Энтеропанкретический синдром у больных хроническим панкреатитом

Каримов М.М., Собирова Г.Н.

Республиканский специализированный научно практический центр терапии и медицинской реабилитации

               Одной из актуальных проблем панкреатологии является медикаментозная коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) [1,2]. При экзокринной недостаточности ПЖ развивается дефицит панкреатических ферментов в просвете двенадцатиперстной кишки (ДПК), вследствие чего по механизму обратной связи стимулируется продукция панкреозимина дуоденальной слизистой. Поступающий в кровь панкреозимин стимулирует, в свою очередь, панкреатическую секрецию, развивается перегрузка оставшихся секреторных элементов ПЖ. Чем секреторный потенциал ПЖ ниже, тем с большим перенапряжением в условиях панкреатической недостаточности функционирует ещё сохранившиеся дуктулоциты и ациноциты. В условиях хронического панкреатита (ХП) это способствует усугублению аутолиза, воспалительно-деструктивных изменений ткани ПЖ. Кроме того, в случае обструкции протоков, стимуляция секреции без налаживания оттока приводит к внутрипротоковой гипертензии. Следует также учитывать, что при внешнесекреторной недостаточности ПЖ достаточно легко присоединяется вторичный энтерит, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) [3, 4].                             

              Основное место в лечении ХП, согласно алгоритму Американской гастроэнтерологической ассоциации, занимает заместительная терапия ферментными препаратами. При назначении ферментных препаратов становится значительно менее выраженным или ликвидируется энтеропанкреатический синдром, нормализуется состав кишечной флоры, восстанавливается переваривание без дополнительной коррекции СИБР [5, 6].

               Доказано, что нарушение гидролиза жиров со стеатореей развивается только в тех случаях, когда сохраняется 10% и меньше от исходной нормальной внешней секреции ПЖ. Это означает, что для обеспечения достаточного уровня гидролиза и всасывания жиров необходимо, чтобы в дуоденальном просвете после приема пищи была  адекватная доза активной липазы. Только таким образом можно предотвратить стеаторею и прогрессирование мальнутриции. В настоящее время все ферментные препараты, которые применяются в гастроэнтерологии, имеют два аспекта действия: уменьшение болевого синдрома (ранние показания для назначения ферментных препаратов) и компенсация внешнесекреторной функции ПЖ (поздние показания) [7, 8].  

              Целью нашего исследования явилась оценка эффективности медикаментозной коррекции энтеропанкреатического синдрома  на фоне СИБР с использованием панкератических ферментных препаратов.

             Материал и методы: Обследовано 26 больных, из них 11 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 23 до 56 лет, (средний возраст 34+2,2 года) ХП с наличием энтеропанкреатического синдрома и  подтвержденным синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Всем  пациентам проводился осмотр и стандартизированный расспрос для оценки динамики клинических проявлений заболевания на фоне лечения. Степень выраженности клинических проявлений определялась методом субъективной оценки больными собственных ощущений с использованием градации в баллах: 0 – отсутствие признака, 1 – признак выражен слабо, 2 – признак выражен умеренно, 3 – признак выражен, 4- признак сильно выражен. Для диагностики и контроля эффективности лечения СИБР больным проводился неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой (Хелик тест, АМА, Санкт Петербург). Всем больным была назначена диета с ограничением молочных продуктов и картофеля, а  также ферментный препарат «Тризим» (NIKA PHARM) по 2 таб. 3 раза в день во время еды 4 недели. Кроме того, производилась оценка качества жизни по опроснику GSRS и  SF-36  до лечения и после 1 месяца терапии.

                 Результаты: Основными жалобами пациентов с СИБР до лечения были боли в животе, флатуленция (избыточное газообразование), диарея, стеторея, урчание в животе и слабость различной степени выраженности. Субъективная оценка больными собственных ощущений определила после лечения «Тризимом»  отсутствие абдоминальных болей у 22 (84, 6%), у 3 (11,5%) пациентов  болевой синдром сохранялся, однако выраженность его уменьшилась. Флатуленция сохранялась лишь у 1 (3,8%) пациента. Сохранение диареи у 3 (11,5%) и стеатореи у 4 (15,3%) пациентов  связано, по-видимому, с необходимостью продолжения ферментотерапии. Кроме того, препарат купировал такие проявления СИБРа как урчание в животе, тошнота и утомление в 92%, 92% и 76,9%  пациентов. Использование водородного дыхательного теста определило, что все пациенты были позитивны в тесте на выдыхаемый водород до начала лечения. Результаты теста на выдыхаемый водород после приема лактулозы нормализовались у 92 % (24) пациентов после терапии «Тризимом».

 У пациентов с ХП до лечения отмечалось существенное снижение качества жизни, оценка параметров которого представляет наибольшую клинико-социальную значимость в динамике на фоне лечения теми или иными препаратами. По результатам нашего исследования при анализе показателей качества жизни по опроснику GSRS (рис.1) у пациентов после лечения была отмечена положительная динамика по всем шкалам с наибольшей выраженностью абдоминальной боли и диарейного синдрома.

Рис. 1  Динамика показателей качества жизни по опроснику GSRS до и после лечения «Тризимом» в баллах

Анализ опросника   SF-36 показал, у больных с ХП после применения «Тризима» показатели общего и психического здоровья приблизились к норме, а жизнеспособность увеличивалась.  Органолептические свойства препарата в 70% оценили как хорошие и в 30% как приемлемые. Все больные за время приема препарата отметили хорошую переносимость, нежелательных явлений зарегистрировано не было.

Рис.2 Динамика показателей качества жизни по опроснику   SF-36

Заключение:  При высоком уровне настороженности, применяя дыхательный тест с лактулозой, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике может быть идентифицирован, как фактор вызывающий гастроинтестинальные расстройства и нарушения пищеварения. Результаты исследований демонстрируют эффективность «Тризима» его хорошую переносимость и «Тризим» представляет альтернативу лечения ферментными препаратами.

                                                                    Выводы

1. Адекватное  назначение «Тризима» способствует снижению выраженности энтеропанкреатического синдрома и восстановлению переваривания без дополнительной коррекции СИБР.
2. Неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой является достоверным диагностическим критерием СИБР, а также позволяет контролировать эффективность проводимого лечения.
3.  Использование «Тризима» при лечении СИБР у больных хроническим панкреатитом является эффективным и безопасным методом патогенетической терапии.