С другой стороны, отмечена ассоциация некоторых из «спортивных» генетических полиморфизмов (АСЕ, PPARA, PPARD и NFATC4) с рядом заболеваний, таких, как гипертоническая и ишемическая болезнь сердца, аритмии, сахарный диабет 2-го типа и ожирение [1, 2, 7, 15]. Возможно, специфические комбинации этих генетических факторов не только влияют на рост спортивных показателей, но и под воздействием спортивных перегрузок способствуют патологической трансформации спортивного сердца.
Таким образом, целью нашего многоэтапного исследования было изучение влияния наследственных факторов, связанных с физической активностью (полиморфизмов генов АСЕ, PPARA, PPARD и NFATC4) на морфофункциональные характеристики сердечнососудистой системы высококвалифицированных спортсменов.
Экспериментальная часть
В исследовании приняли участие 68 спортсменов (37 мужчин и 31 женщина) в возрасте от 20 до 25 лет, специализирующихся в академической гребле (n = 48) и конькобежном многоборье (n = 20). Все спортсмены являлись членами или ближайшим резервом олимпийских сборных команд России по академической гребле и конькобежному многоборью и имели высокие спортивные разряды: МС (n=56), МСМК (n=7), ЗМС (n=5). Контрольная группа для сравнения результатов генетического тестирования состояла из 1073 человек (без стажа занятий спортом), жителей Санкт-Петербурга, Москвы и Набережных Челнов (женщины 18±0,1 лет, n = 585; мужчины 18,6±1,1 лет, n = 488).
Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в покое проводилось с использованием цифрового электрокардиографа «Альтон» (Россия) по общепринятой методике, включающей анализ 12 стандартных отведений. Эхокардиографическая (Эхо-кг) оценка морфофункциональных характеристик миокарда спортсменов проводилась на ультразвуковом сканере Aloka-3500 фазированным датчиком с частотой импульсации 3,5 МГц. Миокард, клапаны и подклапанные структуры изучали в M- и B-режимах. Основные измерения проводились в М-режиме на изображении длинной оси левого желудочка (ЛЖ), полученном при стандартном парастернальном положении датчика. Определяли толщину межжелудочковой перегородки в диастолу, толщину задней стенки ЛЖ в диастолу, конечно-диастолический размер ЛЖ, конечно-систолический размер ЛЖ, конечно-диастолический объем ЛЖ, конечно-систолический объем ЛЖ, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2).
Определение максимального потребления кислорода у гребцов в тесте с нарастающей нагрузкой производили на механическом гребном эргометре PM 3 (Concept II, США). Определение максимального потребления кислорода (МПК, л/мин либо мл/мин/кг) у конькобежцев в тесте с нарастающей нагрузкой производили на велоэргометре. Во время теста постоянно регистрировали показатели газообмена и частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд./мин) (газоанализатор MetaMax 3B, Cortex, Германия). Содержание лактата определяли электрохимическим методом (Super GL easy, Dr. Mueller, Германия); капиллярную кровь (20 мкл) брали из пальца после каждой ступени и сразу же после окончания работы (La , ммоль/л).
Выделение ДНК: для молекулярно-генетического анализа использовали образцы ДНК испытуемых, выделенных сорбентным методом либо методом щелочной экстракции в зависимости от способа забора биологического материала [1].
Генотипирование: Полиморфизмы генов ACE, NFATC4, PPARA и PPARD определяли с помощью полимеразной цепной реакции и последующего рестриктного анализа по методикам, описанным ранее [1, 2, 4, 7].
Статистическая обработка данных была выполнена с применением компьютерной программы «GraphPad InStat». Определяли: средние значения (M), стандартную ошибку (±SEM) и среднее квадратическое отклонение (s). Значимость различий в частоте аллелей между сравниваемыми выборками определяли с использованием критерия хи-квадрат. Сравнение групп по количественному признаку (эхокардиографические и физиологические показатели) проводили с помощью непарного теста. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
В статье использовали следующие сокращения: IVSD (см) - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; LVIDd (см) - внутренний диаметр левого желудочка (ЛЖ) в диастолу; LVPWd (см) - толщина задней стенки ЛЖ; LVIDs (см) - внутренний диаметр ЛЖ в систолу; VO2/^ - отношение максимального потребления кислорода к весу спортсмена.
Результаты и их обсуждение
Нормальные ЭКГ имели 48% обследуемых спортсменов; незначительные изменения в виде миграций суправентрикулярного водителя ритма (СВВР) предсердного ритма и единичных предсердных экстрасистол выявлены у 42%. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка имели 5 (7%) спортсменов, синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW) был выявлен у 3 (3%) обследуемых. При эхокардиографическом обследовании 17 (25%) спортсменов (5 мужчин и 12 женщин) имели толщину ЗСЛЖ и МЖП до 12,0 мм и КДД от 45 до 55,0 мм, что принято расценивать как вариант «физиологического спортивного сердца»; 51 (75%) спортсмен (31 мужчина и 20 женщин) имели гипертрофию ЗСЛЖ и МЖП от 12 до 17 мм и КДД от 41 до 58 мм.
Основное внимание в нашем исследовании уделялось изучению функциональных характеристик физиологического и патологического спортивного сердца. Как было сказано выше, главной особенностью спортивного сердца является наличие физиологической гипертрофии миокарда, которая, по мнению ведущих спортивных кардиологов, не должна превышать 12 мм [16-18]. Другой не менее важной характеристикой физиологического спортивного сердца является незначительное увеличение КДД левого желудочка (до 55 мм), но не превышающее критического значения, равного 60 мм. В нашем исследовании физиологическое (до 12 мм) увеличение толщины ЗСЛЖ было обнаружено лишь у 25% спортсменов. 75% имели увеличение ЗСЛЖ от 12 до 17 мм. Ни у одного из обследуемых спортсменов мы не обнаружили увеличение КДД, превышающее критический уровень, равный 60 мм. При сравнении результатов электро- и эхо-кардиографических исследований мы обратили внимание на то, что при электрокардиографическом анализе признаки гипертрофии правого и левого желудочка были выявлены лишь у 5 спортсменов, что вступает в противоречие с результатами эхокардиографического обследования, подтвердившего наличие значительного (более 12,0 мм) увеличения толщины ЗСЛЖ и МЖП у 51 спортсмена. Такое несоответствие можно объяснить тем, что, согласно большинству исследований, формирование физиологического «спортивного сердца» сопровождается гипертрофией как левых, так и правых его отделов. Симметричность гипертрофических изменений, как правило, приводит к отсутствию на ЭКГ клинически значимых изменений и формированию практически нормальной ЭКГ [17, 19]. Наличие электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда у спортсменов при отсутствии у них эхокардиографически подтвержденной асимметричной гипертрофии может свидетельствовать о доморфологическом вовлечении в процесс либо правого, либо левого отделов сердца и являться предиктором формирования патологического спортивного сердца у спортсменов [17, 18]. В нашем случае подгруппа с электрокардиографическими признаками гипертрофии миокарда состояла исключительно из мужчин, имеющих высокий спортивный разряд (3 - МСМК и 2 - ЗМС) и входящих в состав сборных России по гребле (4) и конькобежному спорту (1).
Таким образом, в процессе функционального обследования нами были выявлены 5 групп спортсменов: 2 подгруппы (мужчины и женщины) с ЗСЛЖ до 12 мм, 2 подгруппы (мужчины и женщины) с гипертрофией ЗСЛЖ более 12 мм и 1 подгруппа (мужчины) с ЭКГ-признаками гипертрофии ЗСЛЖ. Характеристика вышеназванных подгрупп и результаты их клинического обследования представлены в табл. 1 и 2.
Характеристика подгрупп сравнения по виду спорта, квалификации, возрасту и данным антропометрии
Подгруппы сравнения |
n |
Вид спорта |
Квалиф-ия |
Возраст |
Рост, см |
Вес , кг |
Спортсменки с ЗСЛЖ более 12 мм |
20 |
4 коньки + 16 гребля |
2 КМС+16МС + 2 МСМК |
20,8 ± 2,0 |
177,2 ± 2,3 |
71,7 ± 1,0 |
Спортсменки с ЗСЛЖ менее 12 мм |
12 |
5 коньки + 7 гребля |
2 КМС + 10 МС |
18,8 ± 2,2 |
175,2 ± 1,5 |
69,2 ± 2,2 |
Спортсмены с ЗСЛЖ более 12 мм |
31 |
10 коньки + 21 гребля |
5 ЗМС +5 МСМК + 20 МС +1 КМС |
21,8 ± 0,8 |
189,5 ± 1,2 |
86,6 ± 1,1 |
Спортсмены с ЗСЛЖ менее 12 мм |
5 |
2 коньки + 3 гребля |
5 МС |
9,8 ± 2,1 |
185,2 ± 2,5 |
85,3 ± 2,1 |
Спортсмены с инверсией Т (II, III, avf, V4-6) |
5 |
1 коньки + 4 гребля |
1МСМК+ 4 ЗМС |
22,3 ± 0,2 |
185,8 ± 2,3 |
85,7 ± 1,5 |
Результаты эхокардиографического и эргоспирометрического обследования спортсменов 5 подгрупп
Подгруппы сравнения |
IVSD, см |
LVIDd, см |
LVPWd, см |
LVIDs, см |
У()2/кг, мл/мин |
Спортсменки с ЗСЛЖ более 12 мм |
1,13±0,01 |
4,56±0,02 |
1,32±0,03 |
2,98±0,01 |
45,8±3,2 |
Спортсменки с ЗСЛЖ менее 12 мм |
1,07±0,04 |
4,71±0,01 |
1,01±0,01 |
3,04±0,02 |
48,2±2,2 |
Спортсмены с ЗСЛЖ более 12 мм |
1,41±0,03 |
5,02±0,03 |
1,44±0,02 |
3,42±0,01 |
59,5±2,3 |
Спортсмены с ЗСЛЖ менее 12 мм |
1,24±0,01 |
4,84±0,01 |
1,10±0,01 |
3,20±0,02 |
57,4±2,4 |
Спортсмены с инверсией Т (II, III, avf, V4-6) |
1,40±0,02 |
5,03±0,01 |
1,43±0,03 |
3,30±0,03 |
60±3,2 |
Анализ результатов генетического исследования выявил у высококвалифицированных спортсменов значимые различия в распределении двух из четырех исследуемых полиморфизмов: I/D полиморфизма гена АСЕ и Gly160Ala полиморфизма гена NFATC4. Как у женщин, так и у мужчин частота аллеля I (ACE) была выше в подгруппе с гипертрофией миокарда левого желудочка более 12 мм. Анализ распределения Gly160Ala полиморфизма гена NFATC4 выявил значимо более высокую частоту аллеля Ala у мужчин в подгруппе с гипертрофией по сравнению как с подгруппой без гипертрофии миокарда, так и с контролем (табл. 3 и 4).
Сравнение распределения частот аллелей генов ACE, PPARA, PPARD и NFATC4 у женщин с гипертрофией миокарда более 12 мм, без нее и в контрольной группе
|
ACE |
% |
PPARA |
% |
PPARD |
% |
NFATC4 |
% |
Спортсменки с ЗСЛЖ > 12 мм |
I |
72,5* |
G |
87,5 |
T |
82,5 |
G |
45 |
D |
27,5* |
C |
12,5 |
C |
17,5 |
A |
55 |
|
Спортсменки с ЗСЛЖ < 12 мм |
I |
37,5 * |
G |
83,3 |
T |
79,2 |
G |
45,8 |
D |
62,5* |
C |
16,7 |
C |
20,8 |
A |
54,2 |
|
Контроль |
I |
48,5 |
G |
83,2 |
T |
89,7 |
G |
43,6 |
D |
51,5 |
C |
16,8 |
C |
10,3 |
A |
56,4 |
*P < 0,05 (различия между подгруппами и контролем).
Сравнение распределения частот аллелей генов ACE, PPARA, PPARD и NFATC4 у мужчин с гипертрофией миокарда более 12 мм, с признаками асимметричной гипертрофии на ЭКГ, без нее и в контрольной группе
Подгруппы |
Частоты аллелей генов, % |
|||||||
ACE |
% |
PPARA |
% |
PPARD |
% |
NFATC4 |
% |
|
Спортсмены с ЗСЛЖ > 12 мм |
I |
59,6* |
G |
88,5 |
T |
92,3 |
G |
34,6* |
D |
40,4* |
C |
11,5 |
C |
7,7 |
A |
65,4* |
|
Спортсмены с ЗСЛЖ < 12 мм |
I |
30* |
G |
90 |
T |
90 |
G |
40* |
D |
70* |
C |
10 |
C |
10 |
A |
60* |
|
Контроль |
I |
48,5 |
G |
83,2 |
T |
89,7 |
G |
43,6 |
D |
51,5 |
C |
16,8 |
C |
10,3 |
A |
56,4 |
*P < 0,05 (различия между подгруппами и контролем).
Эта ситуация подтверждает мнение ряда авторов об особой роли вышеназванных генов в ремоделировании миокарда под влиянием функционального стресса [4-6,11,14,15]. Известно, что гипертрофия миокарда характеризуется существенным изменением генетической экспрессии в кардиомиоцитах [14]. Как показывают исследования, функциональный стресс потенцирует экспрессию многих генетических программ, среди которых наиболее важное значение имеют гены ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и гены сигнального пути кальциневрина. Существует мнение, что в генезе как физиологического, так и патологического ремоделирования миокарда у спортсменов важную роль играет перестройка гормональной регуляции по типу стресс-реакции с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [10]. Развивающийся при этом гемодинамический стресс, вызванный гиперактивацией РААС, способствует пролиферации соединительнотканных элементов миокарда (коллагена I типа) с последующим снижением его эластичности, приводящим к неэффективной гипертрофии и патологической дилатации «спортивного сердца» со снижением его функциональной активности. В исследовании нами получена достоверная корреляция (г = 0,62) I аллеля гена АСЕ с конечно-диастолическим диаметром полости левого желудочка, что подтверждает данные о возможном влиянии гена АСЕ на процессы ремоделирования миокарда, в том числе и у спортсменов. С другой стороны, выявленные нами более высокое процентное содержание Ala аллеля гена NFATC4 у спортсменов с гипертрофией миокарда ЗСЛЖ более 12 мм, а также статистически достоверная его корреляция (г = 0,65) с толщиной ЗСЛЖ позволяет предположить участие Ala (NFATC4) в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка у спортсменов. Наши результаты согласуются с мнением современных исследователей о том, что специфическая активация кальциневрина и его нисходящего эффектора NFATC4 является достаточным фактором для индукции развития гипертрофического ответа у млекопитающих [2, 14]. К генам-мишеням транскрипционных факторов семейства NFAT относят гены интерлейкинов-1, -4, -5 (IL1, IL4, IL5; иммунный ответ), фактор некроза опухоли альфа (TNF; иммунный ответ), ген натрийуретических факторов (ANF, BNF; гипертрофический ответ миокарда), ген инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1; рост и регенерация скелетных мышц) и другие [2]. Как показано в исследованиях Molkentin с соавт. [13], в ответ на действие факторов роста кардиомиоциты увеличивают уровень цитоплазматического Ca2+, активирующего кальциневрин кальмодулинзависимую протеиновую фосфатазу - кальциневрин. Он, в свою очередь, активирует цитоплазматический фактор NFATC4, который путем его транслокации в ядро приводит к активации транскрипции различных структурных и регуляторных генов, в том числе и генов цитоки-нов ФНО-а и IL-1, 4, 5. Выявленная ранее взаимосвязь гена NFATC4 с физической активностью [2], а также полученная в исследовании значимо более высокая частота Ala аллеля NFATC4 у высококвалифицированных спортсменов с гипертрофией миокарда более 12 мм и значимая корреляция этого аллеля с толщиной ЗСЛЖ и инверсией Т подтверждают данное предположение.
Особое внимание в нашей работе было уделено анализу причин появления выраженных ЭКГ-изменений у 5 высококвалифицированных спортсменов с подтвержденной симметричной гипертрофией миокарда. В процессе интерпретации результатов исследования мы учитывали мнение ведущих зарубежных кардиологов, считающих, что физиологическими изменениями у спортсменов является только умеренная симметричная гипертрофия как правого, так и левого отделов сердца [18]. Наличие электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда у спортсменов при отсутствии у них эхокардиографически подтвержденной асимметричной гипертрофии свидетельствует о доморфологическом вовлечении в процесс либо правого, либо левого отделов сердца и может являться предиктором формирования патологического спортивного сердца [16-18]. Сравнение антропометрических показателей и структурно-функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы этих спортсменов с аналогичными данными спортсменов с гипертрофией миокарда, но без ЭКГ-изменений значимых различий между подгруппами не выявило (т.е группы по этим показателям значимо не различались). Однако при анализе распределения генотипов была выявлена значимо более высокая частота NFATC4 Ala аллеля в этой подгруппе (табл. 5).
Сравнение распределения частот аллелей генов ACE, PPARA, PPARD и NFATC4 у мужчин с инверсией зубца Т на ЭКГ (n = 5) и без нее (n = 26)
Подгруппы |
Частоты аллелей генов, % |
|||||||
ACE |
% |
PPARA |
% |
PPARD |
% |
NFATC4 |
% |
|
Группа без инверсии зубца Т |
I |
59,6 |
G |
88,5 |
T |
92,3 |
G |
34,6 |
D |
40,4** |
C |
11,5 |
C |
7,7 |
A |
65,4* |
|
Группа с инверсией зубца Т |
I |
66,7** |
G |
91,6 |
T |
100 |
G |
25* |
D |
33,3** |
C |
8,4 |
C |
0 |
A |
75* |
|
Контроль |
I |
48,5 |
G |
83,2 |
T |
89,7 |
G |
43,6 |
D |
51,5 |
C |
16,8 |
C |
10,3 |
A |
56,4 |
0,07
P < 0,05 (различия между подгруппами и контролем). Учитывая влияние NFATС4 на величину гипертрофического ответа у лабораторных животных [13], а также полученные ранее данные об участии продукта экспрессии данного гена (ФНО-а) в развитии имму-норегуляторной дисфункции у юных спортсменов со сниженными функциональными возможностями кис-лородтранспортной системы [3], можно предположить, что носительство NFATC4 Ala аллеля является неблагоприятным фактором для спортсменов, так как возможная его активация под действием спортивных перегрузок и гипоксического стресса экспрессирует факторы, участвующие в процессе патологического стрессиндуцированного ремоделирования миокарда у спортсменов. На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы: Литература