Циклоган

Ганцикловир - синтетический аналог 2'-дезоксигуанозина, который подавляет репликацию вирусов герпеса как in vitro, так и in vivo. Чувствительные вирусы человека включают цитомегаловирус человека (чЦМВ), вирусы простого герпеса типов 1 и 2 (HSV-1 и HSV-2), вирусы герпеса человека  типа 6, 7 и 8 (HHV-6, HHV-7, HHV. -8), вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), вирус ветряной оспы (ВВО ) и вирус гепатита Б. Клинические исследования были ограничены оценкой эффективности у пациентов с ЦМВ-инфекцией.

В инфицированных ЦМВ - клетках ганцикловир первоначально фосфорилируется до ганцикловира монофосфата вирусной протеинкиназой UL97. Дальнейшее фосфорилирование происходит несколькими клеточными киназами с образованием ганцикловир трифосфата, который затем медленно метаболизируется внутриклеточно. Было показано, что это происходит в клетках, инфицированных вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом человека с периодом полувыведения 18 и 6-24 часов, соответственно, после исчезновения внеклеточного ганцикловира. Поскольку фосфорилирование ганцикловира в значительной степени зависит от вирусной киназы, оно происходит преимущественно в инфицированных вирусом клетках.

Вирусостатическая активность ганцикловира является результатом ингибирования синтеза вирусной ДНК за счёт: (1) конкурентного ингибирования включения дезоксигуанозина трифосфата в ДНК под действием ДНК-полимеразы и (2) включения ганцикловиртрифосфата в вирусную ДНК, вызывая прекращение, или очень ограниченное удлинение вирусной ДНК.

Противовирусная активность в in vitro, измеренная как IC50 ганцикловира по отношению к ЦМВ, находится в диапазоне от 0,08 мкМ (0,02 мкг / мл) до 14 мкМ (3,57 мкг / мл).

До начала проведения терапии препаратом необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза ЦМВ инфекции.

Нейтропения обычно развивается на 1-2 нед от начала лечения (до введения общей дозы 200 мг/кг). Число нейтрофилов нормализуется обычно в течение 2-5 дней после отмены или снижения дозы. Больные с количеством тромбоцитов ниже 100 тыс./мкл или больные с ятрогенной иммунодепрессией относятся к группе риска по развитию тромбоцитопении.

Больные с тяжелой нейтропенией (число нейтрофилов меньше 500/мкл) и/или тромбоцитопенией (число тромбоцитов меньше 25 тыс./мкл) нуждаются в прекращении лечения до появления признаков нормализации кроветворения.

Контроль картины периферической крови следует проводить каждые 2 нед; у пациентов, у которых ранее при лечении препаратом или др. аналогами нуклеозидов отмечалась лейкопения или у которых в начале лечения число нейтрофилов было меньше 1 тыс./мкл, - не реже 1 раза в неделю.

Нейтропенический и тромбоцитопенический эффекты могут приводить к увеличению частоты микробных инфекций полости рта, кровоточивости десен, замедлению процесса регенерации, поэтому во время лечения рекомендуется уделять должное внимание гигиене полости рта.

Фертильность, беременность и период грудного вскармливания

Фертильность

На основании клинических и доклинических исследований, считается вероятным, что ганцикловир может вызывать временное или постоянное подавление сперматогенеза человека.

Беременность

Безопасность применения ганцикловира беременным женщинам не установлена. Однако ганцикловир легко проникает через плаценту человека. В исследованиях на животных ганцикловир был связан с репродуктивной токсичностью и тератогенностью. Следовательно, ганцикловир не следует применять беременным женщинам, кроме случаев когда клиническая необходимость в лечении женщины превышает потенциальный тератогенный риск для плода.

Контрацепция у мужчин и женщин

Ганцикловир следует рассматривать как потенциальный тератоген и канцероген для человека, способный вызывать врождённые дефекты и рак. Из-за потенциальной репродуктивной токсичности и тератогенности, женщинам детородного возраста следует рекомендовать использовать эффективные средства контрацепции во время лечения и в течение как минимум, 30 дней после лечения. Пациентам мужского пола следует рекомендовать применять барьерные методы контрацепции в течение и не менее 90 дней после лечения ганцикловиром, если только нет уверенности в том, что партнёрша не подвержена риску беременности.

Грудное вскармливание

Неизвестно, выделяется ли ганцикловир с грудным молоком человека, но нельзя исключить возможность выделения ганцикловира с грудным молоком и возникновения серьёзных побочных реакций у грудного ребёнка. Данные на животных указывают на то, что ганцикловир выделяется с молоком кормящих крыс. Следовательно, на время лечения ганцикловиром необходимо прекратить грудное вскармливание.

Дети.

Использование ганцикловира требует особой осторожности, особенно в педиатрической популяции, из-за потенциальной длительной канцерогенности и репродуктивной токсичности. Польза от лечения должна быть тщательно рассмотрена в каждом случае, и она должна явно перевешивать риски.

Дополнительная информация для особых групп пациентов

Почечная недостаточность: ожидается, что передозировка ганцикловиром может привести к повышению почечной токсичности у пациентов с почечной недостаточностью.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Ганцикловир может вызывать сонливость, головокружение, спутанность сознания, дрожь или судороги. При возникновении перечисленных реакций откажитесь от вождения и работы с механизмами.

Взаимодействие

Фармакокинетические взаимодействия

Пробенецид

Применение пробенецида с пероральным ганцикловиром, приводил к статистическому снижению почечного клиренса ганцикловира и к статистически значимому росту экспозиции. Такой эффект также ожидается при одновременном введении ганцикловира и пробенецида внутривенно. Таким образом, пациенты, принимающие пробенецид и ганцикловир, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет токсичности ганцикловира.

Диданозин

Было установлено, что концентрации диданозина в плазме постоянно повышаются при одновременном применении с ганцикловиром. При внутривенных дозах 5 и 10 мг / кг / день наблюдалось увеличение AUC диданозина от 38% до 67%. Клинически значимого влияния на концентрацию ганцикловира не наблюдалось. Следует тщательно контролировать пациентов относительно токсичности диданозина (см. раздел «Особые указания»).

Другие антиретровирусные препараты

Изоферменты цитохрома P450 не участвуют в фармакокинетике ганцикловира. Как следствие, не ожидается фармакокинетического взаимодействия с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы.

Фармакодинамические взаимодействия

Имипенем-циластатин

Сообщалось о судорогах у пациентов, одновременно принимавших ганцикловир и имипенем-циластатин. Эти препараты не следует использовать одновременно, если потенциальная польза не превышает потенциальный риск (см. раздел «Особые указания»).

Зидовудин

И зидовудин, и ганцикловир могут вызывать нейтропению и анемию. При одновременном приёме этих препаратов может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие. Некоторые пациенты могут не переносить сопутствующую терапию в полной дозировке (см. раздел «Особые указания»).

Другие возможные лекарственные взаимодействия

Токсичность может усиливаться при совместном применении ганцикловира с другими лекарственными средствами, которые, как известно, обладают миелосупрессивным действием или приводить к возникновению почечной недостаточности. К ним относятся

противоинфекционные агенты (такие как дапсон, пентамидин, флуцитозин, амфотерицин B, триметоприм / сульфаметоксазол), иммунодепрессанты (например, циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетил), противоопухолевые агенты (например, винкристин, винбластин

доксорубицин и гидроксимочевина), нуклеозиды (включая зидовудин, ставудин и диданозин) и аналоги нуклеотидов (включая тенофовир, адефовир). Таким образом, эти препараты следует рассматривать для одновременного применения с ганцикловиром только в том случае, если потенциальная польза от лечения перевышает потенциальный риск (см. раздел «Особые указания»).

Нефротоксические ЛС повышают риск нарушения функции почек.

Лучевая терапия усиливает выраженность миелодепрессивного действия.

Каждая капсула содержит:

активное вещество: ганцикловир 500 мг;

вспомогательные вещества: микрокристаллическая целлюлоза РН101, кроскармеллоза натрия (имдисол), повидон К- 90, очищенная вода, магния стеарат.

Препарат принимают внутрь

Курс - 14-21 дней.

Внутрь, во время еды: для больных ЦМВ ретинитом, стабилизировавшимся на фоне индукционной терапии, рекомендуемая поддерживающая доза - 1 г 3 раза в сутки или по 0.5 г 6 раз в сутки (в период бодрствования).

Для профилактики ЦМВ инфекции назначают по 1 г 3 раза в сутки.

Больным с нарушением функции почек назначают в зависимости от значений КК: при КК не менее 70 мл/мин - 3 г/сут; 50-69 мл/мин - 1.5 г/сут; 25-49 мл/мин - 1 г/сут; 10-24 мл/мин - 0.5 г/сут; меньше 10 мл/мин - 0.5 г 3 раза в неделю. Показатели концентрации креатинина или КК определяют каждые 2 нед.

Со стороны органов кроветворения: нейтропения и гранулоцитопения (боль в горле, гипертермия, озноб), тромбоцитопения (кровотечения, кровоизлияния); реже - анемия (чрезмерная утомляемость или слабость), панцитопения, спленомегалия.

Со стороны ССС: аритмии, лабильность АД, тромбофлебит глубоких вен, вазодилатация.

Со стороны нервной системы: навязчивые состояния, "кошмарные" сновидения, атаксия, кома, спутанность сознания, бессонница, невропатия, расстройство мышления, головокружение, головная боль, мигрень, тревожность, лабильность настроения, нервозность, парестезии, гиперкинезии, психоз, эпилептические припадки.

Со стороны органов чувств: нарушение зрения, инъецированность сосудов склеры или субконъюнктивальное кровоизлияние, боли в глазах и ушах, амблиопия, извращение вкуса, снижение слуха.

Со стороны пищеварительной системы: отрыжка, эзофагит, тошнота, рвота, сухость во рту, снижение аппетита, афтозный стоматит, диарея, метеоризм, гастралгия, недержание кала, гепатит (желтуха, повышение активности "печеночных" трансаминаз и ЩФ), кровотечения из ЖКТ, боль в животе, панкреатит.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: миастения, миалгия, артралгия, оссалгия, судороги в икроножных мышцах, боль в пояснице, тремор.

Со стороны мочеполовой системы: гематурия, отеки, учащение мочеиспускания, инфекции мочевыводящих путей, нарушение функции почек (гиперкреатининемия, повышение концентрации мочевины), снижение либидо; в высоких дозах - необратимое подавление сперматогенеза у мужчин и фертильности у женщин.

Аллергические реакции: зуд, макулопапулезная сыпь, крапивница, озноб, эозинофилия, гипертермия.

Местные реакции: болезненность по ходу вены, флебит.

Прочие: присоединение инфекций, флегмона, акне, боль в грудной клетке, гипогликемия, алопеция, уменьшение массы тела, диспноэ, канцерогенность.

По 10 капсул в Ал-ПВДХ блистере.

По 3 блистера упакованные вместе с инструкцией по медицинскому применению в картонной коробке.

Подавляет вирусную ДНК-полимеразу активнее, чем клеточную полимеразу. При снижении концентрации ганцикловира трифосфата элогнация цепи ДНК возобновляется.

Эффект развивается к 7-10 дню. Критерием эффективности, помимо улучшения состояния больного, является снижение концентрации ДНК ЦМВ не менее чем в 1000 раз и более или полное исчезновение ее из крови.

Применение при ЦМВ ретините в 80-90% случаев приводит к улучшению или стабилизации состояния (прекращают появляться новые очаги, исчезают ретинальный васкулит, отек диска зрительного нерва, геморрагии, теряют остроту прежние очаги, при одностороннем процессе не вовлекается второй глаз).

Эффективность при поражении ЦМВ ЖКТ (эзофагит, колит) составляет 70-85%, при лечении ЦМВ пневмонии у ВИЧ-инфицированных - 60-65%, после трансплантации костного мозга, почек, сердца - 65-75%.

Хранить в сухом, защищенным от света месте при температуре не выше 25°C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности-3 года.

Не использовать после истечения срока годности.

Симптомы

Сообщения о передозировках при внутривенном введении ганцикловира, некоторые с летальным исходом, были получены в ходе клинических исследований и во время постмаркетингового применения препарата.  Большинство сообщений либо не были связаны с какими-либо побочными реакциями, либо включали одну или несколько побочных реакций, перечисленных ниже:

- Гематологическая токсичность: миелосупрессия, включая панцитопению, недостаточность костного мозга, лейкопению, нейтропению, гранулоцитопению.

- Гепатотоксичность: гепатит, нарушение функции печени.

- Почечная токсичность: обострение гематурии у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью, острое повреждение почек, повышение креатинина.

- Желудочно-кишечная токсичность: боль в животе, диарея, рвота.

- Нейротоксичность: генерализованный тремор, судороги.

Лечение Ганцикловир удаляется гемодиализом, поэтому гемодиализ может быть полезным для снижения воздействия препарата у пациентов, получивших передозировку ганцикловиром.