КЛОЗАЛАН

- повышенная чувствительность к клозапину или любым другим компонентам препарата;

-токсическая или идиосинкратическая гранулоцитопения/агранулоцитоз в анамнезе (за исключением ранее проводимой химиотерапии);

-агранулоцитоз, вызванный приемом клозапина в анамнезе;

-нарушение функции костного мозга;

-недостаточно контролируемая эпилепсия, спазмофилия, миастения;

- психозы, вызванные приемом алкоголя или другими токсическими веществами, лекарственная интоксикация, коматозные состояния;

-циркуляторный коллапс или депрессия ЦНС, вызванная другими причинами;

- тяжелые заболевания почек и сердца (например, миокардит);

- обострение заболеваний печени, сопровождающиеся тошнотой, анорексией или желтухой, прогрессирующие поражения печени, печеночная недостаточность;

- паралитическая непроходимость кишечника;

- одновременное назначение с препаратами, способными вызвать развитие агранулоцитоза;

- гипертрофия предстательной железы;

- непереносимость галактозы, лактазная недостаточность, мальабсорбция глюкозы-галактозы;

- пациенты, у которых нет возможности регулярно проводить анализ крови;

- период лактации.

Всасывание клозапина при приеме внутрь, составляет 90-95%. Прием пищи не влияет на скорость и объем всасывания препарата. Клозапин подвергается метаболизму, приводя к абсолютной биодоступности, равной 50-60%. Пиковые концентрации в крови достигаются в среднем через 2,1 часа (диапазон от 0,4 до 4,2 часа), объем распределения составляет 1,6 л/кг. Клозапин на 95% связывается с белками плазмы крови. Его элиминация – бифазная, значения периода полувыведения 12 часов (диапазон от 6 до 26 часов). После однократного приема 75 мг препарата период полувыведения составляет 7,9 часов; он увеличивается до 14,2 часов в стабильных условиях, достигаемых назначением суточной дозы в 75 мг в течение 7 дней. Увеличение дозировки с 37,5 мг до 75 мг и 150 мг, принимаемых два раза в сутки приводит к линейному дозопропорциональному увеличению площади под кривой плазменная концентрация/время, а также в пиковых и минимальных плазменных концентрациях.

Клозапин почти полностью метаболизируется. Среди главных метаболитов только диметиловый метаболит был обнаружен активным. Его фармакологическое действие подобно таковому у клозапина, однако оно значительно слабее и менее продолжительное. Только следовые количества неизмененного препарата определяются в моче и фекалиях, примерно 50% принятой дозы экскретируется в виде метаболитов с мочой и 30% с фекалиями.

Клозалан – антипсихотическое средство. Он не вызывает каталепсии и не ингибирует апоморфин - или амфетамин-индуцированное стереотипное поведение. Препарат обладает только слабой активностью, блокирующей допаминовые D1, D2, D3 и D5 рецепторы, однако имеет высокий потенциал в отношении D4 рецепторов, дополнительно усиливает антиальфа-адренергические, антихолинергические, антигистаминные эффекты и эффекты, ингибирующие реакции активации. Также были продемонстрированы антисеротонинергические свойства.

Клозапин вызывает быстрый и выраженный седативный эффект, а также антипсихотический эффект у пациентов, страдающих шизофренией и резистентных к лечению другими препаратами.

Клозалан вызывает значительно меньше экстрапирамидных реакций, таких как острая дистония, паркинсоноподобные побочные эффекты и акатизия.

Клозалан не вызывает или вызывает незначительное повышение уровня пролактина, таким образом, его назначение не сопровождается побочными реакциями, такими как гинекомастия, аменорея, галакторея и импотенция.

Безопасность и эффективность Клозолана у детей не установлены.

Безопасность применения Клозалана у беременных женщин не установлена, поэтому препарат следует назначать беременным только в том случае, если ожидаемый эффект лечения отчетливо превышает возможный риск.

Клозалан секретируется в грудное молоко, поэтому матерям, получающим препарат, следует прекратить грудное вскармливание.

Применение у женщин детородного возраста:

В период применения препарата женщинам детородного возраста необходимо применять эффективные меры контрацепции.

Пациенты с нарушением функции печени в анамнезе могут принимать клозапин, но должны проходить постоянное тестирование функции печени особенно те пациенты, у которых существуют такие симптомы как тошнота, рвота и/или анорексия, развившиеся во время лечения клозапином.

Доза препарата подбирается индивидуально, необходимо использовать минимально эффективную дозу. Лечение препаратом следует начинать только у пациентов с нормальным уровнем лейкоцитов (количество лейкоцитов не меньше 3,5 х 109/ л и количество нейтрофилов не меньше 2,0 х 109/ л).

В течение первых 18 недель терапии проводится контроль количества лейкоцитов и нейтрофилов еженедельно, а далее каждые 4 недели на протяжении лечения.

Следует прекратить прием препарата, если в любое время лечения либо количество лейкоцитов оказывается менее 3,0 х 109/ л, либо количество нейтрофилов снижается менее 1,5 х 109/ л.

Пациенты, у которых прием клозалана был прекращен вследствие уменьшения количества лейкоцитов или нейтрофилов, не могут применять этот препарат повторно.

При резистентной к терапии форме шизофрении терапия начинается с дозы 12,5 мг (после еды) один или два раза в день, на второй день принимается 25 мг препарата один или два раза в день. При хорошей переносимости суточная доза может быть постепенно увеличена на 25-50 мг в течение 2-3 недель до достижения дозы вплоть до 300 мг в сутки. В последующем, при необходимости, суточная доза может увеличиваться на 50-100 мг с недельным интервалом.

У пожилых пациентов начинать лечение следует с низкой дозы (12,5 мг однократно), с последующим постепенным увеличением дозы на 25 мг в день.

Средняя терапевтическая доза препарата составляет 200-450 мг в сутки, разделенная на несколько приемов. Большая часть суточной дозы препарата принимается перед сном.

Максимальная суточная доза (достигнутая постепенным повышением не превышающим 100мг) составляет 900 мг. При дозе выше 450 мг в сутки возможно увеличение побочных реакций (в особенности появление эпилептических припадков).

Поддерживающая доза: при достижении терапевтического эффекта большинство пациентов может получать более низкую дозу в качестве эффективной поддерживающей дозы. Поэтому рекомендуется осторожно и постепенно снижать дозу.

Длительность лечения не менее 6 месяцев. Если суточная доза не превышает 200 мг, рекомендуется принимать ее в один прием вечером.

При завершении терапии доза препарата постепенно снижается в течение 1-2 недель. Если необходимо резкое прекращение приема препарата, за пациентом необходимо внимательно наблюдать из-за возможности развития синдрома «отмены».

Возобновление терапии у пациентов, у которых интервал с момента приема последней дозы клозалана превышает 2 дня, должно начинаться с дозы 12,5 мг, назначаемой в один или два приема в первые сутки. Повышение дозы до терапевтической может происходить быстрее, чем в первый раз при начале лечения. Повышение дозы должно быть ограничено или отложено в случае развития ортостатической гипотензии, выраженного седативного эффекта, спутанности сознания. В течение первых недель лечения необходим контроль артериального давления.

Психотические расстройства, возникающие при болезни Паркинсона, а также в случаях неэффективности стандартной терапии: начальная доза препарата не должна превышать 12,5 мг, принятой вечером. Далее доза постепенно увеличивается на 12,5 мг два раза в неделю до дозы в 50 мг (не ранее второй недели терапии). Предпочтительнее принимать суточную дозу однократно, вечером.

Средняя эффективная доза составляет 25-37,5 мг в сутки. В случае, когда при лечении дозой 50 мг в сутки в течение одной недели не достигается удовлетворительный терапевтический ответ, дозу можно осторожно увеличить, добавляя по 12,5 мг в неделю.

Доза в 50 мг в сутки может быть превышена лишь в исключительных случаях.

Максимальная доза составляет 100 мг и не должна превышаться.

При завершении терапии рекомендовано постепенное снижение дозы на 12,5 мг в течение одной - двух недель.

Лечение должно быть прекращено немедленно в случае развития нейтропении или агранулоцитоза.

Симптомы: сонливость, вялость, арефлексия, кома, спутанность сознания, галлюцинации, ажитация, делирий, экстрапирамидальные симптомы, гиперрефлексия, судороги; гиперсаливация, мидриаз, затуманенность зрения, термолабильность; гипотония, коллапс, тахикардия, аритмия; аспирационная пневмония, одышка, угнетение или остановка дыхания.

Лечение: при передозировке препарата необходимо провести промывание желудка. Показано применение активированного угля в течение первых 6 часов после приема препарата. Перитонеальный диализ и гемодиализ малоэффективны.

Симптоматическая терапия проводится под контролем функций дыхания и сердечной деятельности, а также электролитного баланса. В лечении гипотензии следует избегать назначения эпинефрина (возможен противоположный эффект). Наблюдение за пациентом проводится не менее 5 дней, из-за возможности развития отсроченных реакций на передозировку.

Прием клозапина может повлечь агранулоцитоз. Анализ на уровень гемоглобина в крови и подсчет отдельных видов лейкоцитов необходимо провести за 10 дней до начала лечения клозапином, чтобы гарантировать, что препарат назначен пациентам с нормальным уровнем гемоглобина и абсолютным количествм нетрофилов (АКН). После начала лечения клозапином необходимо раз в недели делать анализ крови на уровень гемоглобина и АКН в течение первых 18 недель, и не менее 1 раза в 4 недели в дальнейшем.

Перед началом лечения лечащие врачи должны убедиться, что у пациента прежде не проявлялось побочные гематологические реакции на клозапин, повлекшие отмену его применения. Рецепты должны быть выписаны на время, не превышающее интервал между двумя анализами крови. Необходимо немедленно прекратить прием клозапина, если уровень гемоглобина ниже 3000/мм3 (3.0 х 109/л), или уровень АКН – менее 1500/мм3 (1.5х109,л).

Пациенты с кардиологическими заболеваниями или атипичными данными кардиологических обследований в анамнезе должны быть направлены к специалисту для проведения прочих обследований, которые должны включать ЭКГ, лечение пациента должно быть начато только в том случае, если ожидаемая польза имеет явное превосходство над рисками. Лечащий врач должен учитывать результаты ЭКГ, проведенной перед началом лечения. Если подразумевается миокардит или кардиомиопатия, то лечение клозапином необходимо немедленно прекратить, а пациент должен быть немедленно обследован кардиологом.

Пациенты, имеющие в анамнеза первичные признаки нарушения функции костного мозга, могут принимать клозапин только в том случае, когда польза превышает риск. Они должны пройти обследование у гематолога перед началом лечения клозапином.

Пациентам с низким уровнем гемоглобина, вызванный вялотекущей этнической нейтропенией, необходимо уделять особое внимание, лечение клозапином можно начинать только с разрешения гематолога.

При каждом визите пациенту, принимающему клозапин, необходимо напоминать, чтобы он немедленно связался с лечащим врачом, если начнет развиваться какая-либо инфекция. Особое внимание необходимо обратить на жалобы, напоминающие симптомы гриппа, такие как повышение температуры или першение в горле, а также на прочие признаки инфекции, которые могут свидетельствовать о нейтропении.

Во время приема клозапина может развиться ортастатическая гипотензия, с синкопе или без. Такие осложнения, могут произойти при сопутствующем применении бензодиазепина или каких-либо иных нейролептических средств, а также при первой титрации при одновременном повышении дозы; в очень редких случаях осложнения могут появляться даже после приема первой дозы. В связи с этим, пациенты, начинающие принимать клозапин, нуждаются в тщательном медицинским надзоре. Необходимо вести мониторинг артериального давления в положении стоя и в положении лежа на спине в течение первых недель лечения пациентов с болезнью Паркинсона.

Так как прием клозапина может вызывать тромбоэмболию, необходимо избегать иммобилизации пациента.

Сообщалось о случаях острых реакций ухода от реальности в связи с резкой отменой приема клозапина, поэтому рекомендуется прекращать лечение препаратом постепенно. В случае, когда необходимо резко отменить прием препарата (например, при развитии лейкопинии), за пациентами необходимо тщательно наблюдать на предмет возникновения повторных психопатических симптомов и симптомов, касающихся холинергического рецидива, таких как избыточное потоотделение, головная боль, тошнота, рвота и диарея.

У пожилых пациентов начинать терапию нужно с малых доз, т.к. пожилые люди наиболее чувствительны к побочным эффектам (ортостатическая гипотензия, тахикардия).

Клозалан обладает седативным эффектом, поэтому пациентам следует избегать управления автомобилем и механизмами, особенно в первую неделю лечения.

- не допускается одновременное назначение клозалана с препаратами, имеющими серьезный потенциал в отношении развития агранулоцитоза (карбамазепин, хлорамфеникол, сульфаниламиды, производные пиразолина, цитотоксические препараты и др.).

- не рекомендуется сопутствующее использование депонирующихся антипсихотических средств длительного действия, подавляющих функцию костного мозга.

- клозапин может усилить седативные эффекты средств, влияющих на центральную нервную систему, таких, как наркотические средства, антигистаминные препараты и бензодиазепины.

- из-за возможности развития побочных эффектов необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении лекарств, обладающих антихолинергическим, гипотензивным или угнетающим дыхание эффектами.

- клозалан может уменьшить эффект норэпинефрина и других препаратов, которые вызывают повышение артериального давления, а также отменить вазопрессорный эффект эпинефрина.

- одновременное назначение препаратов, ингибирующих активность некоторых ферментов цитохрома Р450, может увеличить уровень клозалана и вызвать необходимость в сокращении его дозы. Это особенно важно в отношении кофеина и селективных ингибиторов захвата серотонина (особенно параксетин и флувоксамин, в меньшей степени сертралин и флуоксетин).

- одновременное назначение препаратов, индуцирующих активность ферментов цитохрома Р450 (карбамазепин, фенитоин, рифампицин, омепразол), может уменьшить концентрации клозалана в плазме крови, уменьшая эффективность препарата.

- одновременное назначение лития или других препаратов, воздействующих на ЦНС, может увеличить риск развития злокачественного нейролептического синдрома.

- при одновременном назначении клазалана и вальпроевой кислоты возможно появление эпилептического припадка или делирия.

- клозалан может вызывать увеличение концентрации в плазме крови препаратов, в высокой степени связывающихся с белками (дигоксин, варфарин).

- не следует употреблять алкоголь во время лечения клозаланом из-за возможного потенцирования седативного эффекта.

- в случае внезапного прекращения курения на фоне терапии клозаланом, его концентрация в плазме крови может увеличиться, это может вызвать увеличение побочных эффектов.

Хранить при температуре не выше 30°С, в сухом, защищенном от света месте. Хранить в недоступном для детей месте!

Нейролептик

Таблетки 25 мг, 100 мг N50 (5x10), 100 мг N60 (6x10) (блистеры)

Очень часто:
- сонливость/седативный эффект, головокружение;
- тахикардия;
- запор, гиперсаливация.

Часто:
- лейкопения, нейтропения, эозинофилия, лейкоцитоз;
- увеличение массы тела;
- дизартрия;
- головная боль, тремор, ригидность, акатизия, экстрамирамидальные симптомы, эпилептические приступы, судороги, миоклонические подергивания;
- нечеткость зрения;
- изменения в ЭКГ, гипертензия, постуральная гипотензия, обморок;
- тошнота, рвота, сухость во рту;
- повышение уровня печеночных ферментов;
- недержание мочи, задержка мочи;
- утомляемость, доброкачественная гипертермия, нарушение потовыделения/терморегуляции.

Иногда:
- агранулоцитоз;
- дисфемия;
- нейролептический злокачественный синдром.

Редко:
- анемия;
- нарушение толерантности к глюкозе, ухудшение состояния у пациентов, больных диабетом, впервые выявленный диабет;
- беспокойство, возбуждение;
- спутанность сознания, делирий;
- сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия, миокардит, перикардит;
- тромбоэмболия;
- аспирация пищи (попадание в дыхательные пути), пневмония и инфекции нижних дыхательных путей, которые могут привести к летальному исходу;
- дисфагия;
- холестатическая желтуха, панкреатит, гепатит;
- увеличение креатинфосфокиназы.

Очень редко:
- тромбоцитопения, тромбоцитемия;
- кетоацидоз, гиперосмолярная кома, острая гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия;
- поздняя дискинезия, обсессивно-компульсивные симптомы;
- кардиомиопатия;
- угнетение/остановка дыхания;
- парез/непроходимость кишечника/запор, увеличение околоушных желез;
- молниеносный некроз печени;
- кожные реакции;
- интерстиальный нефрит;
- приапизм;
- внезапная неясная смерть.

Побочные реакции на препарат по спонтанным сообщениям и данным литературы (частота неизвестна)
- холинергический синдром, изменения на ЭЭГ;
- инфаркт миокарда, который может быть фатальным, боль в груди/стенокардия;
- заложенность носа;
- диарея, дискомфорт в брюшной полости/изжога/диспепсия;
- стеатоз печени, некроз печени, гепатотоксичность, фиброз печени, цирроз печени, печеночные нарушения, включая такие явления, которые приводят к опасным для жизни последствиям, таким как поражение печени (печеночное, холестатическое и смешанное), печеночная недостаточность, которая может привести к летальному исходу и требовать трансплантацию печени;
- мышечная слабость, мышечные спазмы, боли в мышцах;
- почечная недостаточность;

Очень редко наблюдались желудочковая тахикардия, остановка сердца и удлинение интервала QT, которые могут быть связаны с пируэтной тахикардией, хотя точная причинно-следственная связь с применением этого препарата не доказана.

-шизофрения, включая резистентные к терапии формы шизофрении, а также пациентов с шизофренией, имеющих тяжелые неврологические побочные реакции, возникшие при приеме других антипсихотических препаратов, включая атипичные антипсихотические средства

- психические расстройства при болезни Паркинсона, в случае неэффективности стандартной терапии.