Инфекции мочевой системы у детей: лечим грамотно
По материалам V Конгресса педиатров Украины
Пожалуй, проблема инфекций мочевой системы (ИМС) в педиатрии стара как мир. Однако в клинической практике она не теряет своей актуальности и остроты, поскольку лечение и вторичная профилактика данной патологии у детей достаточно часто вызывают затруднения у практикующих врачей. Кроме того, за последние годы в детской нефрологии и урологии появилось много нового, в частности вышли в свет пересмотренные в 2008 г. рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) по ведению детей с ИМС, в которые были внесены некоторые изменения по диагностике и определению топики ИМС, а также предложены современные схемы лечения и профилактики рецидивов. Именно поэтому с особым интересом участники V Конгресса педиатров Украины, который состоялся 15-17 октября в г. Киеве, слушали доклад главного детского нефролога Министерства здравоохранения Украины, профессора Д.Д. Иванова, посвященный вопросам профилактики, диагностики и возможностям ступенчатой антибиотикотерапии ИМС у детей.
– В настоящее время существует несколько подходов к классификации ИМС. С практической точки зрения, можно выделить осложненные и неосложненные, а также острые (цистит, пиелонефрит, без определения топики) и хронические (продолжающийся более 3 мес цистит, пиелонефрит, без определения топики) ИМС. При этом клиническое течение и критерии диагностики инфекций верхних и нижних мочевых путей принципиально отличаются. Так, для инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит) характерна выраженная общая реакция организма: у пациента отмечается интоксикация, боль в пояснице, повышение температуры тела. При лабораторном обследовании выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ, положительную реакцию на нитриты и лейкоциты, лейкоцитурию >10/мл, бактериурию >104 КОЕ/мл, возможна протеинурия.
Для клинической картины инфекции нижних мочевых путей (цистит) характерны дизурические явления, увеличенная частота мочеиспусканий, эритроцитурия, лейкоцитурия >10/мл, бактериурия >103 КОЕ/мл, у девочек инфекция может начинаться с патологических вагинальных выделений (EAU, 2008). При сравнении диагностических критериев ИМС, предложенных экспертами EAU в 2008 г., с предыдущей версией данного руководства, обращает на себя внимание снижение микробного числа и показателей бактериурии, достаточных для постановки диагноза (согласно новым рекомендациям констатировать ИМС позволяет лейкоцитурия >10/мл, при пиелонефрите бактериурия составляет >104, при цистите >103).
Как же в настоящее время следует лечить детей с циститом и пиелонефритом в соответствии с принципами доказательной медицины? При первом эпизоде цистита этиотропную терапию рекомендуется проводить в течение 5 дней. При этом препаратами выбора могут быть либо уроантисептики (фурамаг, фурагин, ко-тримоксазол, нитрофурантоин), либо, согласно последним зарубежным рекомендациям, антибиотики из группы цефалоспоринов ІІІ генерации. Если же после такого лечения происходит рецидив инфекции нижних мочевых путей, проводят повторный курс терапии со сменой препарата в течение уже 7 дней. Следует также помнить о важности профилактического лечения, при котором длительно назначается 1/3-1/4 суточной дозы уроантисептика на ночь. В комплексе профилактических мероприятий у детей с рецидивами ИМС также хорошо себя зарекомендовал комбинированный фитониринговый препарат Канефрон Н.
При лечении пиелонефрита перед врачом стоит сразу несколько задач: устранение симптоматики и эрадикация возбудителя (инфузионное применение средств дезинтоксикационной терапии, антибактериальных средств и антипиретиков), предупреждение образования рубцов в паренхиме почек, а также профилактика рецидивов заболевания. На сегодняшний день в лечении пиелонефрита у детей предлагается использовать три ведущие группы антибиотиков: цефалоспорины (предпочтительнее III поколения), защищенные аминопенициллины и аминогликозиды (при преобладании грамположительной флоры). При этом при лечении инфекций верхних мочевых путей у детей следует избегать назначения хлорамфеникола, сульфонамидов, тетрациклинов, рифампицина, амфотерицина В и фторхинолонов, а также цефтриаксона (из-за возможности развития при применении последнего нежелательного побочного действия в виде желтухи).
В настоящее время существуют три принципиально возможные схемы ведения ребенка с пиелонефритом: в стационаре, с проведением ступенчатой антибиотикотерапии, дезинтоксикации и противовоспалительной терапии с последующим профилактическим лечением (схема 3+); амбулаторно, с пероральным приемом антибиотика и в режиме «стационар – дом», при котором в стационаре начинают внутривенное введение антибиотика, а после выписки продолжают его пероральный прием. Согласно данным систематических обзоров базы данных Кокрановского сотрудничества (E. Hodson et al., Cochrane Database Syst Rev, 2007) все указанные схемы имеют принципиально равную эффективность, несколько различаясь лишь по скорости устранения жалоб пациента. Поэтому на сегодняшний день принято считать, что если у ребенка с пиелонефритом имеют место выраженная интоксикация и гипертермия, его целесообразно направить в стационар и проводить ступенчатую антибиотикотерапию; при удовлетворительном состоянии пациента можно рассмотреть возможность амбулаторного лечения с пероральным приемом антибиотиков.
Использующаяся в условиях стационара схема лечения пиелонефрита 3+ включает:
– проведение дезинтоксикации, регидратации и улучшения реологических свойств крови (широко практикуется внутривенное введение реосорбилакта в дозе 6-8 мл/кг массы тела в течение 3-4 дней);
– противовоспалительная и жаропонижающая терапия (парацетамол, у детей старше 12 лет возможно назначение нимесулида);
– ступенчатая антибактериальная терапия в течение 10 сут.
В дополнение к приведенной схеме лечения после выписки по усмотрению врача может быть назначен профилактический прием уроантисептика сроком на 3-12 мес.
Особого рассмотрения заслуживает вопрос о выборе средств антибактериальной терапии пиелонефрита у детей. В настоящее время существует только один цефалоспориновый антибиотик II поколения, который благодаря наличию лекарственных форм для парентерального и перорального применения может быть использован для проведения ступенчатой антибиотикотерапии, – цефуроксим. Цефуроксим является пролекарством: в активную форму – цефуроксима аксетил – он превращается уже в организме человека после всасывания в тонком кишечнике. Из цефалоспоринов III поколения в лекарственных формах для перорального применения в настоящее время доступны цефиксим (Цефикс), цефтибутен и цефподоксим, для парентерального введения – цефотаксим, комбинация цефтриаксона и сульбактама, цефоперазон и цефтазидим.
На сегодняшний день достаточно популярным препаратом среди педиатров и детских нефрологов, прекрасно зарекомендовавшим себя в клинической практике, является Цефикс. При включении его в схему ступенчатой антибиотикотерапии сначала внутривенно в течение 3-4 сут вводится какой-либо из вышеуказанных цефалоспоринов для парентерального применения, а затем, после улучшения клинического состояния, пациента переводят на пероральный прием препарата Цефикс в течение 7 дней. Если же в амбулаторных условиях сразу используют пероральное назначение антибиотика, Цефикс следует принимать в течение 10 дней (детям в возрасте от 6 мес до 12 лет препарат назначают в дозе 8 мг/кг массы тела в сутки за один прием, детям старше 12 лет – 400 мг раз в сутки).
Помимо антибиотиков из группы цефалоспоринов, при лечении пиелонефрита у детей можно применять амоксициллина клавуланат или аминогликозиды, однако при этом следует учитывать большую вероятность развития побочных эффектов.
Профилактика низкими дозами уроантисептиков (фурамаг, ко-тримоксазол или нитрофурантоин) или фитопрофилактика препаратом Канефрон Н после выздоровления в педиатрической практике показана следующим категориям пациентов (R. Beetz et al., 2006):
– детям младшего возраста, в анамнезе у которых уже имел место эпизод пиелонефрита;
– при наличии риска развития рубцов в паренхиме почек;
– при мочекаменной болезни;
– при наличии дизурических расстройств;
– девочкам с предварительным эпизодом ИМС.
Приведенные рекомендации стали основой новых протоколов лечения ИМС у детей, утвержденных МЗ Украины в октябре 2008 года.
Подготовила Елена Барсукова