LIDOKAIN BUFUS eritma 2ml 2% N10

So'rilishi

Lidokainning tizimli absorbsiyasi yuborish joyi va dozasi bilan belgilanadi. Qondagi maksimal konsentratsiyaga qovurg'alararo blokadadan keyin, so'ngra (konsentratsiya pasayishi tartibida) bel epidural bo'shlig'iga, yelka chigaliga va teri osti to'qimalariga yuborilgandan keyin erishiladi. So'rilish tezligi va qondagi konsentratsiyani belgilovchi asosiy omil yuborish joyidan qat'i nazar, yuborilgan umumiy doza hisoblanadi. Yuborilgan lidokain miqdori va anestetikning qondagi natijaviy maksimal konsentratsiyasi o'rtasida chiziqli bog'liqlik mavjud.

Taqsimlanishi

Lidokain plazma oqsillari, shu jumladan оts-kislotali glikoprotein (AKT) va albumin bilan bog'lanadi. Bog'lanish darajasi o'zgaruvchan, taxminan 66 % ni tashkil qiladi. Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda AKG ning plazma konsentratsiyasi past, shuning uchun ularda lidokainning erkin biologik faol fraksiyasining nisbatan yuqori miqdori qayd etiladi. Lidokain gematoensefalik va yo'ldosh to'siqlari orqali, ehtimol passiv diffuziya orqali o'tadi.

Metabolizmi

Lidokain jigarda metabolizmga uchraydi, yuborilgan dozaning taxminan 90 % monoetilglitsinksilidid (MEGX) va glitsin ks il idi da (GX) hosil bo'lishi bilan N-dezalkillanishga uchraydi, ikkalasi ham lidokainning terapevtik va toksik samaralariga hissa qo'shadi. MEGX va GX ning farmakologik va toksik samaralari lidokainniki bilan taqqoslanadi, ammo kuchsizroq ifodalangan. GX lidokainga qaraganda uzoqroq yarim chiqarilish davriga (taxminan 10 soat) ega va ko'p marta yuborilganda to'planishi mumkin.

Keyingi metabolizm natijasida hosil bo'lgan metabolitlar siydik bilan chiqariladi, siydikdagi o'zgarmagan lidokain miqdori 10 % dan oshmaydi.

Chiqarilishi

Sog'lom katta yoshli ko'ngillilarga vena ichiga bolyus yuborilgandan so'ng lidokainning terminal yarim chiqarilish davri 1-2 soatni tashkil qiladi. GX ning terminal yarim chiqarilish davri taxminan 10 soatni, MEGX niki - 2 soatni tashkil qiladi.

Maxsus guruh pasientlar

Tez metabolizm tufayli lidokain farmakokinetikasiga jigar funksiyasini buzuvchi holatlar ta'sir qilishi mumkin. Jigar disfunksiyasi bo'lgan bemorlarda lidokainning yarim chiqarilish davri 2 va undan ortiq marta oshishi mumkin.

Buyrak funksiyasining buzilishi lidokain farmakokinetikasiga ta'sir qilmaydi, ammo uning metabolitlari to'planishiga olib kelishi mumkin.

Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda AKG ning past konsentratsiyasi qayd etiladi. shuning uchun plazma oqsillari bilan bog'lanish pasayishi mumkin. Erkin fraksiyaning potensial yuqori konsentratsiyasi tufayli yangi tug'ilgan chaqaloqlarda lidokainni qo'llash tavsiya etilmaydi.

Noxush reaksiyalar MedDRA tizim-a'zolar sinflariga muvofiq tavsiflangan. Tez-tezligi quyidagicha aniqlangan:

Boshqa mahalliy anestetiklar kabi, lidokainga noxush reaksiyalar kam uchraydi va odatda tasodifiy qon tomir ichiga yuborish, dozadan oshib ketish yoki ko‘p qon bilan ta'minlangan sohalardan tez so‘rilish oqibatida plazma kontsentratsiyasining oshishi, yoxud o‘ta yuqori sezuvchanlik, idiosinkraziya yoki bemorning past o‘zlashtira olishi tufayli yuzaga keladi. Tizimli toksiklik reaksiyalari asosan markaziy nerv tizimi va/yoki yurak-qon tomir tizimi tomonidan paydo bo‘ladi ("Dozadan oshib ketish" bo‘limiga ham qarang).

Immun tizimi tomonidan buzilishlar

O‘ta yuqori sezuvchanlik reaksiyalari: allergik yoki anafilaktoid reaksiyalar, anafilaktik shok (shuningdek, teri va teri osti to‘qimalari tomonidan buzilishlarga qarang). Lidokainga teri allergik sinamasi ishonchsiz hisoblanadi.

Nerv tizimi tomonidan buzilishlar va ruhiy buzilishlar Tizimli toksiklikning nevrologik belgilariga bosh aylanishi, asabiylik, tremor, og‘iz atrofida paresteziya, til uvishishi, uyquchanlik, talvasalar, koma kiradi. Nerv tizimi tomonidan reaksiyalar uning qo‘zg‘alishi yoki susayishi bilan namoyon bo‘lishi mumkin. Markaziy nerv tizimi stimulyatsiyasi belgilari qisqa muddatli bo‘lishi yoki umuman yuzaga kelmasligi mumkin, buning natijasida toksiklikning birinchi ko‘rinishlari koma va nafas yetishmovchiligi bilan almashadigan ongning chalkashishi va uyquchanlik bo‘lishi mumkin.

Spinal anestziyaning nevrologik asoratlariga bel, dumba va oyoqlarda og‘riq kabi o‘tkinchi nevrologik simptomlar kiradi. Ushbu simptomlar odatda anesteziyadan keyin 24 soat ichida rivojlanadi va bir necha kun ichida yo‘qoladi. Lidokain va shunga o‘xshash vositalar bilan spinal anesteziyadan so‘ng turg‘un paresteziya, ichak va siydik chiqarish yo‘llari disfunktsiyasi yoki pastki oyoq-qo‘llar falaji bilan araxnoidit va ot dumi sindromining alohida holatlari tasvirlangan. Ko‘pchilik holatlar lidokainning giperbarik kontsentratsiyasi yoki uzoq muddatli spinal infuziya bilan bog‘liq.

Ko‘rish a'zosi tomonidan buzilishlar

Lidokain toksikligi belgilari ko‘rishning xiralashishi, diplopiya va o‘tkinchi amavroz bo‘lishi mumkin.

Ikki tomonlama amavroz oftalmologik muolajalar davomida tasodifan ko‘rish nervi to‘shagiga yuborish oqibati bo‘lishi ham mumkin. Retro- va peribulbar anesteziyadan so‘ng ko‘z yallig‘lanishi va diplopiya haqida xabar berilgan ("Maxsus ko‘rsatmalar" bo‘limiga qarang). Eshitish a'zosi va labirint tomonidan buzilish Shovqin quloqlarda, giperakuziya.

Yurak-qon tomir tizimi tomonidan buzilishlar

Yurak-qon tomir reaksiyalari arterial gipotenziya, bradikardiya, miokard qisqaruvchi funktsiyasining susayishi (manfiy inotrop ta'sir), aritmiyalar bilan namoyon bo‘ladi; yurak to‘xtashi yoki qon aylanishi yetishmovchiligi bo‘lishi mumkin.

Nafas olish tizimi, ko‘krak qafasi a'zolari va ko‘ks oralig‘i tomonidan buzilishlar

Hansirash, bronxospazm, nafas olishning susayishi, nafas to‘xtashi.

Me'da-ichak yo‘llari tomonidan buzilishlar

Ko‘ngil aynishi, qusish.

Teri va teri osti to‘qimalari tomonidan buzilishlar

Toshma, eshakemi, angionevrotik shish, yuz shishi.

Mintaqaviy va mahalliy anesteziya tajribali mutaxassislar tomonidan tegishli ravishda jihozlangan xonada, yurak faoliyati monitoringi va reanimatsiya tadbirlarini o'tkazish uchun zarur bo'lgan, darhol foydalanishga tayyor uskunalar va preparatlar mavjud bo'lganda o'tkazilishi kerak. Anesteziyani bajaruvchi xodimlar malakali va anesteziyani bajarish texnikasiga o'qitilgan bo'lishi, tizimli toksik reaktsiyalar, noxush ko'rinishlar va reaktsiyalar hamda boshqa asoratlarni tashxislash va davolash bilan tanish bo'lishi kerak.

Lidokainni miasteniya gravis, epilepsiya, surunkali yurak yetishmovchiligi, bradikardiya va nafas susayishi bo'lgan bemorlarda, shuningdek lidokain bilan o'zaro ta'sirlashuvchi va uning biokiraolishini oshishiga, samaralarini potentsiyalanishiga (masalan, fenitoin bilan) yoki chiqarilishini uzayishiga (masalan, jigar yoki terminal buyrak yetishmovchiligida, bunda lidokain metabolitlari to'planishi mumkin) olib keluvchi preparatlar bilan kombinatsiyada ehtiyotkorlik bilan qo'llash kerak.

III sinf antiaritmik preparatlarni (masalan, amiodaron) olayotgan bemorlar ustidan sinchkovlik bilan kuzatuv va EKG-monitoringni o'rnatish zarur, chunki yurakka ta'siri potentsiyalanishi mumkin.

Operatsiyadan keyin mahalliy anestetiklarning uzoq muddatli bo'g'im ichiga infuziyasi amalga oshirilgan bemorlarda xondroliz haqida ro'yxatdan o'tkazilgandan keyingi xabarlar kelib tushgan. Ko'pchilik hollarda xondroliz yelka bo'g'imida qayd etilgan.

Ko'plab hissa qo'shuvchi omillar va samarani amalga oshirish mexanizmi bo'yicha ilmiy adabiyotlarning ziddiyatliligi tufayli sabab-oqibat bog'liqligi aniqlanmagan. Uzoq muddatli bo'g'im ichiga infuziya lidokainni qo'llash uchun ruxsat etilgan ko'rsatma hisoblanmaydi.

Lidokainni mushak ichiga yuborish kreatinfosfokinaza faolligini oshirishi mumkin, bu o'tkir miokard infarkti diagnostikasini qiyinlashtirishi mumkin.

Lidokain hayvonlarda porfiriyani chaqirishi mumkinligi ko'rsatilgan, uni porfiriyasi bo'lgan shaxslarda qo'llashdan saqlanish kerak.

Yallig'langan yoki infektsiyalangan to'qimalarga yuborilganda lidokain samarasi pasayishi mumkin.

Lidokainni vena ichiga yuborishni boshlashdan oldin gipokaliemiya, gipoksiya va kislota-asos holati buzilishini bartaraf etish zarur.

Ba'zi mahalliy anesteziya protseduralari qo'llanilayotgan mahalliy anestetikdan qat'i nazar, jiddiy noxush reaktsiyalarga olib kelishi mumkin.

Orqa miya nervlari o'tkazuvchan anesteziyasi yurak-qon tomir tizimini susayishiga olib kelishi mumkin, ayniqsa gipovolemiya fonida, shuning uchun yurak-qon tomir buzilishlari bo'lgan bemorlarga epidural anesteziya o'tkazishda ehtiyotkorlikka rioya qilish kerak.

Epidural anesteziya arterial gipotenziya va bradikardiyaga olib kelishi mumkin. Xavfni kristalloid yoki kolloid eritmalarni oldindan yuborish bilan kamaytirish mumkin. Arterial gipotenziyani darhol bartaraf etish zarur.

Ba'zi hollarda homiladorlikdagi paratservikal blokada homilada bradikardiya yoki taxikardiyaga olib kelishi mumkin, shu munosabat bilan homilada yurak urishi chastotasini sinchkovlik bilan monitoring qilish talab etiladi ("Homiladorlik vaqtida va emizish davrida qo'llanilishi" bo'limiga qarang).

Bosh va bo'yin sohasiga yuborish hatto past dozalarda ham tserebral simptomatika rivojlanishi bilan arteriyaga bexosdan tushib qolishga olib kelishi mumkin.

Retrobulbar yuborish kamdan-kam hollarda kalla suyagi subaraxnoidal bo'shlig'iga tushib qolishga olib kelishi mumkin, bu jiddiy/og'ir reaktsiyalarga, shu jumladan yurak-qon tomir yetishmovchiligi, apnoe, tirishishlar va vaqtinchalik ko'rlikka olib keladi. Mahalliy anestetiklarni retro- va peribulbar yuborish turg'un ko'z harakati disfunktsiyasi past xavfini tashiydi. Asosiy sabablarga travma va/yoki mushaklar va/yoki nervlarga mahalliy toksik ta'sir kiradi.

Bunday reaktsiyalar og'irligi travma darajasi, mahalliy anestetik kontsentratsiyasi va uning to'qimalardagi ekspozitsiyasi davomiyligiga bog'liq. Shu munosabat bilan har qanday mahalliy anestetikni eng kichik samarali kontsentratsiya va dozada qo'llash zarur. Lidokain in'ektsiya uchun eritmasini yangi tug'ilgan chaqaloqlarda qo'llash tavsiya etilmaydi. Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda tirishishlar va aritmiyalar kabi toksiklikni oldini olishga imkon beruvchi optimal zardob kontsentratsiyasi aniqlanmagan. Agar bevosita ko'rsatilmagan bo'lsa, tomir ichiga yuborishdan saqlanish kerak.

Ehtiyotkorlik bilan qo'llash:

- koagulopatiyasi bo'lgan bemorlarda. Antikoagulyantlar (masalan, geparin), NYQP yoki plazma o'rnini bosuvchilar bilan terapiya qon ketishlarga moyillikni oshiradi. Tomirlarning tasodifiy shikastlanishi og'ir qon ketishlarga olib kelishi mumkin. Zarurat bo'lganda qon ketish vaqti, faollashtirilgan qisman tromboplastin vaqti (AChTV) va trombotsitlar miqdorini tekshirish kerak;

- yurak ichki o'tkazuvchanligining to'liq va to'liq bo'lmagan blokadasi bo'lgan bemorlar, chunki mahalliy anestetiklar AV-o'tkazuvchanlikni susaytirishi mumkin;

- tirishish buzilishlari bo'lgan bemorlarni markaziy nerv tizimi tomonidan simptomatika yuzasidan sinchkovlik bilan kuzatish zarur. Lidokainning past dozalari ham tirishishga tayyorgarlikni oshirishi mumkin. Melkersson-Rozental sindromi bo'lgan bemorlarda mahalliy anestetiklar yuborilishiga javoban nerv tizimi tomonidan allergik va toksik reaktsiyalar tez-tez rivojlanishi mumkin;

- homiladorlikning uchinchi trimestri.

Lidokain, in'ektsiya uchun eritma, 10 mg/ml va 20 mg/ml intratekal yuborish (subaraxnoidal anesteziya) uchun ruxsat etilmagan.

Tibbiy qo'llash uchun dori preparatining transport vositalarini, mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta'siri

Dozasi va yuborish usuliga qarab lidokain harakat qobiliyati va koordinatsiyaga vaqtinchalik ta'sir ko'rsatishi mumkin. Davolash davrida avtotransportni boshqarishda va diqqatni yuqori jamlashni hamda psixomotor reaktsiyalar tezligini talab qiluvchi boshqa potentsial xavfli faoliyat turlari bilan shug'ullanishda ehtiyotkorlikka rioya qilish zarur.

Preparat komponentlariga va amid tipidagi anestetiklarga yuqori sezuvchanlik; 3-darajali atrioventrikulyar (AV) blokada; gipovolemiya.

Ehtiyotkorlik bilan

Lidokainni yuborish miasteniya gravis, epilepsiya, surunkali yurak yetishmovchiligi, bradikardiya va nafas olish susayishi, koagulopatiya, to'liq va to'liq bo'lmagan yurak ichki o'tkazuvchanligi blokadasi, talvasa buzilishlari, Melkersson-Rozental sindromi, porfiriya bo'lgan bemorlarga, shuningdek homiladorlikning uchinchi trimestrida ehtiyotkorlik bilan amalga oshirilishi kerak («Maxsus ko'rsatmalar» bo'limiga qarang).

Homiladorlik va ko'krak suti bilan emizish davrida qo'llanilishi

Fertillik

Lidokainning inson fertilligiga ta'siri haqida ma'lumotlar yo'q.

Homiladorlik

Lidokainni homiladorlik va ko'krak suti bilan emizish vaqtida qo'llashga ruxsat beriladi. Tayinlangan dozalash tartibiga qat'iy rioya qilish kerak. Anamnezda asoratlar yoki qon ketish bo'lganda akusherlikda lidokain bilan epidural anesteziya o'tkazish mumkin emas.

Lidokain ko'plab homilador ayollarda va tug'ish yoshidagi ayollarda qo'llanilgan. Har qanday reproduktiv buzilishlar qayd etilmagan, ya'ni rivojlanish nuqsonlari chastotasining oshishi kuzatilmagan.

Paratservikal blokadadan keyin homilada mahalliy anestetiklarning yuqori kontsentratsiyasiga potentsial erishilishi oqibatida, fetal bradikardiya kabi noxush reaktsiyalar rivojlanishi mumkin. Shu munosabat bilan lidokain 1% dan yuqori kontsentratsiyada akusherlikda qo'llanilmaydi.

Hayvonlardagi tadqiqotlarda homilaga zararli ta'sir aniqlanmagan.

Ko'krak suti bilan emizish

Lidokain oz miqdorda ko'krak sutiga o'tadi, uning peroral biodolilligi juda past. Shunday qilib, ko'krak suti bilan tushadigan kutilayotgan miqdor juda oz, demak, bola uchun potentsial zarar juda past. Ko'krak suti bilan emizish davrida lidokainni qo'llash imkoniyati to'g'risidagi qarorni shifokor qabul qiladi.

Lidokain toksikligi simetidin va propranolol bilan bir vaqtda qo'llanilganda lidokain kontsentratsiyasining oshishi oqibatida ortadi, bu lidokain dozasini kamaytirishni talab qiladi. Ikkala preparat ham jigar qon oqimini kamaytiradi. Bundan tashqari, simetidin mikrosomal faollikni ingibirlaydi. Ranitidin lidokain klirensini biroz kamaytiradi, bu uning qondagi kontsentratsiyasining oshishiga olib keladi. Lidokainning zardobdagi kontsentratsiyasini viruslarga qarshi vositalar (masalan, amprenavir, atazanavir, darunavir, lopinavir) ham oshirishi mumkin. Diuretiklar keltirib chiqaradigan gipokaliemiya bir vaqtda qo'llanilganda lidokain ta'sirini kamaytirishi mumkin ("Maxsus ko'rsatmalar" bo'limiga qarang).

Lidokainni boshqa mahalliy anestetiklar yoki amid turidagi mahalliy anestetiklarga tuzilishi jihatidan o'xshash vositalarni (masalan, meksiletin, tokainid kabi antiaritmiklar) qabul qilayotgan bemorlarda ehtiyotkorlik bilan qo'llash kerak, chunki tizimli toksik ta'sirlar additiv xarakterga ega. Lidokain va III sinf antiaritmiklari (masalan, amiodaron) o'rtasida dori o'zaro ta'siri bo'yicha alohida tadqiqotlar o'tkazilmagan, ammo ehtiyotkorlikka rioya qilish tavsiya etiladi.

QT intervalini uzaytiruvchi yoki uzaytirishi mumkin bo'lgan antipsixotik vositalarni (masalan, pimozid, sertindol, olanzapin, kvetiapin, zotepin), prenilamin, epinefrin (tasodifan vena ichiga yuborilganda) yoki 5-HT3-serotonin retseptorlari antagonistlarini (masalan, tropisetron, dolasetron) bir vaqtda qabul qilayotgan bemorlarda qorinchalar aritmiyalari rivojlanish xavfi oshishi mumkin.

Xinupristin/dalfopristinni bir vaqtda qo'llash lidokain kontsentratsiyasini oshirishi va shu tariqa qorinchalar aritmiyalari rivojlanish xavfini oshirishi mumkin; ularni bir vaqtda qo'llashdan qochish kerak.

Miorelaksantlarni (masalan, suksametoniy) bir vaqtda qabul qilayotgan bemorlarda kuchaygan va uzaygan nerv-mushak blokadasi xavfi oshishi mumkin.

Verapamil va timolol qabul qilgan bemorlarda bupivakain qo'llanilgandan so'ng yurak-qon tomir yetishmovchiligi rivojlanishi haqida xabar berilgan; lidokain o'zining tuzilishi jihatidan bupivakainga yaqin.

Dopamin va 5-gidroksitriptamin lidokainga nisbatan tirishishga tayyorgarlik bo'sag'asini pasaytiradi. Opioidlar, ehtimol, protirishish ta'siriga ega, bu lidokain odamda fentanilga nisbatan tirishish bo'sag'asini pasaytirishi haqidagi ma'lumotlar bilan tasdiqlanadi.

Bolalarda sedatsiya maqsadida ba'zan qo'llaniladigan opioidlar va qusishga qarshi vositalar kombinatsiyasi lidokainga nisbatan tirishish bo'sag'asini pasaytirishi va uning markaziy asab tizimiga susaytiruvchi ta'sirini oshirishi mumkin.

Epinefrinni lidokain bilan birga qo'llash tizimli absorbsiyani kamaytirishi mumkin, ammo tasodifan vena ichiga yuborilganda qorinchalar taxikardiyasi va qorinchalar fibrillyatsiyasi xavfi keskin ortadi.

Boshqa antiaritmiklar, β-adrenoblokatorlar va "sekin" kaltsiy kanallari blokatorlarini bir vaqtda qo'llash AV o'tkazuvchanlikni, qorinchalar bo'ylab o'tkazuvchanlikni va qisqaruvchanlikni qo'shimcha ravishda kamaytirishi mumkin.

Tomirlarni toraytiruvchi vositalarni bir vaqtda qo'llash lidokain ta'sir davomiyligini oshiradi.

Lidokain va shoxkuya alkaloidlarini (masalan, ergotaminni) bir vaqtda qo'llash og'ir arterial gipotenziyani chaqirishi mumkin.

Sedativ vositalarni qo'llashda ehtiyotkorlikka rioya qilish kerak, chunki ular mahalliy anestetiklarning markaziy asab tizimiga ta'siriga ta'sir qilishi mumkin. Tutqanoqqa qarshi vositalar (fenitoin), barbituratlar va boshqa jigar mikrosomal fermentlari ingibitorlarini uzoq vaqt qo'llashda ehtiyotkorlikka rioya qilish kerak, chunki bu samaradorlikning pasayishiga va natijada lidokainga bo'lgan ehtiyojning oshishiga olib kelishi mumkin. Boshqa tomondan, fenitoinni vena ichiga yuborish lidokainning yurakka susaytiruvchi ta'sirini kuchaytirishi mumkin.

Mahalliy anestetiklarning analgetik samarasini opioidlar va klonidin kuchaytirishi mumkin.

Etil spirti, ayniqsa uzoq vaqt suiiste'mol qilinganda, mahalliy anestetiklar ta'sirini kamaytirishi mumkin.

Lidokain amfoteritsin B, metogeksiton va nitroglitserin bilan mos kelmaydi.

Lidokainni narkotik analgetiklar bilan bir vaqtda qo'llaganda additiv ta'sir rivojlanadi, bu epidural anesteziya o'tkazishda qo'llaniladi, ammo markaziy asab tizimi va nafasning susayishini kuchaytiradi.

Vazokonstriktorlar (epinefrin, metoksamin, fenilefrin) lidokainning mahalliy og'riqsizlantiruvchi ta'sirini uzaytiradi va arterial qon bosimining oshishini va taxikardiyani chaqirishi mumkin.

Monoaminooksidaza ingibitorlari (furazolidon, prokarbazin, seleginin) bilan foydalanish lidokainning mahalliy og'riqsizlantiruvchi ta'sirini kuchaytirishi mumkin va arterial qon bosimining pasayish xavfini oshiradi.

Guanadrel, guanetidin, mekamilamin, trimetafan kamzilat yaqqol arterial qon bosimining pasayishi va bradikardiya xavfini oshiradi.

Antikoagulyantlar (shu jumladan ardeparin natriy, dalteparin natriy, danaparoid natriy, enoksaparin natriy, geparin, varfarin va boshqalar) qon ketish rivojlanish xavfini oshiradi.

Lidokain digitoksinning kardiotonik samarasini pasaytiradi.

Lidokain antimiastenik dori vositalarining samarasini pasaytiradi, miorelaksatsiyalovchi dori vositalarining ta'sirini kuchaytiradi va uzaytiradi.

In'ektsiya joyiga og'ir metallar saqlovchi dezinfektsiyalovchi eritmalar bilan ishlov berilganda og'riqlilik va shish ko'rinishidagi mahalliy reaktsiya rivojlanish xavfi ortadi. Lidokainni boshqa dori preparatlari bilan aralashtirish tavsiya etilmaydi.