О суставах

Книга «О суставах» принадлежит, несомненно, самому Гиппократу, что удостоверяется свидетельствами ее древних комментаторов: Бакхия и Филина (учеников Герофила), Аполлония из Китиона, Га лена. Но и помимо того само сочинение служит лучшим доказательством его подлинности. Критическое рассмотрение механизма вывихов, основанное на анатомических данных, и в соответствии с этим правила вправления, громадный практический опыт, позволяющий дать оценку различных методов, лекционный характер изложения, полемические выпады—все это указывает на зрелое мастерство автора; так из авторов Сборника писал только Гиппократ. Возражения, которые делались против этого, например, что Гиппократ не мог различать артерий от вен (Грунер) или что некоторые методы вправления, описанные им (встряхивание, подвешивание), слишком грубы и принадлежат книдской школе,—не выдерживают критики.

Книга «О суставах» стоит в тесной связи с книгой «О переломах», что показывают ссылки на нее, а также то обстоятельство, что некоторые вывихи описаны в книге «О переломах», и наоборот. Хотя книга «О суставах» принадлежит к числу обработанных, но в ней можно отметить некоторую непоследовательность глав и перетасовку. Кроме того, некоторые главы очень коротки, конспективны и имеются в более полном виде в книгах «О переломах» и «О рычаге»; последняя представляет конспект книги «О суставах». Очевидно, книга эта попала в Александрийскую библиотеку не в том виде, как была написана: часть ее была утеряна и восстановлена при последующих переписках на основании имевшегося материала.

При чтении подлинника и точного перевода книги «О суставах» современный читатель наталкивается на ряд трудностей, относящихся к классификации вывихов, главным образом локтя и колена. Первая причина трудностей заключается в толковании того, какая кость смещается при локтевом вывихе: Гиппократ говорит, что смещается плечевая кость, а не предплечье, как принято теперь; вторая—в определении направления, в котором происходит вывих (вперед, назад, кнаружи, шшутри), что зависит от исходного положения руки—«академической позы». Гиппократ, исходя из положения руки, свободно висящей вдоль тулошща, считает ладонную поверхность внутренней, а тыльную—наружной, вследствие чего лучевая сторона локтевого сустава становится передней, а локтевая—задней, тогда как в настоящее время ладонная поверхность обозначается как передняя, тыльная как задняя, а в локтевом суставе различают наружную и внутреннюю стороны, Литтре в своем классическом переводе неправильно истолковал обозначения Гиппократа и тем увеличил путаницу. Его ошибки были исправлены Петрекеном, лучшим знатоком хирургии Гиппократа. В настоящем переводе, наряду с подлинным текстом Гиппократа, помещены в скобках современные обозначении направлений вывиха.

Книга «О суставах» представляет интерес не только в медицинском отношении; она дает материал для характеристики Гиппократа как врача-преподавателя и исследователя. Положение, высказанное им в книге «Диета при острых болезнях» (гл. 3): «Мне кажется, что наиболее достойно изложения все то, что неизвестно врачам и в то же время важно для познания, и все то, что приносит великую пользу и великий вред»,—полностью проводится и здесь. Отсюда вытекает постоянное констатирование ошибок врачей и выяснение их причин, причем автор не делает исключения и для себя самого, большое внимание уделяя всем деталям вправления, гарантирующим успех. Некоторые места книги производят впечатление настоящей клинической лекции, всесторонне разбирающей вопрос, в противоположность догматическому изложению большинства компендиев книдской школы. Для Гиппократа, как исследователя, характерно, что в связи с решением основной задачи у него возникает ряд вопросов, которые он предполагал разрешить в других сочинениях. Книга изобилует ссылками на статьи, написанные и предполагаемые. Ип самой книги и из этих ссылок явствует, что Гиппократ, вопреки обычному мнению, занимался анатомическими исследованиями, на что будет указано в примечаниях.

В содержании книги читатель может легко ориентироваться, перелистывая перевод. В начале каждой главы, по примеру Литтре, помещено заглавие, которого нет в подлиннике.

Литература. Литтре, Введение к тексту, IV, 1—77.— Гиппократ, Избранные сочинения, введение к книге «О переломах».—К о в н е р, История медицины, стр. 476—510.

Я знаю только один вид вывиха плечевого сустава—в подмышке. Но я никогда не видел вывиха руки ни вверху, ни наружу. Однако я не буду утверждать, вывихивается ли рука или нет, хотя я имел бы что сказать по этому поводу. З о из того, что мне казалось вывихом, я никогда не видел также вывиха и в переднюю сторону. Врачам, однако, кажется, что плечо нередко вывихивается в переднюю сторону, и в особенности они ошибаются в тех случаях, когда атрофия захватила мясо вокруг сустава и плечевой кости. Действительно, в таких случаях кажется, что головка плеча совсем вышла вперед. И я, утверждая некогда, что такого вывиха нет, стяжал этим дурную славу и у врачей, и у обывателей; им казалось, что я один только не знаю того, что знают все, и я мог только с большим трудом убедить их, что дело обстоит следующим образом. Если обнажить от мяса верхнюю часть плеча, обнажить там, где мускул (delto-ideus) направляется вверх, если обнажить также сухожилие, которое подмышкой и возле ключицы направляется к груди (pectoralis major), то покажется головка плеча, сильно выдающаяся вперед, хотя и не впавшая, ибо головка плеча, естественно, наклонена в этом направлении; остальная же кость плеча искривлена к наружной стороне. Соединено такое плечо со впадиной лопатки косо, когда оно будет вытянуто возле ребер; когда же вся рука будет вытянута вперед, тогда головка плеча находится в направлении впадины лопатки и не кажется более выдающейся в переднюю сторону.

1. Возвращаюсь к тому, о чем идет речь. Я никогда не видел вывиха плеча в переднюю сторону; однако выпадает ли оно так или нет— я утверждать не буду. Когда же плечо выпадет подмышку—так, как оно выпадает у многих, то многие умеют его вправлять, но человеку ученому следует знать все способы, которыми врачи его вправляют, и как лучше всего этими способами пользоваться. Пользоваться же следует наилучшим из этих способов, если увидишь сильнейшую необходимость; наилучший же тот, который будет описан последним.

2. (Вправление рукой). Те, у которых часто вывихивается плечо, большей частью сами себе умеют вправлять вывих: вставив суставы пальцев другой рукой подмышку, они толкают сустав в верх}, а локоть подводят к груди. Этим же самым способом и врач может вправлять, если сам, держа пальцы в подмышке—более к внутри от выпавшего сустава, будет отводить его от ребер, упираясь своей головой в акромион для обратного сопротивления; коленями же упершись в плечо около локтя, будет толкать сустав в обратном направлении к ребрам. Вправляющий таким образом должен иметь сильные руки. Или же сам врач руками и головой будет делать, как сказано, а кто-либо другой приведет локоть к груди. Есть также вправление плеча, при котором предплечье отводится назад к позвоночнику; затем, захватив одной, рукой локоть, загибают его назад и поднимают, а другую руку упирают сзади в сустав. Это вправление, как и то, о котором было раньше сказано, не согласно с природой; однако, поворачивая сустав, заставляют его возвратиться на свое место. 3. (Вправление пяткой). Те же, которые пытаются вправить пяткой, действуют близко к тому, что соответствует природе. Больному следует лечь на землю на спину, тому же, кто вправляет—сесть на земле со стороны вывихнутого сустава, потом, взяв руками поврежденную руку, вытягивать ее, пяткой же, упирающейся в подмышечную впадину,—правой, если это правая подмышка, левой, если левая,—толкать в противоположном направлении. Следует также в углубление подмышкой положить что-нибудь соответствующее круглое. Наиболее удобным будут мячи—очень малые и твердые, которые сшиваются из многих кож. Если же что-нибудь подобное не будет введено, пятка не сможет дойти до головки плеча, ибо рука вытягивается, место подмышкой пустеет, сухожилия же, которые с обеих сторон суживают место подмышкой, противоположны. Следует кому-либо, сидя с другой стороны вытягиваемого плеча, держать здоровое плечо, чтобы тело не поворачивалось кругом, когда поврежденная рука вытягивается с другой стороны. После, когда мяч будет подложен подмышку, мягкий ремень достаточной ширины обводится вокруг мяча в подмышке и держит его, а кто-нибудь, захватив оба конца ремня, тянет его в сторону, противоположную первому вытягивающему, садясь за головой больного и упираясь ногой в кость верхушки плеча. Мяч должен лежать как можно глубже и ближе к ребрам, а не к головке плеча.

4. (Вправление плечом). Есть и иное вправление, когда стоя подставляют плечо; следует, однако, тому, кто подкладывает плечо, быть выше ростом и, охватив руку, подложить верхушку своего плеча подмышку вывихнутого и потом немного повернуть, чтобы оно осело, как на седалище, с целью подвесить больного за подмышечную впадину на свое плечо. Сам же он приподнимет это плечо выше, чем другое, а руку висящего как можно быстрее приведет к своей груди. В таком положении он встряхнет больного, когда тот будет поднят па воздух, чтобы остальное его тело составило противовес руке, которую держат. Если больной будет очень легок, к нему следует подвесить сзади какого-нибудь нетяжелого мальчика. Все эти вправления хорошо производить в порядке гимнастического приема, ибо они не требуют каких-нибудь инструментов. Ими можно пользоваться также в других случаях.

5. (Вправление пестом). Но и те, которые сосредоточивают усилия вправления вокруг песта, действуют почти соответственно природе. Пест следует обернуть какой- ни будь мягкой повязкой (ибо так он будет меньше скользить) и с силой вдвинуть между ребрами и головкой плеча. Если пест будет короток, следует посадить больного на что-ни будь такое, чтобы он с трудом мог обвести плечо вокруг песта. Самое лучшее, если пест будет настолько длинен, чтобы стоящий больной почти висел на нем. Потом плечо и предплечье больного следует тянуть по длине песта, а с другой стороны тела кто-нибудь, охватив больного руками вокруг шеи около ключицы, должен оттягивать вниз. Это вправление до известной степени соответствует природе, и оно удается, если его как следует подготовить.

6. (Вправление на лестнице,). Другое подобного рода вправление—при помощи лестницы. Оно еще лучше, потому что поднятое тело может с той и с другой стороны вернее уравновеситься, ибо если плечо и укреплено вокруг песта, однако есть опасность, что тело перекинется на ту или другую сторону. Следует и сверху лестницы привязать что-нибудь круглое, что соответствовало бы углублению подмышкой и что понуждало бы головку плеча вернуться в естественное положение.

7. (Вправление планкой). Самый лучший из всех видов вправления следующий: надо иметь деревянную доску А — деревянная доска, или планка, шириною в 5 пальцев, толщиною о 2 пальца, длиною в 2 локтя, с выступающим ребром на одном из своих концов; предназначается для подкладывания под вывихнутую Руну. шириной в пять или четыре пальца, толщиной в два пальца или даже тоньше, длиной в два локтя или немного короче. Пусть конец доски с одной стороны будет закруглен и в этом месте наиболее узок и тонок и имеет край, немного выступающий не на той части его, которая придется к ребрам, а на той, которая будет обращена к головке плеча, чтобы, приложенный под мышку, он лежал возле ребер под головкой плеча. Конец доски надо обернуть полотном или мягким бинтом, чтобы облегчить давление. Потом, вдвинув головку планки возможно глубже подмышку между ребрами и головкой плеча и протянув всю руку по длине планки, надо привязать планку около плеча, локтя и кисти, чтобы рука была как можно более покойна. Больше всего нужно заботиться о том, чтобы верхняя часть планки как можно глубже была подмышкой, перейдя головку плеча. Потом следует между двумя столбами хорошо привязать поперечную перекладину и потом надеть руку с планкой на перекладину так, чтобы рука была с одной стороны, а тело—с другой, перекладина же—подмышкой, и после этого тянуть с одной стороны руку вниз вместе с планкой вокруг перекладины, а с другой—все остальное тело. Перекладина привязывается на такой высоте, чтобы поднятое тело опиралось о землю коицами пальцев ног. Этот способ вправления плеча во многих отношениях самый лучший, так как в нем рычаг применяется совершенно правильно, если только планка будет помещаться к внутри от головки плеча: правильно также противодействие, наиболее опасное для кости плеча. Свежие вывихи вправляются скорее, чем можно предполагать, и, кажется, даже раньше, чем подверглись вытяжению. Но и застарелые вывихи может одолеть только это вправление, лишь бы от времени мясо не заполнило суставной впадины, а головка плеча не проложила себе дороги в место, куда ее привело смещение; однако и такой застарелый вывих плеча, мне кажется, можно вправить таким образом, ибо чего не сдвинет правильно примененный рычаг? и все-таки—думается мне—кость не будет оставаться на месте и вновь будет вывихиваться по привычке. То же самое делает и вытяжение на лестнице, если его устроить как следует. Для вправления совершенно достаточно большого фессалийского стулэ. если будет свежий вывих. Следует приготовить планку так, как было сказано; больного же надо поместить сбоку на стул, потом плечо вместе с планкой перекинуть через спинку и после этого тянуть к одной стороне вниз тело, к другой—плечо с планкой. То же самое можно делать и на двустворчатой двери. Следует всегда пользоваться такими предметами, которые окажутся налицо.

8. (О легкости и трудности вправления и о рецидивах). Следует также знать, что телосложения во многом отличаются друг от друга в отношении легкости вправления вывихов, ибо и суставные впадины отличаются одна от другой тем, что одну легко перейти, другую—труднее, и связь нервов, которая у одних легко растяжима, а у других—с трудом, ибо влажность суставов у людей зависит от совершенства нервов: будут ли они по природе слабы и легко растяжимы. Действительно, нередко можно встретить людей, которые до того влажны, что по их: желанию суставы у них могут выпадать без боли и без боли же возвращаться обратно. Различается также состояние тела, ибо у тех, у которых члены в хорошем состоянии и мясисты, вывихи бывают реже, но вправлять их труднее; когда же члены становятся худее и теряют хороший вид, тогда вывихи происходят чаще, но вправлять их легче. Доказательством того, что дело обстоит именно так, может служить следующее: у быков бедра тогда выпадают чаще из чашки, когда они сильно худеют, а худеют они больше всего к концу зимы; тогда, действительно, у них чаще всего происходят и вывихи. Это наблюдение может послушать подтверждением истины моих слов, если позволительно говорить о подобных вещах в медицине, но это допустимо, ибо Гомер хорошо заметил, что из всех животных быки наиболее страдают в ото время, а из них—быки рабочие, поскольку они работают и зимой; у них чаще всего происходят вывихи, ибо они наиболее худеют. Ведь, остальной скот может пастись на короткой траве, быку же требуется, чтобы она стала высокой, ибо у остальных животных более тонкие губы и более тонкая верхняя челюсть, а у быков губы толстые и толстая и тупая верхняя челюсть, которая не может подхватить коротких трав. Со своей стороны, однокопытные животные, как имеющие зубы в обеих челюстях (амфодонтные), могут подвести зубы под короткую траву и наслаждаются такой травой более, чем высокой; более же короткая трава в целом лучше и плотнее, чем высокая, в особенности перед тем, как приносит плод. Поэтому Гомер сложил такие стихи; «Когда пришла весна, приятная для быков круторогих...»3, ибо самой приятной для них является высокая трава, К тому же у быка этот сустав более слаб по природе, чем у других животных, и поэтому бык больше, чем другие, выворачивает ногу, в особенности когда он сухощав и уже стар. Вследствие всего этого бедренный сустав и вывихивается у быка чаще. Я написал об этом много потому, что это служит доказательством всего сказанного раньше. Итак, речь была о том, что у сухощавых вывихи более часты и вправление более быстрое, чем у тех которые мясисты; и у влажных и не мясистых сустав менее воспаляется, чем у сухих и мясистых, и на последующее время менее связан; но и слизи выделяется больше, чем следует, без воспаления, и сустав, таким образом, будет предрасположен к вывиху. Вообще суставы более слизисты у не мясистых, чем у мясистых, так как и самое мясо не у тех, которые исхудали искусственным порядком, а у сухощавых более слизисто, чем у толстых. Но у кого слизь выделяется с воспалением, у тех воспаление связывает сустав, поэтому вывихи в суставах с малым количеством слизи не часты: они случаются, если не происходит в большей или меньшей степени воспаления.

9. (Последующее лечение вывиха). Те, которые после вправления не испытывают воспаления в окружающих частях и тотчас без боли могут пользоваться плечом, думают, что им нет нужды заниматься собой; врач, однако, должен предупредить их об опасности, так как у таких рецидив бывает скорее, чем у тех, у которых воспалились нервы (сухожилия). Так обстоит дело относительно всех суставов и в особенности относительно плеча и колена, ибо эти суставы вывихиваются чаще всего. Те же больные, у которых нервы воспалены, не могут пользоваться плечом; этому препятствует боль и воспалительное стягивание. Таких следует лечить, перевязывая спуском, компрессами и многими повязками, под мышку же следует подложить чистую мягкую шерсть, свернув ее для заполнения углубления так, чтобы, с одной стороны, дать повязке против опору, а с другой—поддержать головку плеча. Плечо же нужно держать большей частью поднятым вверх, ибо таким образом головка плеча будет дальше всего от место, где произошел вывих. Следует также, сделавши повязку, привязать плечевую кость к ребрам, обведя какой-нибудь повязкой вокруг тела. Надо ташке мягко и продолжительно растирать плечо. Во многих вещах врач должен быть опытным и не менее в массаже: название остается одним и тем же, но результат неодинаков, ибо массаж может связать сустав, слишком расслабленный, и размягчить сустав, очень тугой. Но о массаже мы будем говорить в другом труде. Плечо в таком состоянии следует массировать мягкими руками и вообще с осторожностью; сустав также следует двигать несильно, чтобы он двигался без боли. Все суставы восстанавливаются—одни в более долгое, другие в более короткое время.

10. (Признаки вывиха плеча). Узнать вывихи плеча можно по следующим признакам: так как люди имеют правильное тело, руки и ноги, то следует сравнивать, например, член здоровый с больным и член больной со здоровым, но не рассматривать суставы другого человека (ибо одни имеют более выдающиеся суставы, чем другие), а самого больного—отличается ли у него здоровый член от больного. Это, конечно, правильно сказано, но так можно легко впасть в ошибку; недостаточно поэтому знать медицину только в теории, но следует иметь также знакомство с ней и на практике, ибо многие вследствие боли или по другой причине, хотя вывиха у них и нет, не могут, однако, принимать тех положений, какие принимает здоровое тело; поэтому и такое положение следует понять и осмыслить. Однако, с одной стороны, головка плеча подмышкой значительно более выступает в вывихнутой стороне, чем в здоровой; с другой стороны, и вверху, около верхней части плеча, образуется углубление и акромион кажется выстоящим, так как сустав низводится к нижнему месту. Это также может вызвать ошибочное понимание, но об этом будет написано после, ибо дело достойно того, чтобы о нем писать. Кроме того, в вывихнутой руке локоть кажется более отстоящим от ребер, чем в здоровой. Если кто, однако, применит силу, то локоть приводится, но с болью. Наконец, больной никак не может поднять руку вверх к уху, вытянув локоть, как он делает это здоровой рукой; не может он также производить вывихнутой рукой движения взад и вперед. Таковы признаки вывиха плеча; вправления описаны раньше, так же как лечение.

11. (О лечении рецидивов вывиха плеча). Важно также научиться, каким образом следует лечить частые вывихи плеча, ибо у многих это несчастье явилось препятствием для состязаний, тогда как во всем остальном они вполне способны; многие также сделались непригодными для военных дел и вследствие этого несчастья погибли. Но и потому эта вещь достойна изучения, что никого я не знал, кто бы правильно лечил, но одни не пробовали даже, другие имели взгляд на этот предмет и практику, противоположные тому, что полезно. Ведь, многие врачи прижигали вывихнутые плечи и около верхней части плеча, и около передней, там, где выдается головка плечевой кости, и немного позади верхушки плеча. В самом деле, эти прижигания, если бы плечо выпадало вверх или в переднюю, или заднюю сторону, были бы правильны, но так как головка выпадает вниз, то эти прижигания скорее производят вывих, чем препятствуют ему, ибо они закрывают для головки плеча ее верхнее широкое место. Вот как следует делать прижигание: кожу подмышкой, схваченную пальцами, следует оттягивать преимущественно в том самом направлении, в каком выпала головка плеча; потом оттянутую таким образом кожу прижигают с той и другой стороны. В таких случаях следует пользоваться железными инструментами, не толстыми, не очень закругленными, но вытянутыми (ибо они скорее проникают), и подпирать их рукой. Следует также прижигать инструментом, накаленным добела, чтобы прижигание окончилось как можно быстрее, ибо толстые, медленно проникающие инструменты производят более широкие отпадающие корки, и является опасность, что рубцы будут разрываться; в результате не произойдет ничего особенно плохого, но выйдет все безобразно и неумело- Когда ты сделаешь прижигание складки кожи с той и другой стороны, то во многих: случаях достаточно бывает получить эти толстые корки в нижней части. Если же не предвидится опасности, что рубцы разорвутся, но между ними будет большой промежуток, нужно какой-нибудь тонкий зонд ввести через прожженные места, оттянув при этом кожу (ибо ты не сможешь иначе пройти), и, когда пройдешь, отпусти кожу; потом между предшествующими корками нанеси другую корку тонким инструментом и прижигай, пока не коснешься зонда. Насколько надо оттянуть кожу подмышкой, —прими к руководству следующее: у всех подмышкой находятся железы меньшей или большей величины, так же как и во многих других частях тела. Но в другой книге* будет написано о всей природе желез, что они представляют, что они собой обозначают и какую имеют силу в тех местах, где находятся. Итак, не следует захватывать желез прижиганием, а также того, что лежит внутрь от них; в этом—большая опасность, так как они помещаются в соседстве с важнейшими сухожилиями; -но что лежит вне желез, можно захватывать сколько угодно,—это безвредно. Надо знать и то, что если ты сильно поднимешь руку, то не сможешь захватить хоть сколько-нибудь кожи подмышкой, ибо она растягивается при поднимании. В свой черед и сухожилия, поранения которых надо всячески избегать, в этом положении натягиваются и ложатся под пальцами. Если же ты немного приподнимешь плечо, то захватишь много кожи, а сухожилия, о которых нужно заранее подумать, расположены к внутри и далеко от места операции. Не должны ли мы во всем врачебном искусстве прежде всего заботиться о том, чтобы найти в каждом данном случае правильные положения? Вот что надо делать подмышкой. Эти захватывания кожи являются достаточными, если очаги прижигания будут хорошо расположены. Вне подмышечной впадины имеются только два места, где можно прижечь в помощь к поражению: одно в передней стороне, между головкой плеча и сухожилием, возле подмышки, и тут следует хорошо прижигать кошу, но не глубоко, ибо близка толстая вена и нервы, из которых ни одного не должен коснуться жар. Снаружи позволительно сделать другую корку, много выше сухожилия, которое находится возле подмышки, и немного ниже головки плеча; я кожу здесь следует прижигать вполне, но не итти глубоко, ибо огонь враждебед нервам. Итак, лечить раны следует все время, поскольку этого требует уход за раной, ибо тогда раны меньше охлаждаются: для надлежащего лечения следует все прижигания оберегать от холода; тогда края ран меньше разворачиваются, меньше кровоточат и реже наступает судорога. Когда раны очистятся и начнется рубцевание, тогда надо всегда держать плечо привязанным к ребрам—и днем, и ночью, и даже тогда, когда раны заживут, надо долго еще продолжать привязывать плечо к ребрам, ибо таким образом рубцевание идет лучше всего и суживается пространство, в какое чаще всего выскальзывает плечо.

12. (Последствия не вправленного вывиха плеча). У тех, у кого плечо по недосмотру не было вправлено, кость плеча, если эти люди еще в возрасте роста, не развивается, как та, что находится на здоровой стороне тела; она растет, правда, немного, но остается короче другой. Это—те, которые называются галианконами5 от рождения; они делаются такими в следствии двоякого рода бедствия: во-первых, если какой-либо вывих случится, когда они в утробе матери, и затем еще вследствие другого несчастия, о котором после когда-нибудь будет написано. Кроме того, становятся галианконами и все те, у которых еще в детстве делаются глубокие внутренние нагноения вокруг головки бедра; и будут ли их резать или прижигать, или нарыв прорвется у них самостоятельно, необходимо заранее предвидеть, как будет обстоять дело. Хотя галианконы от рождения вполне могут пользоваться рукой, однако они не могут поднять руку к уху при вытянутом локте и поднимают ее намного меньше, чем здоровую руку. У тех же, у которых в зрелом возрасте выпадет плечо и не будет вправлено, надплечье становится беднее мясом, и эта часть становится слабой; когда, однако, боль прекратится, не все одинаково могут делать то, что требует отведения локтя от ребер вкось, но только то, что связано с передвижением плеча около ребер в переднюю или заднюю сторону, ибо они могут действовать и пилой, и буравом, рубить топором и копать, если не очень высоко поднимают локоть, как и все другое, что делается при этом положении.

13. (Вывих акромиалъного конца ключицы). В случае, когда будет оторван акромион, оторванная кость ясно выдается наружу. Эта кость является связью ключицы и лопатки, ибо природа человека в этом отношении иная, чем у других животных. Врачи же при этом ранении чаще всего ошибаются, и до того, что применяют даже лечение вывиха плеча, ибо, когда оторванная кость выдается, надплечье опускается и углубляется. Действительно, я знал многих врачей, в общем неплохих, которые причинили много зла, пытаясь вправить такие плечи, думая, что они вывихнуты, и прекращали попытки не прежде, чем начинали сомневаться или признавали свое бессилие, продолжая верить, что имели дело с переломом плеча. Лечение этих больных то же, что и в других подобных случаях; спуск, компрессы, бинты и повязка того же рода. Следует отдавить вниз выдающуюся кость и сверх нее наложить побольше компрессов и с этой стороны сильнее сжимать, а плечевую кость в верхней части прибинтовать к ребрам, ибо так легче всего можно приблизить оторванную кость. Нужно точно знать и при желании можно безошибочно предсказать, что никакой вред—ни большой, ни малый—от этого повреждения не коснется плеча, но это место будет обезображено, ибо кость не может укрепиться в прежнем положении, которое было естественным, и по необходимости будет более или менее выступать в верхней части. Вообще никакая другая кость не устанавливается в то же самое место, раз она, соединяясь с другой костью и прирастая к ней, будет оторвана от старого природного места. Через несколько дней акромнон перестает быть болезненным, если перевязка хорошо сделана.

14. (Перелом ключицы). Перелом ключицы, если он произошел поперек, излечивается легче, чем если он произошел вкось. Здесь происходит обратное тому, что можно было предполагать, именно поперечный перелом легче привести в естественное положение, чем всякий другой, ибо при тщательном лечении удается сблизить два отломка на одном уровне, приводя части в удобное положение и пользуясь соответствующей повязкой; если даже закрепление не будет полным, все же выдающаяся часть кости не будет очень острой. Л у тех, у кого кость будет сломана в длину, случится то же, что с оторванными костями, о которых писалось раньше, ибо обе части неточно соединяются друг с другом и выдающаяся верхушка кости становится острой. В общем следует знать, что никакого ущерба ни плечу, ни остальному телу вследствие перелома ключицы не последует, если не наступит омертвение, а это происходит редко. Однако в области перелома ключицы имеет место обезображивание, вначале очень сильное; впоследствии оно делается меньше. Срастается ключица скоро, так же как все другие губчатые кости, ибо в этих случаях скоро образуется мозоль. Когда перелом только что произошел, раненые спешат лечиться, предполагая большее зло, чем в действительности, и врачи, конечно, заботятся о правильном лечении. Но со временем потерпевшие, не испытывая боли и получая возможность беспрепятственно ходить и принимать пищу, начинают нерадиво относиться к себе, а врачи, не будучи в состоянии предотвратить безобразие мозоли, скрываются, ни мало не беспокоясь небрежностью больных; образование же мозоли тем временем идет своим чередом. Способ перевязки здесь одинаков для большинства переломов; лечение производится спуском, компрессами, мягкими бинтами. Сверх того необходимо при лечении обратить внимание на то, чтобы около выдающейся части наложить побольше компрессов и в особенности сдавить эту часть многими бинтами. Некоторые умудряются сверху привязать тяжелый свинец, чтобы он понуждал спускаться книзу возвышающуюся часть; но дело в том, что самый этот привесок тяжести бесполезен при переломе ключицы, ибо даже те, которые просто накладывают повязку, быть может, также впадают в ошибку; невозможно ведь хоть сколько-нибудь отдавить вниз то, что выдается. Находятся и такие, которые, поняв, что эти перевязки ошибочный не соответствуют природе, отдавливают возвышенные части книзу, перевязывают их с помощью компрессов и повязок, как и другие, но, опоясав человека каким-нибудь бинтом там, где удобнее всего лежит пояс, они накладывают компрессы на выдающуюся часть перелома так, что они возвышаются над этой частью; начало бинта привязывают к передней стороне пояса и таким образом перевязывают, ведя бинт прямо на ключицу и отводя его назад; обведя его затем вокруг пояса, они ведут его вперед и снова назад. Некоторые же обводят бинт не вокруг пояса, а кругом промежности, около седалища и по позвоночнику и таким путем сжимают перелом. Если неопытный услышит об этих приспособлениях, они покагкутся ему соответствующими природе, но кто воспользуется ими, найдет их непригодными, потому что они даже малое время не остаются на месте, хотя бы больной и находился в лежачем положении, при котором бинт держится прочнее, ибо, если лежащий согнет ногу или повернется,—все повязки сдвигаются. Вообще эти повязки неудобны, ибо и сидение заграждается, и бинты в этой тесноте сбиваются в кучу, а что касается повязки с поясом, то пояс никогда не удается так сильно затянуть, чтобы его нельзя было сдвинуть кверху, а в таком случае вся повязка по необходимости ослабляется. Правильнее всего, мне кажется, поступит тот,—хотя и он сделает немногое,—кто несколькими турами окружит пояс, большинством же повяжет прежнюю повязку, ибо так повязки будут наиболее устойчивы и окажут взаимную поддержку. Почти все, что касается больных с переломом ключицы, мной изложено; следует еще заметить, что ключица большей частью ломается так, что кость, соединенная с грудиной, выступает кверху, а соединенная с акромионом опускается вниз. Причины этого следующие: грудь не может ни сильно подниматься, ни опускаться, ибо движение сустава в груди малое и грудь образует одно целое и сама по себе, и с позвоночником; но ключица в части, наиболее близкой к лопаточному суставу, колеблется, вынужденная много двигаться вследствие своей связи с акромионом. Больше того, в случае, когда ключица ранена, та сторона, которая прилегает к груди, движется кверху и нелегко может быть сдвинута книзу, ибо и по природе она легка, и ширина места вверху больше, чем внизу; но плечо, плечевая кость и все, что с ними связано, легко могут быть освобождены от ребер и груди и поэтому могут быть отведены много выше и ниже. Когда, следовательно, ключица будет сломана, кость, которая обращена к плечу, стремится вниз, ибо вместе с плечом и плечевой костью ей более свойственно склоняться, чем подниматься. Раз дело так обстоит, ошибаются те, которые думают, что необходимо отдавливать вниз возвышающуюся часть кости, ибо ясно, что должно прежде всего привести нижнюю к верхней; она ведь имеет движение,—она и вышла из своего естественного положения. Итак, ясно, что таким способом ее нельзя привести в естественное положение, ибо повязки не столько приближают ее, сколько отталкивают назад. Если же плечевую кость, приблизив ее к ребрам, заставить подняться как можно выше,—так, чтобы плечо казалось острым, то ясно, что таким образом можно приладить кость к кости, связанной с грудью, откуда она была оторвана. Если кто применит правильную перевязку ради скорого лечения и будет считать все остальное напрасным, кроме указанного положения, тот правильно подойдет к вещам и будет лечить весьма быстро и успешно. Однако имеет огромное значение, если человек останется в лежачем положении: достаточно четырнадцать дней сохранять неподвижность, самое большее—двадцать дней.

15. (Перелом ключицы). Если, однако, ключица будет сломана у кого-либо противоположным образом, что случается не часто,—так, что кость, которая от груди, оседает, которая же от акромиона, возвышается и налегает на другую, то ;>то не требует большого лечения, ибо само плечо и плечевая кость, опускаясь, сводят обломки друг с другом. Какая-нибудь простая повязка будет в этом случае достаточна, и в несколько дней образуется мозоль.

16. (Перелом ключицы). Если перелом произойдет не так, но кости соскользнут вкось или в ту, или в другую сторону, то нужно будет привести их к естественному положению, поднимая плечо с плечевой костью вверх, как это сказано раньше. Когда же кость придет в свое прежнее естественное положение, лечение в дальнейшем пойдет быстрее. Итак, большинство смещений исправляет сама плечевая кость, если ее с силой поднимают кверху. В случаях, когда соскальзывание сверху происходит вкось или вниз, исправлению способствует, если человек ляжет навзничь и между лопатками будет подложено что-нибудь повыше, чтобы грудь была разогнута, а кто-нибудь поднимет кверху руку, протянутую около ребер. Врач тогда ладонью одной руки, положив ее на головку плеча, отталкивает ее назад, другой же соединяет сломанные кости и таким путем легче всего возвращает их в естественное положение; но, как уже ото было сказано, грудной обломок не имеет наклонности опускаться вниз. Большинству, когда они будут перевязаны, помогает само положение: в то время, как они держат локоть у самых ребер, они этим самым толкают плечо кверху. У тех же, у которых, как сказано, плечо следует отодвигать кверху, надо локоть приводить к груди, а концы пальцев держать у акромиона. Если раненый выдерживает лежание, следует подложить какую-нибудь подставку, чтобы плечо оставалось как можно выше; если же он захочет встать, следует, сделав повязку пращой из бинта вокруг острой части локтя, подвесить ее к шее.

17. (Неполный вывих локтя). Когда сустав локтя сдвинут или не вполне вывихнут к ребрам или наружу, причем его острый конец (олекраион) остается в углублении плечевой кости, то, сделав вытяжение в прямом направлении, необходимо отталкивать выступающую часть назад и в бок.

18. (Полные вывиха локтя)5. При полных вывихах локтя в ту или другую сторону необходимо сделать вытяжение в том положении, в каком перевязывается перелом плеча (т. е. вперед и назад). Этому ведь искривленная часть локтя (венечный отросток) не будет препятствовать. Вывих происходит большей частью к ребрам. Вправления следует делать в большинстве случаев отведением, чтобы головка плеча не касалась венечного отростка, затем, подняв предплечье, делать круговые движения и сгибать, но не в прямом направлении; вместе с тем толкать обе кости в противоположном направлении, чтобы втолкнуть их на свое место. Помогает также поворачивание локтя в положение то супинации, то пронации. Лечение в отношении положения: конец руки надо держать немного выше сгиба локтя, плечо—ближе к ребрам; в таком положении и подвешивать, и поддерживать; положение это легко переносимо; естественное расположение и пользование сохраняются, и если образуется затвердение (анкилоз), то без боли, а оно появляется быстро. Лечение повязками производится по правилам для суставов так, чтобы острая часть забинтовывалась.

19. (Вывиха локтя). Вывихи локтя часто сопровождаются лихорадками, болями, тошнотой, рвотой чистой желчью, в особенности если вывих назад (боковой наружный), вследствие оцепенения, во-вторых, если вывих в переднюю сторону (боковой внутренний). Но лечение то же самое. Вправление вывиха назад: вытягивая, растянуть; признак: больной не может вытянуть предплечье. Признак переднего вывиха: неспособность согнуть предплечье. В этом случае следует вложить в складку локтя какой-нибудь твердый сверток и при вытяжении сразу согнуть вокруг него.

20. Признак расхождения двух костей предплечья явствует при ощупывании места, где вена плеча разделяется.

21. Эти случаи быстро ведут к затвердению сустава. Кости при врожденных вывихах ниже поражения становятся короче; особенно сильно укорачиваются, во-первых, кости, близкие к локтю, во-вторых, кости кисти руки, в-третьих—пальцев. Но плечевая кость и плечо становятся более крепкими вследствие питания, а другая рука—вследствие работы. Атрофия мышц наступает внутри. если вывих наружу, и снаружи, если вывих внутрь.

22. (См. § 18). Если локоть вывихнется внутрь или наружу (вперед или назад), вытяжение делается в положении, когда предплечье согнуто под углом к плечу. Охватив подмышку бинтом, подвесить кверху; на локоть же около сустава повесить груз или руками тянуть локоть книзу. Когда сустав будет достаточно поднят, делать вправление ладонями рук, как и при вывихах кисти. В этом положении делается перевязка, подвешивание и поддержка.

23. (См. § 19). При вывихе в заднюю сторону (боковой наружный) надо, вытянув сразу предплечье, вправлять ладонями. И то, и другое должно быть произведено одновременно, как и при всех других вывихах. При вывихе вперед (внутренний боковой) сгибать предплечье около свернутого в большой комок полотна и одновременно делать вправление.

24. (См. §17). Если предплечье наклонится в ту или другую сторону, следует делать одновременно и вытяжение, и вправление. Что касается лечения, то положение и перевязка при этих вывихах те же самые; они все могут быть также вправлены общим способом вытяжения.

25. (Общие правила вправления). Среди вправлений одни производятся через поднятие, другие—через вытяжение, иные—через круговой поворот; все—путем чрез мерного изменения положения туда или сюда в соединении с быстротой.

26. (Вывихи кисти). Сустав кисти вывихивается или внутрь, или наружу (вперед или назад); большей частью - внутрь. Знаки для распознавания легки, ибо если вывих внутрь, больной не может согнуть пальцев; если наружу, не может вытянуть пальцы. Вправление производится так: положить пальцы на стол, чтобы вытяжение и противо -вытяжение производились помощниками, и то, что выдается, надо или ладонью, или пяткой отводить и вместе с тем толкать вниз в переднюю сторону; на вывихнутую кисть руки накладывают что-нибудь мягкое и объемистое и помещают ее в положение пронации, если вывих кзади, и супинации,—если он кпереди. Лечение производится бинтами.

27. (Вывихи кисти). Вся же кисть вывихивается или внутрь (вперед), или наружу (назад), или в ту, или в другую сторону, но чаще всего внутрь (вперед); иногда эпифиз отделяется; в другой раз отходит та или другая кость (луч или, локоть). В этих случаях вытяжение должно быть сильное; выступающую часть толкают в одну сторону, а другую—в противоположную, сразу в двух направлениях—и назад, и вбок—или руками, или пяткой на столе; при этих вывихах бывают плохие последствия и обезображивания; но со временем части укрепляются, и больные могут ими пользоваться. Лечение: бинты, которые захватывают кисть и предплечье; лубки до пальцев; привязанные, следует развязывать чаще, чем при переломах, и применять более обильные обливания.

28. При врожденных вывихах кисти рука делается короче, и мышцы атрофируются, в особенности на стороне, противоположной той, где произошел вывих, но у взросло го кости сохраняют свою длину.

29. (Вывихи пальцев; см. § 80). Вывих сустава пальца легко определить. Вправление: делая вытяжение в прямом направлении, надо выступающую часть отталкивать назад, а другую—в противоположную сторону. Лечение производится бинтами. Не вправленный сустав твердеет. Если вывих от рождения или в период роста, мышцы ниже вывиха укорачиваются, атрофируются, особенно на стороне, противоположной вывиху. У взрослых кости не изменяются.

ВТОРОЙ ОТДЕЛ

30. (Вывихи нижней челюсти). Челюсть редко вывихивается вполне, ибо кость, сращенная с верхней челюстью (скуловая), связывается с костью, помещающейся под ухом (скуловой отросток височной кости) и отделяющей головки нижней челюсти, занимая более возвышенное положение, чем одна (суставной отросток), и более низкое, чем другая (венечный отросток). Из головок нижней челюсти одна по причине с л оси длины мало доступна, другая изогнута и проходит выше скуловой кости; к этим двум головкам прикрепляются нервы (сухожилия), от которых отходят мускулы, называемые височными и жевательными. Они потому так называются и потому двигаются, что здесь прикрепляются, ибо при еде и при разговоре, и при всяком другом пользовании ртом верхняя челюсть неподвижна, так как она соединена с головкой санитароязом и не имеет сустава (диартроза)', нижняя же челюсть двигается, имеет сустав (апартроз) с верхней челюстью и с головкой 7. Я скажу в другом месте, почему при спазмах и тетанусе этот сустав первый даст знак своей туго подвижностью и почему височные раны опасны и наводят припадки спячки. Причины того, что эти вывихи случаются нечасто, уже изложены; можно присоединить и еще одну причину: нечасто случается, чтобы пища обязывала человека разевать рот шире, чем может; вывих же происходит не от чего другого, как если кто, сильно зевая, чрезмерно отведет челюсть в ту или другую сторону. Способствует вывиху также и следующее. Из всех нервов во всех мускулов, находящихся около суставов, к которым они прикреплены, те, что наичаще двигаются при употреблении, наиболее также податливы к растяжению, подобно тому, как наилучше обработанная кожа наиболее сильно растягивается. Возвращаемся к нашему предмету. Хотя челюсть и редко вывихивается, однако она часто при зеваниях сходит с места (подвывих), как это бывает и при других смещениях мускулов и нервов. Отсюда становится ясно, в каком случае происходит вывих: нижняя челюсть выдается вперед; она повернута в сторону, противоположную вывиху; венечный отросток образует выпуклость к верхней челюсти, и больные с трудом сближают челюсти. Способ вправления, который подходит в этих случаях, ясен: следует кому-либо удерживать голову больного, а другому охватить пальцами нижнюю челюсть изнутри и снаружи к подбородку, и когда человек разинет рот умеренно, насколько может, сначала подвигать челюсть несколько времени туда и сюда рукой и приказать человеку держать ее расслабленной, вместе отводить и насколько возможно позволять двигать; потом внезапно, в три приема, сразу, прилагая все внимание, следует сдвинуть ее с места. Прежде всего надо из вывернутого полояхения внести в естественное состояние; надо и нижнюю челюсть оттолкнуть назад и надо, чтобы больной, следуя за этими движениями, сближал челюсти и не разевал рта. Таково вправление, и оно не может иметь успеха при других положениях. Достаточно непродолжительного лечения: приложить навощенный компресс и повязать слабо повязкой. Лучше всего производить эту операцию, когда человек лежит на спине и когда под голову подложена кожаная туго набитая подушка, выдерживающая большую тяжесть; в то же время кто-нибудь должен поддерживать голову больного.

31. (Двусторонний вывих челюсти). При вывихе обеих челюстей лечение то же самое, но больные могут меньше смыкать рот, ибо у них щеки более выступают вперед, но не искривляются. Что они не искривлены, легче всего узнаешь по ряду зубов, как верхних, так и нижних, находящихся в прямом между собой соответствии. Необходимо вправить этот вывих как можно скорее. Способ вправления был описан раньше. Коли челюсть не вправляется, больным угрожает опасность для жизни от постоянных лихорадок и оцепенелой спячки. (Изменение и неестественное растяжение мускулов этих областей вызывает спячку.) Обычно стул у больных желчный, не смешанный, скудный, и если их рвет, то рвет чистыми материями; эти и умирают приблизительно на десятый день.

32. (Перелом нижней челюсти). Если будет сломана нижняя челюсть, то в случае, если она не совсем будет сломана, но кости еще соприкасаются, она однако будет изогнута,—следует исправить кость, упирая пальцы сбоку языка, а снаружи производя противодавление, насколько это будет необходимо. И если зубы около раны будут разъединены и сдвинуты с места, следует, после того как кость будет вправлена, соединить между собой зубы, не только два, но даже больше, самое лучшее—золотой нитью; если нет, то льняной, пока кость не укрепится. Затем сделать перевязку со спуском, несколько компрессов и несколько бинтований, не слишком затягивая, но слабо, ибо надо твердо знать, что перевязывание бинтами мало принесет пользы сломанной челюсти, если даже хорошо делается, но очень повредит, если перевязано будет плохо. Необходимо делать частые исследования вокруг языка и, оказывая продолжительное давление пальцами, исправлять сломанную кость; самое лучшее было бы постоянно держать там пальцы, но ото невозможно.

33. Если кость будет совершенно разломана (что случается редко), следует исправить кость так же, как было сказано. Когда ты ее исправишь, надо соединить зубы, как указано выше, ибо это весьма содействует неподвижности, особенно, если их соединить правильно и как следует завязать узлом. Но нелегко точно изложить в письме все оперативные приемы: надо и самому соображать кое-что на основании того, что написано. Затем берут карфагенскую кожу8; если больной молод, достаточно одной наружной части; если более взросл, всю кожу, как она есть, отрезав от нее полосу шириной в три пальца или подходящей ширины, и, намазав челюсть гумми (отчего она будет мягче), приклеить конец кожи к разломанной части челюсти на расстоянии пальца или немного шире раны. Этот ремень должен быть приклеен к нижней части; он должен быть надрезан (по длине) в направлении подбородка, чтобы охватывать кругом его острую часть. Другой ремень такой же или немного шире следует приклеить к верхней части челюсти на таком же расстоянии от раны, как и первый ремень. Этот ремень надо расщепить, чтобы он охватывал ухо. Концы, которыми связываются друг с другом эти два ремня, должны суживаться. При склеивании мягкая часть кожи ремня должна быть обращена к коже для лучшего прилипания; потом натягивают ремни, немного сильнее тот, который охватывает подбородок, чтобы предупредить смещение обломков, и связывают ремни на верху головы; затем обвязывают полотном лоб; сверху накладывают, как обычно, вторую повязку, чтобы перевязка лежала неподвижно. Больного надо положить на здоровую сторону челюсти, чтобы он опирался не на челюсть, а на голову. Необходимо вызвать похудание тела в течение десяти дней, потом откармливать немедля. Если в первые дни не последует воспаления, челюсть укрепляется в двадцать дней. Мозоль здесь образуется быстро, как и в других губчатых костях, если не появится омертвение. Но об омертвении всех костей предстоит другое длинное рассуждение (§ 69). Это вытяжение, производимое при помощи склеивания, —мягко, легко регулируется и пригодно для многих выпрямлений и во многих местах. Л врачи с хорошими руками, но без соображения выдают себя как при переломах челюсти, так и при других ранах, перевязывая различными способами—худо ли, хорошо ли—сломанную челюсть; но всякое перевязывание челюсти, сломанной таким образом, скорее наклоняет обломки кости к сломанному месту, чем приводит к естественному положению.

34. (Перелом челюсти в симфизе). В случаях, когда нижняя челюсть разъединяется в симфизе подбородка (это единственный симфиз в нижней челюсти; в верхней их много, но я не хочу в своей речи уклоняться в сторону; при других видах болезни об этом необходимо будет сказать), первый попавшийся мужчина может совершить вправление. Часть, выдающуюся наружу, следует, приложив пальцы, отталкивать внутрь, ту же, которая стремится внутрь, свести введенными пальцами к наружной стороне. Делать это, однако, следует, растянув кости до расхождения, ибо так легче возвратить к естественному состоянию, чем если кто, сталкивая друг с другом обломки, попытается свести их силой. Надо тверди знать, что это примечание относится ко всем подобным случаям. Когда произойдет вправление, следует соединить зубы справа и слева, как было сказано раньше. Лечить же следует спуском, немногими компрессами и бинтами. Короткая повязка разнообразной формы особенно применима здесь; не будучи вполне цилиндрической, она приближается, однако, к цилиндрической форме. Туры повязки, если выступает правая челюсть, следует вести вправо (вправо считается, если правая рука ведет повязку); если выступила левая челюсть, повязку следует вести в обратную сторону. Когда вправление будет произведено и больной, как это полагается, будет лежать неподвижно, исцеление наступит быстро, и зубы не испытают никакого ущерба; в противном случае лечение будет более продолжительно, зубы будут искривлены, повреждены и негодны к употреблению.

35. (Переломы носа). Видов перелома носа не один. Немало вреда приносят врачи, которые безрассудно увлекаются красивыми перевязками, в особенности при поражениях носа. Перевязки эти весьма разнообразны, большинство со спиральными турами (скепарнон), с перерывами, с промежутками очень разнообразной ромбоидальной формы, через которые видна кожа. Как было сказано, те, что безрассудно упражняются в ловкости рук, радуются, встречая перелом носа, чтобы сделать перевязку. День или два врач, правда, гордится и радуется, так же как и перевязанный; но вскоре перевязанному надоедает ношение повязки, ибо оно тягостно; что же касается врача, с него достаточно и того, что он показал уменье искусно перевязывать нос. Но перевязка эта делает прямо обратное тому, что надо: кто из-за перелома делается курносым, очевидно, станет еще более курносым, если нечто будет давить сверху; тому, у кого нос искривляется вправо или влево, или в области хряща, или выше, очевидно, перевязка сверху не принесет никакой пользы, но скорее даже повредит, ибо нельзя таким образом хорошо приладить компрессы к одной из сторон носа, чего и не учитывают перевязывающие врачи.

36. (Ушибы носа). Скорее всего, мне кажется, кое-что сделает перевязка, если посредине носа, около острой части, будет ушиблено мясо на кости или если на кости будет какое-нибудь малое, а не большое повреждение: в этом случае на носу образуется мозоль, и эта часть становится немного более выгнутой. Но и в этом случае повязка не требует нагромождения, раз уже ее необходимо сделать: достаточно положить на место ушиба навощенный компресс и после этого обвести повязкой один раз, как делается перевязка двуглавым бинтом. В конце концов, самое лучшее лечение: приготовляют из пшеничной муки, годовалой, мытой, хорошо замешанной, клейкое тесто и прикладывают припарку из нее на эти повреждения. Если мука из хорошего зерна и клейкая, ею должно пользоваться во всех случаях подобного рода; если же она будет недостаточно клейкой, то следует замесить с мукой умеренное количество манны 9, мельчайшим образом истолченной и растворенной в воде, или подмешать немного клея.

37. (Перелом и нападение носа). В случаях, когда сломанный нос прогибается вниз и становится запалым, можно, если он осел впереди в хрящевой части, ввести в ноздри что-нибудь для выпрямления. Если нет, то следует пальцами, введенными в ноздри, все это выпрямить, поскольку это возможно; в противном случае ввести толстый зонд, но не в переднюю часть ноздрей, а туда, где нос оседает; тогда, захватив пальцами нос снаружи с той и другой стороны, производить давление на обломки и одновременно поднимать их вверх. А если перелом будет в самой передней части, можно ввести в ноздри какой-нибудь тампон, как уже было сказано, или корпию, нащипанную из льняной материи, или нечто подобное, завернутое в полотно или, лучше, зашитое в карфагенскую кожу, придав этому форму, соответствующую месту, куда вкладывают. Если место перелома находится дальше, нельзя ничего вводить внутрь, ибо если трудно переносить что-либо при входе в нос, что же сказать о внутренности? В этом случае во время вправления надо, беспощадно работая над выпрямлением внутри ноздрей и снаружи, привести нос к прежнему естественному положению и выпрямить, ибо переломленный нос в высокой степени способен быть исправленным, в особенности в тот же самый день, а если не в тот, то немного спустя. Но врачи действуют нерешительно и вначале—мягче, чем следует. Вводить же пальцы следует с обеих сторон сообразно природе носа и как можно ниже и толкать снизу; таким образом при внутреннем выпрямлении он лучше всего выпрямляется в целом. Далее, ни один врач не сравнится в старании и настойчивости с указательными пальцами самого больного, если тот пожелает их применить, ибо они наиболее соответствуют природе. Следует, приложив оба указательных пальца и упирая их во всю длину носа, держать их так в неподвижности (если бы это было возможно) все время, пока нос не укрепится; в противном случае— возможно дольше. Если сам больной не может этого сделать, пусть сделает это или мальчик, или какая-нибудь женщина; необходимо только, чтобы руки были мягкие. Таким образом, лучше всего лечить нос, когда он сдвинут не в косом направлении, а внизу равномерно с обеих сторон. Я лично не видел ни одного носа, который, будучи сломан таким образом, не мог бы быть исправлен тотчас до образования мозоли, если только пожелают лечить его правильно. Но люди, хотя и придают большое значение обезображиванию, не способны иметь ни забот, ни настойчивости, если только не тревожатся болью или не страшатся смерти. Правда и то, что мозоль образуется уже в скором времени: в десять дней нос укрепляется, если только не присоединится омертвение.

38. (Перелом носа). В случае, когда кость ломается вкось, лечение то же самое, однако выпрямление не следует делать одинаково с той и другой стороны, но то, что наклонено, следует приводить к естественному положению, надавливая снаружи и вводя палец в ноздри, причем что вдавилось внутрь, выправляй но ленясь, пока не выпрямишь, помня хорошо, что, если тотчас не исправишь, нос неизбежно останется кривым. После произведенного вправления прикладывают один или несколько пальцев к месту, где выдавалась кость, и придерживают так (сам ли больной или кто-либо другой больному), пока рана не закрепится, а также, вводя время от времени в нос мизинец, вправляют то, что отклонилось. Если произойдет какое-либо воспаление, следует применить тесто; однако р при наложенном тесте необходимо в том же положении держать пальцы. Если перелом будет где-нибудь в хряще с искривлением вбок, то по необходимости искривляется кончик носа. В таком случае в кончик носа следует вложить что-нибудь выпрямляющее из того, что было описано, или что-нибудь подобное; можно найти много подходящего, что не распространяет запаха и в то же время мягко; сам я когда-то ввел в нос отрезанный кусок бараньего легкого—то, что случайно попало мне под руку; что касается губок, то они, будучи вложены, воспринимают влажность. Берут еще наружную часть карфагенской кожи, отрезают ремень шириной с большой палец или как укажет случай, приклеивают его снаружи к наклонной ноздре и потом вытягивают этот ремень, насколько покажется необходимым; следует вытягивать немного больше, чтобы нос сделался прямым и немного оттянутым в противоположную сторону. Ремень этот должен быть длинный, чтобы после обвести его под ухом и кругом головы; можно конец ремня приклеить ко лбу, можно также, ведя дальше, несколько раз обвести кругом головы и завязать. Этот способ дает правильное выпрямление и вместе с тем легко позволяет усилить или уменьшить вытяжение носа в противоположном направлении. В том случае, когда сломаны и искривлены вбок именно кости носа, надо в остальном лечить, как описано; у многих, однако, необходимо сверх того ради вытяжения в противоположную сторону приклеить ремень к концу носа.

39. (Осложненный перелом носа). В случаях, когда при переломе носа возникают также раны, не надо тревожиться, но наложить сверх раны смолистый пластырь или какое-нибудь из кровоостанавливающих средств, так как большинство этих ран легко излечивается даже в случае отхождения костей. Первое исправление следует делать проворно, ничего не упуская, и исправление пальцами в последующее время, хотя и более легкое, но все-таки делать, ибо из всех частей тела нос наиболее пластичен. Приклеиванием ремней и отклонением в противную сторону ничто не мешает пользоваться даже тогда, когда отойдут раны или воспаление, так как никакой тягости это не причиняет.

40. (Перелом уха). При переломах уха всякие перевязки вредны, ибо не следует накладывать слабую повязку, но если ее стянуть посильнее, она причинит больше зла, тем более, что и в здоровом ухе, сжатом повязкой, появляется боль, пульсация и жар. Что касается припарок, то из них самые тяжелые—вообще самые вредные, но и большинство других плохо: они вызывают отложения, излишек слизи, а позже вредные нагноения. Сломанное ухо меньше всего нуждается в таких вещах; скорее всего, если понадобится, можно положить клейкое тесто, но и оно не должно быть тяжелым. Полезно как можно меньше касаться уха. Хорошим средством бывает иногда не применять никакого лекарства ни для ушей, ни для многого другого. Следует избегать спать на больном ухе. Тело нужно истощать, особенно в том случае, когда есть опасность нагноения; лучше также расслабить желудок и если кого рвет легко, пусть вызовет рвоту сирмаизмом10. Если дело дойдет до нагноения, не следует скоро вскрывать (ведь многое из того, что кажется нагнаивающимся, рассасывается иногда даже без прикладывания припарок). Если же будет необходимость во вскрытии, то человек быстрее всего выздоравливает, если прижечь ухо раскаленным железом с той и с другой стороны: нужно, однако, твердо знать, что после такого прижигания ухо делается сморщенным и меньше другого. Если же не прижигать, то следует разрезать припухшую часть не очень малым разрезом, ибо гной находится под более толстым слоем, чем это могло казаться. Говоря вообще, и все прочие части, слизистые и производящие слизь, которые клейки, легко смещаются в ту и другую сторону от надавливания пальцами, и поэтому врачи находят их более толстыми, чем думали. Врачи даже зачастую вскрывают некоторые из ганглиев, которые влажны и имеют слизистое мясо, полагая, что найдут в них влагу; врач ошибается в своем суждении, но для дела не будет никакого вреда от вскрытия. Какие места бывают водянистыми или полными слизи и в каких местах вскрытие причиняет всякий раз смерть или несет другие вредные последствия—об этом будет написано в другом труде. Когда, следовательно, делают разрез уха, надо воздержаться от всех припарок, от всякой корпии, лечить же или каким-либо средством, удобным для кровоточащих ран, или каким либо другим, которое не причиняет ни тяжести, ни боли, ибо, если хрящ начнет обнажаться и появляются отложения, это тягостно; происходит же это вследствие подобного лечения. При всех ухудшениях вполне достаточно прижигания с той и другой стороны.

ТРЕТИЙ ОТДЕЛ

41. (Искривления позвоночника). Когда позвонки хребта вследствие болезней приводят к образованию кифоза (горба назад), выздоровление весьма часто невозможно, в особенности когда кифоз образуется выше места прикрепления диафрагмы. Из кифозов, которые образуются внизу, некоторые разрешаются благодаря варикозным расширениям вен, происходящим на ногах, чаще же— благодаря расширениям вены подколенной впадины. У кого горбатости разрешаются, делаются также расширения вены около паха; у некоторых разрешение было вызвано продолжительной дизентерией. У кого хребет делается горбатым еще в детском возрасте, раньше чем тело достигло полного роста, у того тело возле хребта обычно не увеличивается, но ноги и руки развиваются вполне: они только более худощавы. У кого кифоз грудобрюшной преграды, у того обычно и ребра не увеличиваются в ширину, но растут в переднюю сторону, и грудь делается острой, но не широкой; сам Hie он имеет затрудненное дыхание (диспноэ) и со свистом, так как полости, воспринимающие и выпускающие воздух, имеют меньшую ширину. Кроме того, такие люди вынуждены держать шею выгнутой вперед (лордоз) около большого позвонка, чтобы голова не отвисала. Таким образом, и кость, вдаваясь внутрь, производит значительное сужение в глотке; ведь и у тех. которые по природе прямы, эта кость причиняет затруднения вдыхания, если будет вдаваться внутрь, пока не возвратится на свое место. Вследствие такого расположения пимшых позвонков люди эти имеют более выдающееся горло, чем здоровые. R большинстве случаев они имеют в легких твердые и незрелые туберкулы, ибо и искривление, и растяжение у большинства происходит вследствие таких скоплений, с которыми соседние связки имеют сообщение". У кого горб под диафрагмой, у тех случаются болезни почек и мочевого пузыря, а также гнойные отложения в боках и паховой области, продолжительные и трудно лечимые, и никто из таких больных не освобождается от горбатости. Бедра у таких больных еще более лишаются мяса, чем у тех, у которых кифоз вверху, однако целый хребет у них длиннее, Волосы на лобке и борода растут у них медленно и плохо, и они более бесплодны, чем те, у которых кифоз вверху. У кого же кифоз возникает, когда тело выросло, кифоз будет указывать кризис существующей болезни; со временем, однако, она проявляется чем-нибудь, иногда в меньшей, иногда в большей степени, тем, что бывает у более молодых, но в общем все явления менее злокачественны. И многие уже легко и безболезненно переносили до старости их горбатость, в особенности те, у которых тело мясисто и жирно; немногие, однако, из них перешли ;т шестьдесят лет; большинство живет меньше. "R некоторых случаях позвоночник наклоняется вбок—влево или вправо. Все эти искривления или большая их часть обязаны скоплениям, которые образуются на внутренней стороне позвоночника. У некоторых этому способствуют в связи с болезнью также положения, которые они обычно сохраняют в постели. Но об этом будет сказано в сочинении о хронических болезнях легкого: там именно даются самые хорошие предсказания о том, что будет впоследствии.

42. (О встряхивании). У кого позвоночник делается горбатым вследствие падения, то в редких только случаях удается справиться с этим настолько, чтобы выпрямить больного. Дело в том, что те встряхивания, которые делаются на лестнице, никого никогда не исправили, насколько я знаю; пользуются же ими по преимуществу те врачи, которые желают выхвалиться перед толпой. Действительно, толпа приходит в удивление, когда видит человека или подвешенного, или качающегося, или подвергнутого чему-либо подобному, и об этом неумолчно говорят, нисколько не заботясь, что получится от такого лечения—хорошее или дурное. Во всех этих случаях врачи, которые применяют это средство, по крайней мере которых я лично знаю,—неловки. Изобретение это—древнее, и я со своей стороны очень хвалю первого изобретателя и этой, и всякой другой машины, созданных соответственно природе. Для меня не будет неожиданностью, если при хорошем расположении и хорошем встряхивании получится иногда выпрямление, но я лично стыдился бы лечить все подобного рода случаи таким образом, потому что эти способы больше в ходу у обманщиков.

43. (Встряхивание головой вниз). В случаях, когда кифоз будет вблизи шеи, очевидно, что практикуемые встряхивания на голову менее полезны; ведь голова и верхушки плеч, обращенные книзу, имеют малый вес, и очевидно также, что таких больных можно скорее выпрямить, делая встряхивание на ноги, ибо в этом случае тяга вниз будет сильнее. У кого горбатость находится ниже, у тех лучше производить встряхивание на голову. Если кто пожелает производить такое встряхивание, он должен расположить аппарат следующим образом: необходимо лестницу застелить кожаными пли шерстяными подушками, хорошо привязанными, немного шире в длину и в обе стороны, чем займет тело человека; потом положить человека на спину поверх лестницы, и после этого соединенные одна с другой ноги больного привязать около лодыжек к лестнице повязкой, достаточно крепкой, но мягкой; привязать каждую ногу снизу колеи и сверху, а ташке вокруг бедер; вокруг же мягких боков и груди провести широкие повязки так, чтобы они не препятствовали встряхиванию; вытянутые руки прикрепить к телу, но не к лестнице. Когда все будет готово, лестницу поднимают вверх или к какой-нибудь башне, или к крыше дома. Место, на котором ты делаешь встряхивание, должно быть твердым, люди же, которые поднимают, должны быть хорошо обучены и уметь управлять лестницей так, чтобы она падала мерно, перпендикулярно и внезапно, чтобы лестница не доходила до земли одним боком и чтобы сами люди не падали вперед. Если, однако, опускать лестницу с высоты башни или вколоченной в землю мачты, имеющей поперечину, то еще лучше опускать канатами через блок или ворот. Нет удовольствия входить во все эти подробности, однако, надо сказать, что с помощью этих сооружений можно прекрасно произвести встряхивание.

44. (Встряхивание ногами вниз). Если горб будет помещаться очень высоко, необходимо во всяком случае встряхивать; выгодно встряхивать на ноги, как уже сказано, ибо при этом способе нисходящий толчок имеет больше силы. Следует утвердить тело больного, крепко привязывая грудь к лестнице; возле же шеи—повязка самая слабая, такая, чтобы только поддерживать в прямом направлении. Самую голову также нужно привязать вокруг лба к лестнице, а руки, предварительно вытянутые вдоль тела, привязать не к лестнице, а к телу; остальное тело надо оставить непривязанным, разве, поскольку этого достаточно для прямого положения, там и сям обвести широкой повязкой; но следует только обратить внимание, чтобы эти повязки не мешали встряхиванию. Ноги не привязывать к лестнице, но связать одну с другой так, чтобы они располагались по одной прямой линии с позвоночником. Все это, однако, нужно проделать так только в случае крайней необходимости во встряхивании при помощи лестницы: постыдно ведь во всяком деле, а тем более в медицине, собирать толпу, устраивать большое зрелище, возбуждать большие разговоры и не принести никакой пользы.

45. (Описание позвоночника). Следует прежде всего знать природу позвоночника, каков он, так как для многих болезней в этом будет необходимость. В той части, которой он обращен к животу, позвонки между собой равны и связаны между собой связью слизистой и нервной (межпозвоночные кружка), исходящей от хрящей до самого спинного мозга. Другие нервные связки, идущие сверху вниз и плотно приращенные, протягиваются с той и другой стороны около самых позвонков. Что касается сообщения вен и артерий, об этом будет речь в другом месте: сколько их, каковы они, откуда они направляются и какое имеют значение; а относительно спинного мозга укажу, какие оболочки его облекают, откуда они происходят, где заканчиваются, с чем имеют сообщение и какое имеют значение 12. Л по ту сторону позвонки соединены между собой в блоковых сочленениях; сухожилия же, общие для всех, протягиваются и в наружных, и во внутренних частях. Апофиз костный идет от всех позвонков к наружной части, один от каждого позвонка—как от больших, так и от малых; на этих апофизах—хрящевые эпифизы, где прирастают связки, стоящие в связи с крайними наружными сухожилиями. Ребра присоединяются, обращая головки ко внутренней стороне более, чем к наружной; к каждому из позвонков при членяется одно ребро; у человека самые кривые ребра, вроде дуг. Промежуток между ребрами и костями, отходящими от позвонков, наполняют с обеих сторон мускулы, простираясь от шеи до поясницы. Сам же хребет по длине изогнут в прямом направлении; от священной кости до большого позвонка (V поясничный), с которым связаны нижние конечности, он изогнут назад, ибо в этом углублении расположены мочевой пузырь, органы размножения и нефиксированная часть прямой кишки; отсюда же до прикрепления диафрагмы в прямом направлении он изогнут вперед; эта область одна только прикрыта с передней стороны мускулами, которые называются поясничными. Отсюда до большого позвонка (VII шейный), который расположен выше надплечья, позвоночник во всю свою длину изогнут назад, но ото более кажется, чем есть на самом деле, ибо середина позвоночника имеет остистые апофизы, очень высокие, а выше и ниже—меньшие. Что касается шейной области, она изогнута вперед.

46. (О вывихах позвонков; ошибки в диагнозе). У кого делается искривление (кифоз) позвонков: вытеснение оторванных от сочленения одного или нескольких позвонков происходит не у очень многих, скорее даже у немногих, ибо такие повреждения нелегко производятся: действительно, с одной стороны, позвонок нелегко выталкивается назад, разве кто-либо спереди будет ранен через живот (но тогда он умрет) или если кто, будучи сброшен с высокого места, ударится о земь бедрами или плечами (но и этот также умрет, если тут же не погибнет); с другой стороны, не легко произойдет такое выскальзывание вперед, если только не обрушится какая-нибудь чрезмерно большая тяжесть, ибо каждая из костей, выдающаяся кзади, такова, что она сломается, прежде чем произойдет большое наклонение вперед, и под влиянием насилия связки и сочленения разрушатся. Кроме того, и спинной мозг будет страдать, если будет согнут на ограниченном месте, когда позвонок выскользнет таким образом и, выскочив, прижмет спинной мозг, если даже не разорвет его. Мозг же, сдавленный и ущемленный, произведет оцепенение многих больших и важных частей,—поэтому у врача не будет даже стремления как-нибудь исправить позвонок, раз имеются налицо многие другие сильные повреждения. Очевидно, в этом случае вправление не возможно ни через встряхивания, ни каким-либо другим способом, разве кто, разрезав человека и введя в живот руку, сделает исследование и рукой оттолкнет обратно изнутри кнаружи; но это может быть сделано на мертвом, а не на живом человеке. Почему я об этом пишу? Потому что некоторые думают, будто они лечили людей, у которых позвонки выпали внутрь, совершенно выйдя из суставов; действительно, некоторые считают, что из всех вывихов этот легче всего проходит и что нет нужды ни в каком вправлении, но что выздоровление наступает само собой. Много есть невежд, и их невежество покровительствует им, ибо они морочат других. Обманываются они по следующей причине: они принимают остистые апофизы за самые позвонки, потому что каждый из этих апофизов на ощупь кажется круглым. Они не ведают, что кости, к которым они прикасаются, суть апофизы позвонков, о которых было сказано несколько раньше; самые же позвонки расположены, гораздо дальше к передней стороне, ибо из всех животных человек по своей величине имеет живот, очень сплюснутый спереди назад, и в особенности грудь. Когда же какой-либо из этих апофизов—один или несколько—представят значительный перелом, то пораненное место становится вдавленным ниже уровня всего остального, а потому и ошибаются, думая, что позвонки углубились вперед. Вводят также в обман и ощущения раненых. Если таковые пытаются наклониться вперед, они испытывают боль, так как кожа натягивается в той части, где они ранены, и в таком положении обломки кости еще сильнее ранят эту часть; наоборот, если они отклоняются назад, они чувствуют облегчение, ибо кожа возле раны делается более широкой, и кости менее ранятся. Если кто будет ощупывать их,— обломки отступают и сгибаются, и место при ощупывании кажется здесь пустым и мягким. Все сказанное способствует обману врачей. Но такие больные скоро и без вреда делаются здоровыми, так как вокруг всех подобных костей, которые пористы, быстро образуется мозоль.

47. (Искривление позвоночника вследствие внешних причин и способы лечения). Позвоночник искривляется и у здоровых различными способами, так как природное устройство и пользование позвоночником способствуют этому; но он сгибается также вследствие старости и болей. И кифозы, происходящие от падения, большей частью делаются, если удар обрушивается на бедра или на плечи. Необходимо при кифозе, чтобы один из позвонков выдавался наружу больше, а другие, расположенные выше и ниже,— меньше; однако это не значит, что этот один намного выдается из других, но каждый отступает понемногу, а в целом получается большое смещение. Вследствие этого и спинной мозг легко переносит искривление этого рода, потому что оно круговое, а не угловое. Аппарат для вправления следует устроить так: надо врыть в землю кусок крепкого дерева, широкий и имеющий поперечную выемку в виде щели; можно также вместо этого просто вырезать в стене поперечную щель выше пола на локоть или на сколько это окажется нужным. Потом дубовую четырехугольную доску следует уложить в длину стены, оставив между ними пространство, свободное для прохода, если в этом будет нужда, а сверх доски расстелить или плащ, или что-либо мягкое, что, однако, не очень уступает давлению. Больному, если возможно, следует сделать паровую ванну или вымыть его в большом количестве горячей воды. Потом его укладывают на доску лицом вниз во всю его длину, и руки, вытянутые сообразно естественному положению, прибинтовывают к телу; мягкий ремень, достаточно широкий и длинный, состоящий из двух непрерывных ремней, накладывается своей серединой на середину груди больного, как можно ближе к подмышкам, и дважды обводится кругом груди; то, что остается от ремней с обеих сторон, обводится теперь у подмышек вокруг плеч, и края привязывают к какой-нибудь палке, похожей на пест, на расстоянии, соответствующем длине подложенной доски, в которую и упрется та палка, похожая на пест, чтобы иметь в ней опору для вытяжения. Другой подобной перевязью надо обвязать ноги выше колен и выше пяток, а концы ремней привязать к другой палке той же формы; другой ремень, широкий, мягкий и крепкий, имеющий форму повязки достаточной длины и ширины, крепко обвязать кругом поясницы, как можно ближе к бедрам, а остающиеся части этой повязки вместе с двумя другими ремнями привязать к палке у ног больного. В этом положении и делается вытяжение с той и с другой стороны с одинаковой силой и одинаково в прямом направлении. Никакого большого вреда вытяжение не причинит, если оно удобно будет подготовлено, разве кто-нибудь намеренно захочет вредить. Далее, врач или какой- другой сильный и опытный человек, положив одну руку ладонью вниз на горб, а другую—сверху первой, станет давить книзу, соображая, следует ли нажимать прямо вниз или к голове, или к бедрам. И этот способ давления есть наиболее безвредный. Не будет также вреда, если кто-либо сядет на горб больного, в то время как тот подвергается вытяжению, и, приподнимаясь, будет давать толчки. Ничто не препятствует и наступить ногой на горб, производя умеренные надавливания: кто-нибудь из тех, кто привык к гимнастическим упражнениям, особенно будет пригоден для выполнения этих умеренных движений. Однако самое действительное из давлений следующее. Выемка, проделанная в стене или в дереве, вколоченном в землю, должна быть ниже уровня позвоночника больного на столько, на сколько это требуется делом; в выемку вставляется достаточно толстая доска из липового или какого-нибудь другого дерева; затем накладывают на горб сложенные в несколько раз тряпки или небольшую кожаную подушку; накладывать следует самую малость, единственно из опасения, чтобы доска, вследствие своей жесткости, не причинила не во- время боли; горб должен приходиться как раз против выемки, проделанной в стене, чтобы давление выше помещающейся доски простиралось главным образом на место выступа позвонков. Когда доска будет на своем месте, пусть один кто-нибудь или при нужде—двое давят вниз на наружную часть доски, в то время как другие производят вытяжение тела по длине, как было сказано—одни в одном, другие в другом направлении. Позволительно также делать вытяжение при помощи воротов, которые вкапываются в землю возле толстой дубовой доски или укрепляются в самой доске, безразлично,—будут ли перпендикулярные и немного возвышающиеся подставки этих воротов размещены на каждом конце доски, или осями они будут утверждены на каждом ее краю. Эту тягу легко регулировать в сторону усиления и ослабления, и она имеет такую силу, что если бы кто захотел воспользоваться ею для повреждения, а не для лечения, он смог бы получить очень сильное действие, ибо, растягивая только в ту и в другую сторону и не прилагая какой-нибудь другой силы, можно произвести вытяжение, но и не растягивая, а только производя давление доской, указанным способом можно достичь достаточного вправления. Хороши такие силы, которые можно применять и в более сильной, и в более слабой мере, регулируя их по собственному желанию; к тому же они действуют сообразно расположению частей: во-первых, давление заставляет выступающие кости вернуться на свое место; во-вторых, поскольку растяжения естественны, они приводят кости, оказавшиеся сближенными, к их природному положению, раздвигая их. Что касается меня, я не знаю лучших и более правильных способов применения силы. Вытяжение, производимое в направлении позвоночника, не имеет никакого захвата внизу, около кости, называемой священной; захват вверху, возле шеи и головы, правда, возможен, но производимое отсюда вытяжение не только неприятно для глаз, но и способно причинить несчастья, если зайдет слишком далеко. Я пробовал когда-то человеку, уложенному на спину, подложить под горб не надутый кожаный мешок и потом кузнечным мехом вдувать воздух в этот лежащий под горлом мешок; но дело у меня не имело успеха: когда растяжение становилось мощным, мех оставался слабым, а ввести в него воздух не представлялось возможным; между тем, горб больного и округлость меха, который старались наполнить, наталкиваясь друг на друга, стремились соскользнуть со своих мест. Наоборот, когда я давал растяжению мало силы, мех, конечно, оставался надутым, но позвоночник больного целиком изгибался, но только не там, где следовало. Я с намерением описал все это, так как хорошо знать и те опыты, которые оказались неудачными, и почему они потерпели неудачу.

48. (Выступание позвонков вперед). Когда при падении или под действием падения грузного тела происходит отклонение позвоночника вперед,—обыкновенно ни один позвонок не выступает слишком много от других (большое выступание одного или нескольких позвонков влечет смерть), но, как об этом было сказано раньше, в данном случае смещение бывает круговое, а не угловое. Моча у таких больных, а также стул, задерживаются более, чем у тех, у кого горб делается снаружи (кифоз); ступни и ноги в целом более холодеют, и смерть наступает чаще, чем у тех, которые имеют отклонение назад. Но раз они выживут, они более подвержены недержанию мочи, более слабы на ноги и чаще впадают в оцепенение. Если лордоз образуется в более верхней части, бессилие и оцепенение охватывают все тело. Я лично не знаю никакой машины, с помощью которой могло бы быть произведено вправление искривлений подобного рода, разве только поможет встряхивание на лестнице или другое подобное лечение или вытяжение, которое было описано немного выше; но я не знаю никакого давления с вытяжением, кроме того, которое производится с помощью доски при кифозе. Ибо каким образом можно производить давление спереди через живот? Ведь, это невозможно. Ни кашель, ни чиханье не имеют никакой силы, чтобы помочь растяжению. Вдуванием воздуха в живот также ничего не достигнешь. Что касается больших кровососных банок, которые ставят якобы для оттягиванья назад позвонков, смещенных кпереди, то это большое заблуждение ума: эти банки скорее отталкивают, чем привлекают, и те, кто пользуются ими, далее не сомневаются в этом. Дело в том, что чем большей величины ставится банка, тем сильнее искривляется позвоночник, когда кожа оттягивается кверху банкой. Я мог бы изложить и другие способы встряхиваний, кроме тех, о которых говорил раньше и которые, по видимому, более соответствуют назначению, но я не очень-то доверяю им, а потому не описываю. Сводя вместе все сказанное, нужно сделать общее заключение об отклонениях позвоночника: искривления вперед (лордоз) причиняют смерть или вызывают тяжелые последствия, тогда как искривления назад (кифоз) не причиняют вообще ни смерти, ни задержания мочи, ни оцепенения частей, ибо кифоз не растягивает проходов, которые находятся в животе, и не препятствует свободному течению соков; лордоз же, мало того, что производит оба эти действия, привносит к этому еще многое другое. Очень многие из тех, у которых искривление не имеет места ни сзади, ни спереди, а было только сильное сотрясение позвоночника в прямом направлении, перестают владеть руками и ногами, цепенеют телом и испытывают задержку мочи; те же, у которых образовался горб, испытывают все это в меньшей мере.

49. (Перелом ребер). Можно встретить в медицине и множество других наблюдений, где значительные повреждения безобидны и сами в себе содержат кризис болезни, тогда как меньшие поражения зловредны, поскольку  порождают связанные с ними хронические болезни и в большей степени вовлекают в страдание остальное тело. Перелом ребер представляет нечто подобное. Если будет сломано одно или несколько ребер, как бывает у большинства, причем обломки не внедрятся вовнутрь и не обнажат кости, то только у немногих наступает лихорадка; немногие также выплевывают кровь, и мало у кого делаются нагноения, раны, требующие корпии, и омертвения костей. В этих случаях достаточна простая диета, ибо—раз нет на лицо постоянной лихорадки—воздержание более вредно и ведет вернее к боли, лихорадке и кашлю, чем питание; действительно, умеренно наполненный желудок содействует выпрямлению ребер, пустота же его делает ребра отвислыми, и ото отвисание причиняет боль. Что касается наружного лечения, то здесь вполне достаточна самая обыкновенная перевязка с помощью спуска, компрессов и бинтов, наложенных не особенно крепко; перевязка накладывается неукоснительно, можно также подложить немного шерсти. Ребра заживляются в двадцать дней, ибо у таких костей мозоль образуется быстро.

50. (Ушиб груди). Но в случаях, когда бывает ушиблено мясо вокруг ребер вследствие удара, падения, сжатия или каким-либо другим образом, происходит сильное кровохаркание; действительно, каналы, проходящие около каждого ребра по мягкой части, и сухожилия (нервы) берут начало в весьма важных частях тела; таким образом, случайные повреждения не раз давали место кашлю, туберкулезу, умпиемам, гнойным ранам и омертвению ребер. Но даже и те, у которых ничего подобного не произошло, а было только ушиблено мясо вокруг ребер, гораздо медленнее успокаиваются от боли, нежели те, которые получили перелом ребра, и в этом несчастном случае пораженное место более подвержено возвращению боли, чем в другом. Некоторые уделяют значительно меньше внимания контузии груди, чем перелому ребра, и, однако, контузия требует более серьезного лечения, если серьезно относиться к делу. Пищу следует убавить, надо возможно больше пребывать в неподвижности; надо воздерживаться от половых сношений и от всех жирных кушаний, вызывающих перхоту, и от всего трудно варимого; надо открывать вену в изгибе локтя и как можно больше молчать; перевязывать ушибленное место следует компрессами без складок, но в большом числе и значительно более широкими, чем все контуженное место; надо применять для смазывания спуск, перевязывать широкими и мягкими бинтами, стягивая их в меру—не слабо, но и не крепко, чтобы перевязанный не жаловался, что сильно стянут. Наложение повязки начинают с места ушиба и именно здесь производят особенно сильное сжатие; повязку накладывают, как накладывают двуглавый бинт, чтобы кожа, покрывающая ребра, не давала складок и оставалась равномерно прижатой; перевязку производят каждый день или через день. Неплохо также расслаблять желудок каким-нибудь легким лекарством в той мере, какая требуется для очищения от пищи, и в течение десяти дней истощать тело, а потом питать и вернуть ему его хороший вид. Во время истощения необходимо бинтовать крепче; когда же станешь упитывать,—слабее. Если больной вначале же будет харкать кровью, нужно продолжать лечение и перевязку в течение сорока дней; в противном случае обыкновенно бывает достаточно и двадцати дней; сроки следует определять заранее, считаясь с тяжестью раны. У тех, которые пренебрегают подобными ушибами, мясо контуженного места, хотя бы ничего другого плохого и не случилось с ними, становится более слизистым, чем было раньше. Когда же оно оставляется таким и никакого лечения для удаления из него слизи не прилагается, может случиться еще худшая беда, если слизистость разместится вокруг самой кости, тут уже и мясо не будет больше соприкасаться с подлежащей костью, да и сама кость станет более болезненной, что не раз уже служило началом хронических омертвений. Но если даже слизь найдет себе место не около кости, а в самом мясе, —болп все-таки от времени до времени возвращаются при всякой другой болезни тела. Поэтому следует тщательно и долго применять перевязки, пока это излияние влаги, происшедшее при ушибе, не будет остановлено и поглощено, место же ушиба не зарастет здоровым мясом, и мясо не дойдет до самой кости. В случаях, когда по небрежности дадут застареть болезни, и место ушиба будет болезненно, а мясо под слизистым, прижигание—самое лучшее средство. И если слизисто будет одно мясо, следует прижигать до кости—так, однако, чтобы кость не пострадала от жара; если же слизистость будет между ребрами, прижигать следует не так поверхностно, но, однако, остерегаться, чтобы не прожечь насквозь. Если окажется, что ушиб проник до самой кости, но он еще свеж, и кость не омертвела, то даже в случае весьма малого распространения раны следует прижигать, как сказано; если на кости образуется от ушиба продолговатое возвышение, следует сделать несколько струпьев. Что касается омертвения ребра, о нем будет сказано при лечении ран, требующих корпии. 51, (Вывих бедра). Если бедро выпадает из вертлужной впадины, то оно выпадает четырьмя способами: внутрь— чаще всего, наружу—достаточно часто; выпадает также и в. заднюю и в переднюю стороны, но редко. При вывихе внутрь вывихнутая нога по сравнению с другой кажется более длинной по двум причинам: с одной стороны, кость, идущая от седалищной кверху, к лобку, становится основанием для головки бедра, с другой—шейка бедра оседает на край суставной впадины. Снаружи ягодица представляется запавшей, так как головка бедра устремляется внутрь, и нижняя оконечность этой кости около колена поневоле отклоняется кнаружи, так же как голень и стопа. Когда стопа отклоняется кнаружи, врачи по неопытности подводят здоровую ногу к больной, а не больную к здоровой, и по этой причине поврежденная нога кажется еще более длинной, чем здоровая, и во многих других случаях подобные промахи порождают ошибочные суждения. Больной не может сгибать в паху вывихнутое бедро, как он сгибает здоровое, и при ощупывании головка бедра образует ясную выпуклость в промежности. Таковы признаки вывиха внутрь.

52. (Не вправленный вывих бедра). Те, у которых выпавший сустав остался не вправлен по тщетности попыток или небрежности, при ходьбе волочат ногу кругом, как ото бывает с быками, и наибольшая тяжесть падает на здоровую ногу. По необходимости бок и вывихнутый сустав у них становятся вогнутыми и искривляются, тогда как со здоровой стороны ягодица округляется к наружной стороне. Действительно, если бы при ходьбе стопа здоровой ноги выносилась наружу, вся тяжесть остального тела переносилась бы на поврежденную ногу; но как поврежденная нога могла бы ее выдержать? Необходимость понуждает, таким образом, ставить при ходьбе здоровую ногу вовнутрь, а не наружу, ибо таким путем здоровая нога может лучше всего поддерживать и свою часть тяжести, и часть, соответствующую поврежденной ноге. Больные, у которых вогнуты и суставы, кажутся малыми, и они принуждены поддерживать себя сбоку со стороны здорового бедра палкой; ведь с этой стороны они имеют нужду в подпоре, ибо к этой стороне выносится ягодица, на которую падает тяжесть всего тела. Кроме того, им приходится горбиться, так как рукой со стороны поврежденной ноги они вынуждены опираться сбоку на бедро, которое не в силах нести тело при перемене ног, если не будет поддержано и не обопрется о землю. Именно эти положения вынуждены принимать те, у которых выпавший внутрь сустав не будет вправлен, причем не человек предумышленно находит наиболее удобные позы, но само несчастье учит его выбирать ту, которая является из возможных наиболее легкой. А те, кто имеют язву на стопе или голени и не могут наступать на ногу,—они все, даже дети, ходят таким образом, т. е. ставят наружу больную ногу; они получают от этого двойную выгоду, которая им необходима; эта двойная выгода состоит в том, чтобы снять вес тела с ноги, отводимой наружу, и загрузить им ту, которая находится внутри; этот вес—не перпендикулярен к первой; таков он в отношении второй, которая при ходьбе помещается под телом, и на эту он давит и при самой ходьбе, и при перемене ног. При таком положении возможно очень быстро подставлять при ходьбе здоровую ногу, если поврежденную ногу отводить наружу, а здоровую выдвигать внутрь. Итак, мы сказали, хорошо устроено, что тело само для себя отыскивает самые легкие положения. У кого до завершения роста выпавший сустав не будет вправлен, у тех слабеет и бедро, и голень, и стопа, ибо и кости в длину не только не увеличиваются, но укорачиваются, в особенности кость бедра, и вся нога лишается мяса и мускулов, становится слабой и утончается вследствие того, что сустав лишается своего места, а также из-за того, что им невозможно пользоваться по причине его противоестественного положения. Ведь известное пользование суставом спасает от чрезмерного ослабления мышц; оно спасает также до некоторой степени от недостатка роста в длину. В особенности повреждаются те, у которых этот сустав будет вывихнут, пока они находятся в утробе; на втором месте стоят те, у которых это происходит в ранней молодости, и на третьем—по завершении развития. Как совершается ходьба у взрослых, уже сказано; что касается детей, которых захватило это несчастье, большинство не обращает внимания на выпрямление тела, но жалким образом тащится на здоровой ноге, получая точку опоры на земле от руки здоровой стороны; не стараются ходить прямо иногда и те, которых ото несчастье постигло во взрослом состоянии. Но когда дети, пораженные этим страданием, будут правильно воспитаны, они пользуются здоровой ногой в прямом положении, а подмышку здоровой стороны подкладывают костыль, некоторые—даже под обе руки; что касается поврежденной ноги, они держат ее поднятой, и им настолько легче, насколько короче будет поврежденная нога; здоровая же нога у них будет не менее крепка, чем если бы обе были здоровы. Однако у всех таких больных мышцы ноги уменьшаются и больше с наружной, чем с внутренней стороны.

53. (Влияние не вправленного вывиха на положение и питание частей). Рассказывают об амазонках, что они у своего мужского потомства еще в младенческом возрасте вывихивают иногда колени, иногда бедра, чтобы сделать его хромым и чтобы мужской род не мог устраивать козней женскому. Они пользуются этими калеками как ремесленниками, поскольку кожевенное, кузнечное пли какое-нибудь другое мастерство требует сидячего положения. Верно ли это,—я не знаю, но что это возможно, если произвести вывих у малых детей,—я знаю точно. В отношении бедер наблюдается большая разница, произошел ли вывих наружу или внутрь; что касается колен, то некоторая разница есть, но в меньшей степени. Каждый вид хромоты имеет свою особенность; кривоногими становятся более те, у которых вывих произошел наружу, но стоят хуже те, у которых вывих внутрь*3. То же происходит, если вывих делается около лодыжки: если вывих здесь наружу, получаются кривоногие, но способные стоять; если же внутрь, ноги разворачиваются наружу, и стояние уже более затруднительно. Что касается роста костей, он происходит так: у кого около лодыжки вышла кость голени, у этих кости стопы наименее растут, так как эти кости наиболее близки к ране; но кости голени растут, только немного менее, мышцы же атрофируются. У кого же около лодыжки сустав останется в естественном положении, а вывих произойдет около колена, у этих кость голени обыкновенно не растет вместе с другими, а остается очень короткой, ибо она очень близка к ране; кости же стопы хотя уменьшаются, но не в той мере, как немного раньше было сказано, так как сустав около стопы здоров. Если же им можно было пользоваться так же, как при искривлении внутрь, то кости стопы будут у таких уменьшены еще менее. У кого вывих случается около седалища, у тех бедренная кость обыкновенно не увеличивается одновременно с другими, так как она очень близка к ране, но становится короче здоровой. Кости голени и даже кости стопы, однако, не лишены роста по той причине, что сочленение бедра, голени и голеностопное остаются в своем естественном положении. Мясо, однако, уменьшается у них по всей ноге. Если же ногой можно пользоваться, то кости, как было сказано раньше, растут больше, за исключением бедра, и нога в меньшей степени лишается мяса, хотя его все-таки будет в ней значительно меньше, чем в здоровой. Доказательство, что дело так обстоит, следующее: те, которые после вывиха плеча становятся галианконами или от рождения, или во время роста (до его завершения), имеют плечевую кость укороченную, но предплечье и рука мало чем отличаются от тех же частей здоровой стороны вследствие указанной выше причины, а именно плечо делается более коротким потому, что оно более близко к пораженному суставу. Предплечье потому не одинаково воспринимает повреждение, что сустав плечевой кости, обращенный к локтю, остается в прежнем естественном состоянии; рука же еще более, чем предплечье, удалена от места повреждения. Таковы причины, мешающие росту не растущих костей и определяющие рост растущих костей. Увеличению мяса на руке и на плече много помогает упражнение. Действительно, в ручном труде галианконы пытаются выполнять пораженной рукой все, что делают и здоровой, и выполняют не меньше и не хуже, чем здоровой рукой, ибо руки—не то, что ноги: на них не приходится опираться телу, и дела их нетрудные. Благодаря упражнению у галианконов не атрофируются ни мышцы руки, ни предплечья; плечо у них даже приобретает от упражнения мясистость; но когда подвергается вывиху внутрь бедро,— будь то от рождения, или в более позднем возрасте— мышцы атрофируются больше, чем в руке, потому что пораженный не может пользоваться ногой. В дальнейшем найдется еще новое доказательство правильности этих наблюдений (§ 55).

54. (Вывих бедра наружу). При вывихе головки бедра наружу нога кажется короче, если ее вытянуть возле другой ноги; и это понятно, так как головка бедра имеет опору не на кости, как при вывихе внутрь, но около кости, лежащей косо; ей приходится упираться во влажное мясо, которое уступает, поэтому нога и кажется короче. Внутри, около паховой складки, бедро кажется более впалым и менее мясистым, и снаружи ягодица—более выпуклой, потому что головка бедра вывихнута наружу. Кроме того, ягодица кажется более выпуклой, потому что мясо, находящееся здесь, уступает давлению головки бедра. Нижняя часть бедра около колена отклоняется внутрь так же, как голень и стопа, и согнуть бедро, как на здоровой стороне, нельзя. Таковы признаки вывиха бедра кнаружи.

55. (Не вправленные вывихи наружу). Когда у взрослых вывих подобного рода не будет вправлен, у них вся нога является короче. При ходьбе они не могут касаться пяткой земли, но опираются на переднюю часть стопы, причем концы пальцев обращают немного к внутренней стороне. Поврежденная нога у них может гораздо лучше нести тело, чем при вывихе внутрь, с одной стороны, потому, что головка бедра и шейка по природе подходят под седалищную кость на значительное расстояние, с другой стороны, верхушка стопы вынуждена отклониться не наружу, а приближается к перпендикулярной линии тела и стремится даже более внутрь. Когда же головка путем трения образует впадину в мясе, куда она выпала, и мясо делается скользким, то с течением времени сустав становится безболезненным; когда же он сделается безболезненным, больные могут ходить без палки; если захотят, могут даже опираться на поврежденную ногу. Вследствие упражнения мышцы у таких больных менее ослабляются, чем у тех, о которых было сказано раньше; ослабляются же они то больше, то меньше; в большинстве случаев они ослабляются более на внутренней части, чем на наружной. Однако некоторые из таких больных не могут натянуть на себя обувь вследствие не сгибания ноги, но другие и это могут. Если, наоборот, этот сустав будет вывихнут во чреве матери или в период роста насильственным порядком, или если причиной вывиха будет болезнь (подобного рода случаи—не редкость, и иногда даже, если бедро станет омертвевать, образуются хронические нагноения, раны, требующие корпии и обнажения костей),—во всех этих случаях, одинаково—будет ли кость омертвевать или нет,— кость бедра остается много короче и не увеличивается подобно здоровой; однако кости голени хотя и становятся более короткими, чем на другой стороне, но в значительно меньшей степени вследствие вышеуказанных причин. Ходить такие немощные могут: одни из них ходят так же, как взрослые, у которых выпавший сустав не вправлен; другие даже ступают на всю ногу, но хромают во время ходьбы вследствие короткости ноги. Этот результат получается, когда детям с заботой и разумом внушаются должные правила, пока они еще не в силах ходить, и с не меньшей заботой и разумом, когда они войдут в силу. В наибольшей бдительности нуждаются те, у которых это повреждение случится в детстве. Если о них но заботиться, пока они малы,—вся нога становится непригодной и не растет. Мягкие части на протяжении всей ноги тоньше, чем на здоровой стороне; однако они страдают меньше, чем при вывихе внутрь, вследствие пользования и работы. Так, например, ногой можно пользоваться очень скоро, как немного раньше было сказано о галианконах.

56. (Двусторонний вывих бедра кнаружи). У некоторых от рождения, у других—вследствие болезни бывает двусторонний вывих бедра кнаружи; кости у них испытывают те же изменения; что же касается мяса, то оно уменьшается очень мало. Обе ноги достаточно мясисты, разве только на внутренней стороне немного недостает: они достаточно мясисты потому, что больные одинаково пользуются обеими ногами, одинаково качаются при ходьбе в ту и в другую сторону. Ягодицы у них сильно выдаются вследствие выступания головок бедренных костей. Если кости у них не омертвеют и они не получат горба выше бедер (подобные явления иногда наблюдаются), если ничего такого не случится, они бывают достаточно здоровыми в остальном. Однако все тело, за исключением головы, у них вырастает меньше.

57. (Вывих бедра кзади). Те,у которых головка бедра выпадает кзади (а выпадает она так у немногих), не могут выпрямить ноги ни возле вывихнутого сустава, ни до известной степени в колене. Из всех вывихов бедра эти менее всего позволяют вытянуть ногу в паху и коленном суставе. Следует знать и то (ибо это полезно и представляет большой интерес и многим неизвестно), что и здоровые не могут вытянуть сустав колена, если вместе с тем не вытянут сустава около паха, если только не поднимут очень высоко ногу; тогда они смогут это сделать, но и согнуть сустав колена для них много труднее, если они не согнут сустава около паха. В теле имеется много других подобных родственных соотношении: и в отношении сокращения нервов и положения мускулов (познание этих связей имеет большее значение, чем можно думать), и в отношении природы тонкой кишки, всей полости живота, смещений и сокращений матки; но об этом речь будет в другом месте, близкая к теперешней14. Возвращаемся к вопросу, о котором шла речь. Раненые, как уже было сказано, не могут вытянуть ногу, и нога укорочена по двум причинам: с одной стороны, потому, что она не вытягивается, с другой стороны, потому, что она соскользнула в мясо задней части ягодицы, ибо седалищная кость в месте, где расположена головка и шейка бедра после вывиха, естественно наклонена к этой задней части. Однако такие раненые могут сгибать ногу, если этому не препятствует боль; голень и стопа кажутся достаточно прямыми и не сильно наклонены ни в ту, ни в другую сторону. Около паха же мясо сверху кажется запавшим, в особенности при ощупывании, так как бедро выпало в противоположную сторону сустава. Ощупывая заднюю часть ягодицы, можно нащупать головку бедра, которая здесь выдается. Таковы признаки вывиха бедра в заднюю сторону.

58. (Последствия не вправленного заднего вывиха). Взрослый человек, у которого этот вывих остается не вправленным, хотя но может ходить со временем, когда боль исчезнет и головка кости привыкнет вращаться в мясе, однако, он вынужден сильно сгибать тело в пахах во время ходьбы по двум причинам: во-первых, потому, что нога, на основании сказанного раньше, делается много короче, а во-вторых, потому, что пятка далеко не достает до земли; больной с трудом касается ее только передней частью стопы, но и для этого ему приходится согнуться в пахах и одновременно согнуть колено здоровой ноги. Кроме того, он принужден при каждом шаге опираться рукой на верхнюю часть бедра пораженной стороны; это тоже до известной степени вынуждает его сгибаться в пахах, ибо при перемене ног во время ходьбы он не может поддержать тело на больной ноге без того, чтобы не опереть ее о землю рукой, так как головка бедра вместо того, чтобы быть под линией тела, отходит к седалищу сзади этой линии. Если больной попытается хотя бы немного опереться на ногу без какой-либо другой поддержки, он упадет назад, ибо толчок в этом направлении будет сильный, так как седалищные кости отступают далеко назад от основания ноги, и позвоночник давит на седалище. Однако эти больные могут ходить, если привыкнут, без костыля, тем более, что основание ноги остается в естественном направлении и нет отклонения к наружной стороне; поэтому они не имеют нужды в опоре. Те же, которые, вместо того чтобы положить руку на бедро, хотят поддерживать себя костылем, подложенным подмышку поврежденной стороны, если пользуются длинным костылем, держатся более прямо, но не касаются земли ногой; если же, наоборот, они хотят опираться ногой, то палка должна быть сделана более короткая, и, следовательно, им придется сгибаться в пахах. Что касается мяса, атрофия его происходит сообразно тому, что было сказано прежде. В наибольшей степени она наблюдается у тех, которые носят ногу поднятой и не упражняют ее; у тех же, которые много ходят, атрофия меньше. Однако здоровая нога нисколько не выигрывает, но даже делается бесформенной, если пользуются поврежденной ногой, опираясь ею на землю, ибо здоровая вынуждена, работая совместно, выдаваться к седалищу и сгибаться в колене. Но если, наоборот, больной не опирается на землю поврежденной ногой и, держа ее поднятой, опирается на палку, здоровая нога приобретает крепость, так как находится в естественном состоянии, а упражнение ее укрепляет. Может быть, кто-нибудь скажет, что все это не касается медицины: какая, дескать, нужда толковать о том, что уже сделалось неизлечимым? Далеко не так! Одно и то же знание должно обнимать и то, и это, и невозможно отделить одно от другого. Надо при поражениях излечимых измышлять средства, чтобы они не сделались неизлечимыми, и для этого изучать, каким путем наилучше предупредить неизлечимость; неизлечимые же поражения необходимо знать, чтобы не причинять бесполезных мучений. Что касается блестящих и искусных предсказаний, они выводятся из диагностики, которая предвидит, каким путем, каким образом и в какое время каждое поражение закончится, обратится ли оно к выздоровлению или же станет неизлечимым. Когда вывих бедра кзади, полученный от рождения или вовремя роста, останется не вправленным, какова бы ни была его причина—насилие или болезнь (многие вывихи этого рода действительно случаются при болезнях, а при каких болезнях—об этом будет сказано позже), когда, таким образом, бедро выпадет из своего сустава кзади и не будет вправлено, кость бедра сделается короткой; поражается вся нога, отставая в росте и худея более, чем при других вывихах, по причине полного не упражнения. Повреждается и коленный сустав вследствие сокращения сухожилий по причинам, указанным выше; поэтому страдающие подобным вывихом бедра не могут разогнуть колено. Говоря в общем, все части тела, существующие для пользования, если ими пользоваться умеренно и упражнять в трудах, к которым они привычны, бывают здоровы, развиваются и нескоро стареют; если же их не упражнять и держать в покое, они склонны к заболеваниям, недостаточно развиваются и быстро стареют; среди них особенно страдают суставы и нервы, если ими не пользоваться. Вследствие этих причин люди увечатся от этого вида вывиха больше, чем от других, ибо вся нога останавливается в росте и в отношении костей, и в отношении мяса. Эти люди, становясь взрослыми, держат больную ногу в согнутом положении и ходят на другой, опираясь на костыли: одни—на один, другие— на два.

59. (Вывих бедра вперед). V кого головка бедра выпадет в переднюю сторону (этот вывих редок), те в состоянии совершенно вытянуть ногу, но согнуть ее в паху почти не в силах; они испытывают боль, если их принуждают в то же время сгибать колено. Длина ноги кажется почти такой же, как здоровой, в особенности если сравнивают пятку с пяткой; только верхушка стопы менее выступает вперед; вся нога имеет естественную прямизну и не наклоняется ни в ту, ни в другую сторону. Боль у этих больных сразу делается сильной, и на первых порах моча задерживается больше, чем при всех других вывихах, ибо в этом случае головка бедра располагается очень близко от важных сухожилий. В паху наблюдается опухоль, и место это является растянутым, тогда как область ягодицы вся морщиниста и менее мясиста. Таковы признаки вывиха бедра вперед.

60. (Последствия не вправленного вывиха бедра вперед), Когда этот вывих, происшедший у вполне взрослых, останется не вправленным,—раненые после того, как боль успокоится и головка кости привыкнет вращаться в том месте, куда выпала, в состоянии почти тотчас же ходить без палки и держаться совершенно прямо на больной ноге, тем более, что они нелегко сгибают ее в паху и в колене, и вследствие несгибаемости в паху у них при ходьбе вся нога держится прямое, чем до вывиха. Но иногда они влачат ногу по земле, потому что нелегко сгибают верхние суставы и потому, что ходят, наступая на землю всей стопой. Действительно, они ступают пяткой не меньше, чем передней частью ноги; и если бы они могли делать большие шаги, они совсем ходили бы на пятке; ведь и здоровые, чем большими шагами они ходят, тем крепче нажимают на пятку, когда ставят одну ногу и поднимают другую. Во всяком случаете, у кого существует такой вывих, касаются земли пяткой еще более, чем передней частью ноги, так как передняя часть ноги, когда остальная часть вытянута, не может сгибаться так же хорошо, как при согнутой ноге, и—обратно—стопа не может отгибаться при согнутой ноге так хорошо, как при разогнутой. Так происходит дело в здоровом состоянии; при не вправленном же вывихе в переднюю сторону больные ходят так, как это было описано, по указанным уже причинам; иногда больная нога имеет меньше мяса, чем здоровая, в области ягодицы, икры и во всю длину позади. В случае, когда вывих вперед не будет вправлен в детстве или он будет от рождения, кость бедра значительно более уменьшается, чем кости голени р стопы; самое же бедро меньше всего уменъшается при этом виде вывиха. Что касается мяса, оно уменьшается повсюду, но главным образом в длину сзади, как об этом было сказано раньше. Те, которые будут правильно воспитаны, возрастая, могут пользоваться больной ногой, несколько более короткой, чем здоровая, опираясь на палку со стороны повреждения. Ведь им не дано пользоваться без пятки подушкой ноги и опираться на таковую, как это делают некоторые при других видах хромоты, а потому они нуждаются в палке. Но у тех, которые ступают небрежно и не стараются ставить ногу на землю, а держат ее поднятой, кости отстают в росте много больше, чем у тех, которые ею пользуются; таким же образом и мышцы атрофируются у них больше, чем у тех, которые ими пользуются. Что же касается суставов, нога у них в прямом направлении изменяется больше, чем у тех, у которых вывих произошел иначе.

61. (О вывихах вообще). В общем необходимо сказать, что суставы, выпадающие и вывихивающиеся, неодинаково выпадают и вывихиваются: иногда — в большей степени, иногда—в меньшей; у кого вывих или выпадение сильнее, у тех вправление в общем труднее. И если суставы не будут вправлены, происходят еще большие и более резкие обезображивания и поражения костей, мышц, внешней формы. Когда же выпадение или вывих произойдут в меньшей степени, они вправляются легче, чем другие, и если даже вправление не удалось или вовсе не производилось, увечье бывает все-таки меньшее и менее вредное, чем у тех, о которых говорилось раньше. Все остальные сочленения представляют значительные различия в том отношении, что вывих бывает иногда меньше, иногда больше, но головки бедра и плеча вывихиваются совершенно одинаковым образом. Действительно, обе головки совершенно круглы и гладки, и впадины, в которых они помещаются, будучи круглыми, приспособлены для помещения головок, а это не позволяет головке выходить наполовину, так как, вследствие ее круглой формы, она или выскальзывает наружу, или возвращается обратно на свое место. Упомянутые кости выпадают вполне и иначе не выпадают; однако же и эти части— иногда более, иногда менее — отходят от их естественного положения, причем бедро страдает более, чем плечо.

ЧЕТВЕРТЫЙ ОТДЕЛ

62. (О косолапости). Некоторые из врожденных вывихов, если они незначительны, могут быть приведены в естественное состояние, в особенности в суставах стопы. Случаи косолапости от рождения в большинстве случаен излечимы, если нет слишком большого отклонения или если дети не стали уже большими. Самос лучшее лечить такие случаи как можно раньше, прежде чем кости стопы потерпят большой урон и прежде чем произойдет большой дефект мяса около голени. Вид косолапости не один: их много; большинство не представляет полных вывихов, но искривления ноги внутрь в положении, ставшем привычным в силу своего постоянства. Необходимо иметь в виду при лечении следующее: кость голени около наружной лодыжки нужно отталкивать к внутренней стороне и выпрямлять, а кость пятки, которая должна лежать в прямом направлении под ней, отталкивать в обратную сторону кнаружи, чтобы кости, которые выступают, встретились друг с другом посредине и сбоку ноги; пальцы же вместе с большим пальцем наклонять к внутренней стороне и в таком положении удерживать. Перевязку надо сделать с воском, смешанным с большой долей смолы, и многими бинтами, не слишком сжимая; туры бинта накладывать в том же направлении, в каком делалось выпрямление ноги руками, так, чтобы нога, выведенная из своего естественного положения, имела наклон кнаружи; нужно иметь также шину из толстой кожи, не слишком жесткой, или из свинца и прибинтовать ее, наложив ее не на голую кожу, а когда будешь обвязывать уже последними бинтами. Когда больной будет перевязан, конец одного из бинтов, которыми производили перевязку, надо пришить к повязкам нижней части ноги со стороны мизинца и затем, оттянув бинт кверху, насколько покажется необходимым, обвести его вокруг икры, чтобы в таком положении он оставался неподвижен. Одним словом, необходимо, как бы занимаясь лепкой из воска, привести в правильное положение отклоненные и неестественно растянутые части, производя выпрямление и руками, и повязкой. Действовать надо не с силой, но мягко. Бинты надо пришивать, следуя направлению, где важно поддержать часть, ибо другие виды хромоты нуждаются в иной поддержке. Следует, кроме того, сделать свинцовый башмачок поверх повязки по образцу хиосской обуви, но можно обойтись и без него, если правильно выпрямить части руками, правильно наложить бинты и дать ноге правильную поддержку. Таково лечение, и не нужно ни разрезов, ни прижиганий, ни каких-либо иных ухищрений, так как эти искривления поддаются лечению скорее, чем думают. Иногда для достижения полного успеха, кроме действия повязки, необходимо также время, пока тело не окрепнет в правильных положениях. Если встанет вопрос об обуви ребенка, то надо сказать, что наиболее подходящих будут полусапожки, в которых можно ходить и по грязи: они менее всего уступают ноге, но скорее нога уступает им; пригодна также обувь критского образца15.

63. (Осложненный вывих стопы), В случае, когда кости голени вывихнуты и образовалась рана, то, если суставы около стопы совершенно выступают внутрь или наружу, их вправлять не должно: пусть вправляет из врачей кто хочет, но надо твердо знать, что больной погибнет, если кости будут вправлены и в таком вправленном виде останутся, и жизнь продолжится немного дней,—редкий протянет за седьмой день: его убьет спазм, а возможно также— гангрена голени пли стопы. Надо быть уверенным, что это будет так, и мне кажется, что даже чемерица, назначенная в тот же деньги потом во второй раз, нисколько не послужит па пользу; однако если что-нибудь может быть полезно, так это—чемерица, но я и этому не верю. Если, наоборот, вывих не будет вправлен и даже при самом начале никто не сделает никакой попытки вправить его, большинство из таких больных уцелеет. Надо расположить голень и стопу так, как ото удобно самому больному, только чтобы эти части не висели и не двигались. Лечение же должно быть произведено засмоленным воском и компрессами, пропитанными вином, прикладываемыми нечасто и не слишком холодными, ибо в этих случаях холод вызывает спазм. Пригодны также листья свеклы или мать-мачехи, или какого-либо другого подобного растения, полу сваренные в черном вяжущем вине, которые прикладывают на рану и на прилежащие части; самую же рану надо смазывать теплым спуском. В зимнее время употребляют немытую шерсть и сверху увлажняют вином и маслом. Перевязывать не надо ничем и ничего сверху не прикладывать: следует хорошо знать, что сжимание и ношение груза причиняют в этом случае всяческий вред. Употребляют также некоторые средства, которые назначаются для кровоточащих ран и которые в данном случае подходящих: их оставляют на месте долгое время, положив сверху шерсть, смоченную вином. Те же из кровоостанавливающих средств, которые годны только на короткое время, а также те, которые заключают в себе смолу, не так хорошо годятся в этих случаях, ибо они замедляют очищение ран ив продолжение значительного времени влага там изобилует. Как исключение, некоторых из таких больных полезно перевязывать бинтом. Но надо точно знать, что больной неизбежно станет уродливо хромым, ибо стопа в таких случаях сводится кверху, вывихнутые кости оказываются выступающими, ибо чаще всего ни одна из этих костей не обнажается (разве только на небольшом расстоянии) и не отслаивается (с поверхности), а покрывается тонкими и слабыми рубцами, и это в том случае, если долгое время соблюдали покой; в противном случае есть опасность образования неизлечимой гнойной ранки. Повторяю сказанное: спасаются те, которые так лечатся; если же кость будет вправлена и останется вправленной, больные умирают.

64. (Вывиха запястья]. То же самое рассуждение относится к костям предплечья в их сочленении с пястью, если с образованием раны они выступят или к внутренней части кисти, или к наружной. Необходимо знать, что больной в несколько дней умрет такой же смертью, о какой было сказано раньше, если у него вправленные кости останутся в этом положении; у кого же кости не будут вправлены и не будут сделаны попытки вправления, те в большинстве выживают. В этих случаях лечение должно быть то же самое, какое было указано. Увечье необходимо примет безобразный вид; пальцы руки будут слабые и бесполезные, ибо если они будут вывихнуты к внутренней части кости, больной не сможет согнуть их, а если к наружной—не сможет разогнуть их.

65. (Вывих голени). В случаях, когда кость голени, прободая мясо у колена, находит выход сквозь кожу либо наружу, либо внутрь, смерть при вправлении становится еще более угрожающей, чем в предыдущих случаях, хотя и в последних она тоже угрожает. Если же ты примешься за лечение, отложив вправление, тогда еще есть надежда на спасение. Повреждения этого рода тем опаснее, чем выше лежат кости, чем эти кости крепче и чем от более крепких костей они отделяются. Если кость бедра выпадет около колена с образованием раны, будет вправлена и останется вправленной, она повлечет более насильственную и быструю смерть, чем прежде описанные кости; если же она не будет вправлена, опасность, правда, остается большей, чем в предыдущих случаях, однако в этом только и заключается единственная надежда на спасение.

66. (Осложненный, вывих локтя). То же самое нужно сказать о сочленении локтя, о костях предплечья и плеча. Какие бы из этих костей ни были вывихнуты с образованием раны и с выходом костей наружу, все они, будучи вправлены, вызывают смерть; не вправленные подают надежду на спасение; кто выживет, тому грозит увечье. Более смертельны повреждения верхних суставов, если они вправляются, но и без вправления они более опасны, чем нижние. Если у кого вывихнуты самые верхние суставы с выступанием костей через рану, то вправление их быстрее всего приводит к смерти, но и без вправления они представляют наибольшую опасность. Лечение, какое мне кажется наиболее подходящим, уже описано.

67. (Осложненный вывих пальцев). У кого суставы пальцев ноги или руки вывихнуты с образованием раны и выступают наружу, кость же не сломана, а оторвана по самому соединению,—у тех, если вправление останется, является некоторая опасность конвульсий в связи с недостаточно искусным лечением; иногда есть смысл сделать вправление, но надо предупредить, что будет большая нужда в охране и лечении. Самый легкий, самый удобный и наиболее соответствующий искусству способ вправления—это через рычаг, как было сказано раньше по поводу переломов костей с выходом обломков (§ 31). Затем не обходимо, чтобы больной, насколько возможно, соблюдал покой, лежал и ел мало; хорошо также принять очищающее верхом (рвотное). Рану следует лечить или средства ми, останавливающими кровь, которыми увлажняют, или листьями полевой хризантемы, или лекарствами, которые применяют при переломах черепа («О ранах головы», § 15), но ничего нельзя прикладывать сильно холодного. Наименьшую опасность представляют нижние суставы, верхние—наибольшую. Следует вправлять в тот же день или на следующий; хуже всего на третий и на четвертый, ибо как раз четвертый день ознаменовывается возобновлением приступов. У кого, следовательно, будут не тотчас сделаны вправления, тем следует переждать вышесказанные дни, ибо то, что будет вправлено в продолжение 10 дней, предрасполагает к спазму. Во всяком случае, если после вправления наступит спазм, надо тотчас вывести сустав и увлажнять его как можно чаще теплым, как и все тело, и в особенности держать в тепле суставы пальцев, а также в мягком и удобном положении; все тело должно быть скорее согнуто, чем вытянуто. Однако следует ожидать, что в суставах вокруг вправляемых пальцев появятся отложения, как это обыкновенно случается, когда произойдет какое-либо воспаление; поэтому, чтобы со стороны простых людей по причине незнания не пало на врача обвинение, следовало бы во всех случаях воздерживаться от вправления. Таковы опасности, сопровождающие вправление костей, которые выходят наружу с образованием в суставах раны.

68. (Отсечение костей). Операция отсечения фаланг пальцев в суставах для большинства безопасна, лишь бы не был гибелен припадок, случающийся при самом ранении. Обычное лечение бывает достаточно для таких ран. Когда кости отсекаются не по суставам, а на протяжении фаланг,—тут исключается уже всякая опасность, и здесь излечение более легко, чем в других случаях. Равным образом, когда сломанные на пальцах кости выходят наружу не около сустава, опасности нет от вправления. И полные отделения костей около суставов как в ноге, так и в руке, и в голени около лодыжек, и в предплечье, и около кисти для большинства раненых безопасны, если раненый тут же не впадает в обморок или на четвертый день не наступит постоянная лихорадка.

69. (Омертвение конечностей). Гангрены мышц, возникающие при кровоточащих и сильно сдавленных ранах, при переломах костей, более сжатых, чем следует, и при других насильственных сжатиях, заставляют отпадать у большинства перехваченные части, и большинство таких больных выживает, даже те, у которых отпадает какая-ни будь часть бедра, будь то мясо или кости, или часть плеча (хотя такие выживают меньше); отпадение же части предплечья или голени переносится совсем легко. У кого при переломах костей делается тотчас гангрена и почернение, у этих происходит быстрое отделение тела (омертвение тканей) кругом, и то, что должно отпасть, быстро отпадает, потому что кости получили предварительный ушиб; но когда кости здоровы, а наступает почернение, мышцы в этом случае также скоро отмирают, кости же в том месте, где находится граница почернения или же они обнажены, отходят поздно. Те части тела, которые находятся ниже границ почернения, когда они совершенно омертвели и безболезненны, следует отнять по сустав и постараться не ранить здоровых частей. Если тот, кому делается отнятие, будет страдать от боли и если тело, там где проводится разрез, еще не вполне омертвело, есть большая опасность, чтобы боль не вызвала обморока; такие обмороки не раз уже причиняли немедленную смерть. Я видел, как кость бедра, обнаженная подобным образом, отпала на восьмидесятый день, тогда как голень у этого человека была отнята у колена на двадцатый день,—слишком рано, по моему мнению, ибо делать что-нибудь, казалось мне, надо было не одновременно (с наступлением гангрены), но предусматривая будущее. В другом случае гангрены, которая заняла середину голени, кости, будучи обнажены, отделились при мне на шестидесятый день. Отличается и лечение от лечения тем, что обнаженные кости отпадают быстрее или медленнее; отличается также давление от давления, будет ли оно сильнее или слабее, будут ли быстрее или медленнее умирать почерневшие нервы, мышцы, артерии и вены, ибо в случаях, когда сдавленно, производящее омертвение, не сильно, гангрена иногда не доходит до обнажения кости и остается поверхностной; в других случаях она не доходит до обнажения сухожилий и на этот раз остается еще более поверхностной. Эти причины препятствуют определить единый срок времени, в который для каждого из этих случаев наступает кризис. Браться за их лечение можно смело, так как смотреть на них страшнее, чем лечить, и мягкое лечение во всех таких случаях достаточно: они ведь сами по себе разрешаются. И относительно режима нужно приложить старание, чтобы больной по возможности был без лихорадки и чтобы положение тела было правильное, именно часть не должна быть ни поднята, ни опущена, однако скорее немного поднята, в особенности пока совершенно не отпадет, ибо в это время угрожает опасность кровотечений; вот почему не следует оставлять раны наклоненными вниз, но в положении противоположном. Потом, когда пройдет больше времени и раны очистятся, подходит уже не это положение, но прямое, иногда даже наклонное вниз, ибо в дальнейшем в некоторых случаях образуются гнойные скопления, нуждающиеся в круговой повязке. Необходимо, однако, предвидеть, что со временем такие больные будут страдать дизентерией, ибо в большинстве случаев, когда было почернение, и в тех, когда была геморрагия из ран, наступает дизентерия и наступает главным образом тогда, когда гангрена и геморрагия уже закончились. Она наступает обильным и сильным приступом, но не продолжается много дней и не смертельна; больные в это время не лишаются совершенно аппетита, и не следует держать их с пустым желудком.

70. (Вправление вывиха бедра внутрь). Вывих бедра, если он будет внутрь, необходимо вправлять следующим образом. Это вправление и хорошо, и правильно сообразно природе, и даже имеет свою показательную сторону. Это относится к тем, которым доставляет наслаждение показать свое искусство. Больного подвешивают за ноги к поперечной балке дома с помощью привязки, крепкой, но мягкой и широкой; ноги необходимо раздвинуть одна от другой на четыре пальца или менее; сверху колен обводится другой широкий и мягкий ремень, который привязывается к самой балке. Больная нога должна быть вытянута на два пальца больше, чем другая; голова находится на два локтя от пола или немного больше или меньше; руки же, вытянутые около ребер, прибинтовываются какой-нибудь мягкой повязкой. Все эти приготовления должны быть сделаны у больного, пока он лежит на спине, чтобы он был подвешен на возможно короткое время. Когда больной будет подвешен, опытный и достаточно сильный мужчина с силою вводит между двумя бедрами свой локоть, который он помещает между промежностью и головкой выпихнутого бедра; потом, соединив другую руку с той, которая прошла между бедрами, и стоя прямо у тела подвешенного, он внезапно подвешивает самого себя и остается висеть в воздухе как можно более вертикально. Это вправление отвечает всем условиям, которых требует природа, ибо само подвешенное тело собственной тяжестью производит вытяжение, да и тот, кто виснет на больном, с одной стороны, принуждает через вытекание подняться головку бедра к вертлушной впадине, а с другой, костью локтя, как рычагом, подвигает и толкает, и заставляет ее вернуться в прежнее положение. Необходимо, чтобы привязи были очень хорошо устроены, и позаботиться, чтобы больной был подвешен очень крепко.

71. (Метод -вытяжения и противо вытяжения). Конституция людей, как раньше уже было сказано, представляет большие различия в отношении легкости и трудности вправлений; а почему здесь такая большая разница— об этом было сказано раньше, когда мы говорили о плече (§ 8). Действительно, у некоторых бедро вправляется без всякого аппарата: достаточно слабого вытяжения, которое можно произвести руками, и легких коротких движений; в других обстоятельствах прибегают к сгибанию бедра в его суставе; кость делает круговое движение—и вправление совершено. Но большое число случаев не повинуется обычно какому придется способу, поэтому необходимо знать средства, наиболее могущественные во всяком искусстве для каждого случая, и пользоваться теми, которые покажутся удобными. Виды вытяжений были описаны раньше (§ 47), так что кому надо—может этим воспользоваться. При вывихе бедра надо сильно тянуть в противоположные стороны: бедро—в одну, тело—в другую. Если вытяжение сделать хорошо, головка бедра окажется над прежним местом, а раз она окажется здесь, ничто не может помешать ей вернуться в прежнее место, и поэтому действие рычагом и выпрямление будут достаточны; но обыкновенно не хватает достаточно сильного вытяжения, и трудности вправления увеличиваются. В этом случае необходимо сделать перевязь не только около стопы, но и выше колена, чтобы при вытяжении тяга не производила на сочленение колена большее действие, чем на сочленение бедра. Так следует устроить вытяжение со стороны стопы. Что касается противовытяжения, то его производят, не только перевязывая вокруг груди и подмышками, но и обводя вокруг промежности длинный двойной ремень, крепкий и мягкий, проводя его около позвоночника, спереди около ключицы, и укрепляя в точке, где производится противовытяжение. Приладив все таким образом, следует производить вытяжение так, чтобы одни тянули связи в одном направлении, другие в другом, причем необходимо, чтобы ремень около промежности был протянут не вокруг головки бедра, но между этой головкой и промежностью. Во время вытяжения под головку бедра подпирают кулак и толкают ее кнаружи; если растягиваемый будет приподнят, то просовывают под него руку, схватывают ее другой рукой и одновременно помогают вытяжению и толкают головку снаружи бедра, а кто-нибудь другой, отталкивая легко к внутренней стороне, вправляет часть бедра около колена.

72. (Описание скамьи Гиппократа). Уже прежде сказано ( «О переломах», § 13), что если кто в многолюдном городе занимается медицинской практикой, ему важно иметь машину, устроенную так: берут четырехугольную деревянную доску в шесть локтей (2,7 м) или немного более в длину и в два локтя (0,9 м) в ширину; толщина достаточна в пядень (0,22м). По длине с правой и с левой сторон (т. е. по четырем углам) она должна иметь вырезку, чтобы механизм не стоял выше, чем следует; затем короткие и крепкие поддержки, плотно прилаженные, которые несут с той и с другой стороны ворот; затем на одной половине подставки (этого достаточно, но ничто не препятствует, чтобы и на всей) надо вырезать длинные борозды, числом пять или шесть, удаленные друг от друга на четыре пальца; достаточно, чтобы они были шириной в три пальца и глубиной столько же. Посредине подставки делается более или менее глубокая выемка, четырехугольная, шириной около трех пальцев; в эту выемку, когда понадобится, вставляют деревянный столбик, снизу приспособленный к отверстию, в верхней же части—закругленный; его ставят между промежностью и головкой бедра в случаях, когда это будет полезно. Этот столбик, стоя прямо, препятствует телу подаваться по направлению к тем, которые тянут со стороны ног; иногда он сам может служить вместо противовытяжения (со стороны головы); иногда также при вытяжении ноги в обе стороны тот же столбик, вложенный свободно, может действовать на головку бедра наподобие рычага и отодвинуть ее наружу. Для этого вырезаны и борозды, чтобы деревянный рычаг, вставленный в ту из них, которая подходит, мог действовать одновременно с вытяжением, будет ли он помещен возле головки сустава или на самую головку, будет ли он отталкивать ее кнаружи или внутрь, понадобится ли рычаг круглый или плоский, ибо для разных суставов подходит разная форма. Это действие рычага, соединенное с вытяжением, есть наилучший способ вправления всех суставов нижней конечности. При вывихе внутрь, о котором здесь идет речь, подходит круглый рычаг; при вывихе наружу—рычаг плоский. С такими машинами и с такими принудительными способами, мне кажется, не должно быть неуспеха при вправлении.

73. (Другой способ вправления при вывихе бедра внутрь). Но можно найти и другие способы вправления при этом вывихе. На большой деревянной доске надо поместить посредине по бокам две подпорки шириной в ступню и такой высоты, которая окажется подходящей: одну—справа, другую—слева; на эти подпорки помещают перекладину—род ступеньки. Затем просовывают здоровую ногу между подпорками, а больную ногу кладут сверху ступеньки, приспособив точно высоту к вывихнутому суставу. Приспособить ее легко: для этого следует положить перекладину немного выше и подложить под больного одеяло, свернутое несколько раз, до соответствующей высоты. Затем под ногу до лодыжки подкладывают деревянную планку умеренной ширины и достаточной длины, так, чтобы она заходила за головку бедра насколько это возможно; ее привязывают к ноге соответственным образом. Потом, вытягивая ногу или палкой в форме песта, или каким-либо другим способом, о котором говорилось, следует одновременно с силой наклонять ногу вниз вокруг перекладины с привязанным к ней куском дерева, причем кто-нибудь из помощников должен удерживать тело больного в положении выше бедренного сустава. Таким образом, одновременно с вытяжением головка бедра будет поднята над вертлужпой впадиной и действием рычага она будет отталкиваться в прежнее положение. Все эти описанные силы могучи и все преодолевают при несчастье, если их правильно и умело использовать. Как было раньше сказано, во многих случаях вправление достигается при помощи даже более слабого вытяжения и более простых приспособлений.

74. (Вправление вывиха бедра внутрь). Если головка бедра будет вывихнута наружу, вытяжение следует производить в обе стороны так, как это сказано или подобным образом. Но рычаговое действие одновременно с вытяжением следует производить широким рычагом, отдавливая от наружной стороны к внутренней и прикладывая рычаг к самой ягодице и немного выше; кто-либо из помощников, поместившись со стороны здорового бедра, должен поддерживать ягодицу руками, чтобы тело не поддавалось, или, пользуясь другим рычагом той же самой формы и упирая его под ягодицей в ту из борозд, какая подойдет, производить противодавление; вывихнутое бедро ближе к голени следует осторожно приводить внутрь. Подвешивание не подходит при этом виде вывиха, ибо предплечье висящего помощника отталкивало бы головку бедра от всрт-лужной впадины. Но с помощью планки, подкладываемой под ногу, можно расположить аппарат так, что он подойдет к этому виду вывиха: планку следует привязать с наружной стороны ноги. Но к чему распространяться об DTOM? Если вытяжение делается правильно и хорошо и рычаг действует правильно, то какой сустав, выпавший таким образом, не сможет быть вправлен?

75. (Вправление вывиха назад). Если бедро выпадет назад, вытяжение и противовытяжение следует производить так, как было сказано: сверх дерева кладется одеяло, свернутое в несколько раз, чтобы лежать было насколько возможно мягче; больной ляжет на живот, и в таком положении ему будут производить вытяжение. Но вместе с вытяжением необходимо также производить давление вниз посредством доски, как при горбатости (§ 47); доска помещается в направлении ягодицы и более к нижней, чем к верхней части бедер; выемка в стене, предназначенная для помещения конца доски, будет не горизонтальная, но наклоненная немного к стороне стоп. Такое вправление является наиболее естественным для этого вида вывиха и вместе с тем наиболее могущественным. Может быть также, вместо доски будет достаточно, если кто-либо из помощников, или усаживаясь, или опираясь руками, или ставя ногу, сразу—одновременно с вытяжением—наляжет всей тяжестью своего тела на место вывиха. Никакой другой из описанных ранее способов вправления не соответствует по природе этому виду вывиха кзади.

76. (Вправление вывиха бедра вперед). При вывихе вперед вытяжение должно совершаться тем же самым способом, но необходимо, чтобы мужчина с очень сильными руками и чрезвычайно опытный, опираясь ладонью одной из рук около паха и сверху наложив другую руку, толкал вывихнутую кость сразу и вниз, и к передней части колена. Такой способ вправления более подходит по природе к этому вывиху; однако и подвешивание (§ 70) годится здесь в известной мере, но нужно, чтобы тот, кто повисает на больном, был человеком опытным, чтобы, остерегаясь действовать на головку кости своим предплечьем, как рычагом, он сумел подвесить себя к больному посредине между промежностью и крестцовой костью.

77. (Вправление при помощи меха). Славится также способ вправления этого сустава при помощи меха, и я даже видел некоторых, которые, вследствие не опытности, пытались вправить с помощью меха и наружные, и задние вывихи, не зная того, что они скорее выталкивали сустав, чем вправляли. Однако тот, кто первый придумал это, несомненно, пытался вправлять мехом вывих внутрь. Следует знать, как надо пользоваться мехом, если уже придется им пользоваться, но следует также понимать, что многие другие способы более пригодны, чем мех. Мех, не наполненный воздухом, помещают между бедрами насколько возможно выше к промежности, а бедра, начиная от чашек колен до середины, связывают широким бинтом; затем, вставив кузнечную трубку в одну из ножек меха, с силой начинают раздувать мех; больной должен лежать на боку с вывихнутой ногой кверху. Таково приготовление, но многие устраивают хуже, чем я теперь сказал: они не связывают бедер на большом расстоянии, но только у колен, и не производят вытяжения, тогда как оно необходимо. Несмотря на ото, некоторые вправляли, когда им попадались легкие случаи. Но таким способом нелегко принудить сустав к вправлению, ибо когда мех надувается, его самая объемистая часть находится не против головки бедра, которую надо отодвинуть, а посредине его самого и, может быть, посредине бедер или даже ниже; кроме того, и бедра по самой природе изогнуты: выше они мясисты и- сходятся между собой, внизу же сухи, так что сама природа бедер отстраняет мех от самого удобного места. Если же положить малый мех, то, имея малую силу, он не в состоянии воздействовать на сустав. Итак, если нужно воспользоваться мехом, бедра надо связывать на большом расстоянии и мех надувать вместе с вытяжением; при этом способе вправления надо также связать обе ноги у конца.

78. (Практические указания для вправления вывихов). Выше всего следует ставить во врачебном искусстве возможность сделать больную часть здоровой. Если же излечить можно многими способами, то следует выбрать наипростейший, ибо более достойно порядочного мужа и более соответствует искусству не гоняться за дешевой славой. Речь идет сейчас о том, что есть такие домашние средства вытяжения тела, которые скоро и легко можно найти при наличных условиях. Во-первых, если для привязывания не будет мягких и удобных ремней, а будут только железные цепи, морские канаты или веревки, надо шарфами или шерстяными тряпками обложить всюду и даже возможно шире те места, на которые накладываются бинты, и только после этих предосторожностей привязывать. Во-вторых, больного надо удобно расположить на самой прочной и на самой большой из имеющихся кроватей; ножки кровати (у головы или у ног) надо упереть в порог двери сну три или снаружи, как будет удобно; между ножками, которые не упираются в порог, помещают деревянную перекладину, четырехугольную, идущую от одной ножки к другой. Если перекладина будет тонка, ее привязывают к ножкам кровати; если толста, в этом нет необходимости. Потом концы привязей, идущих со стороны головы и со стороны ног,—и те, и другие— должно привязать к песту или к какой-нибудь другой палке подобного рода; привязи должны быть расположены на уровне тела или немного выше и симметрично по отношению к пестам, которые должны стоять прямо, упираясь один в порог, а другой в приложенную к кровати перекладину; затем, отгибая песты, надо производить вытяжение. Достаточна также лестница с крепкими ступеньками, протянутая под кроватью, вместо порога и перекладины, чтобы, упершись пестами в соответствующие ступени с той и с другой стороны, отгибать их и таким образом растягивать привязи. Сустав бедра, вывихнутый к внутренней и к передней стороне, вправляется также следующим образом: на верх лестницы, укрепленной в земле, сажают больного; здоровую ногу, осторожно вытянув, привязывают к лестнице, как будет удобно; к больной же ноге подвешивают глиняный сосуд с водой или корзину, наполненную камнями. Другой способ вправления для вывиха внутрь: между двумя столбами привязывают на соответствующей высоте балку; одним концом балка выдается на длину, равную широте ягодиц больного; окутав одеялом грудь больному, усаживают его на выдающуюся часть балки и затем привязывают грудь к столбу чем-нибудь широким. Затем кто-нибудь из помощников держит здоровую ногу, не давая ей опрокидываться, а к поврежденной ноге подвешивается соответствующий груз, как сказано раньше.

79. (Общие замечания относительно суставов и вывихов) . Прежде всего нужно знать, что сочленения всех костей по большей части состоят из суставной головки и сустав ной впадины; в одних случаях эта впадина котилоидная (чашевидная), в других — гленоидная (с небольшим углублением). Все выпавшие суставы всегда следует вправлять сейчас же и пока они теплы; если нельзя—как можно скорее, ибо и тому, кто вправляет, удается легче и быстрее вправить, и больному гораздо меньшую причинит боль вправление, произведенное до опухания. Все суставы перед вправлением всегда следует предварительно размягчить и подвигать: так они легче вправляются. При всех вправлениях суставов следует больного посадить на голодную диету, особенно при вправлении весьма больших и весьма трудных для вправления суставов; на менее скудную—если суставы малы и легко вправимы.

80. (Вывихи пальцев и их вправление). Если вывихнется сустав пальцев на руке—будь то первый, или второй, или третий—способ вправления один и тот же. Однако труднее всего вправляются самые большие суставы. Вывих бывает четырех родов: или вверх, пли вниз, или вбок в ту или другую сторону; чаще всего вверх, реже всего—вбок, при исключительно сильном движении17. По обеим сторонам места, где произошел вывих, образуется как бы валик. Если сустав выпадет к верхней или нижней части, то вследствие того, что это место глаже, чем с боков, и препятствие при перемещении сустава невелико, его легко вправить. Способ же вправления такой: верхушку пальца обертывают какой-нибудь лентой или чем-нибудь в этом роде, чтобы он не выскальзывал, когда его будут тянуть, держа за край. Когда это будет сделано, один из помощников захватывает руку выше кисти, другой— обвернутый палец, и тот, и другой сильно тянут к себе и вместе с тем отталкивают вывихнутый сустав к своему месту. При выпадении сустава вбок—тот же способ вытяжения; когда покажется, что кость перешла линию сустава, то вместе с вытяжением сейчас же следует толкать кость к ее месту, причем помощник с другой стороны пальца должен смотреть и толкать кость обратно, чтобы она не вывихнулась в обратную сторону. Удобны также для вправления савры18, сплетенные из пальмы и надевающиеся на конец пальца, если растягивать палец в обе стороны, взявшись одной рукой за савру, другой—за кисть руки. После вправления следует как можно скорее перевязать палец очень тонкими бинтами, навощенными спуском, не очень мягким и не очень твердым, но средней консистенции, ибо твердый отстает от пальца, мягкий и жидкий расплывается и исчезает, когда палец нагревается. Развязывают сустав пальца на третий или четвертый день. В общем, если будет воспаление, повязку следует менять чаще; если воспаления нет—реже; это я говорю обо всех суставах. Восстанавливается сустав пальца на четырнадцатый день. Способ лечения пальцев руки и ноги один и тот же.

81. (Замечание об уходе после вправления вывихов). При всех вправлениях суставов следует раненого истощать и держать на голодной диете до седьмого дня; если будет воспаление, чаще развязывать; если нет—реже. Больной сустав всегда должен иметь покой и самое лучшее положение.

82. (Вывих колена, см. <<0 переломах», § 37). Колено более просто, чем локоть, вследствие хорошего устройства и расположения, а поэтому легко выпадает и легко вправляется; выпадает по большей части внутрь, но также и наружу, и назад. Вправления делаются при сгибании колена или быстром отбрасывании голени назад или же, скатав из бинтов шар и положив его в подколенную впадину, заставляют больного вместе с ним сразу опуститься на корточки. Задний вывих можно вправить умеренным вытяжением, как локоть. Боковые вывихи вправляют сгибанием или отбрасыванием голени назад, а также умеренным вытяжением. Однако вправление при умеренном вытяжении для всех одинаково. Если вправления не произойдет, те, у которых вывих кзади, не способны сгибать колено (это невозможно и при других вывихах), и тогда передняя часть бедра и голени уменьшается при вывихе внутрь, искривляются наружу ноги, уменьшаются же наружные части; при наружном вывихе становятся более кривоногими (искривление внутрь), но меньше хромают, так как опираются на более толстую кость, а уменьшаются внутренние части. А если это происходит от рождения или при росте, то дело обстоит так, как было сказано раньше.

83. (См. «О переломах», § 13). Вывихи лодыжек имеют нужду в сильном вытяжении руками или другими способами этого рода и в выправлении, производимом одновременно. Это касается всех переломов.

84. (См, «О переломах», § 9). Вывихи костей стопы вылечиваются, как и вывихи в руке.

85. (Сие. «О перелома х», § 10). Кости, которые граничат с голенью и выпали от рождения или вывихнуты во время роста, вправляются так же, как и кости руки.

86. (Повреждение пятки, см. «О переломах» }§ 11). Те, которые, прыгнув с высоты, ударятся пяткой так, что кости разойдутся, из вен выступит кровь и связки будут контужены, должны опасаться, что произойдет омертвение, которое задаст работы на всю жизнь, ибо кости разъединены, а нервы остаются между собой в соединении. И действительно, гангрена пятки как следствие либо переломов (что бывает чаще всего), либо раны на голени или на бедре, либо разрежения сухожилий, которые соединяются с этими частями, либо небрежности при лежании в постели ведет также к ухудшениям. Иногда к гангрене присоединяются острые лихорадки с икотами, расстраивающие и причиняющие быструю смерть, а также синева кровоточащих вен. Знаками, указывающими на усиление болезни, служит то, что экхимозы, почернения и соседние с ними части отвердевают и слегка краснеют; если они синеют с затвердением—есть опасность почернения; если, напротив, они хотя бы и синеватые или даже совсем синие, мягки и разлиты или если они становятся желтоватыми и мягкими—все такие случаи благоприятны. Лечение: если лихорадка отсутствует— чемерица, в противном случае—не надо, а для питья—медовый напиток с уксусом. Повязка: обычный бинт для суставов; поверх всего, особенно при ушибах, побольше и помягче бинтов; меньше сжимать; больше оборотов бинта вокруг пятки. Положение: то же правило, что для бинтования, то есть влага не должна отжиматься к пятке. Лубками не пользоваться.

87. (Вывих голеностопного сустава-, см. «О перелом ах», § 31). Стопа выпадает с эпифизом или без эпифиза; наиболее часто бывает ее вывих внутрь. Если она останется не вправленной, то с течением времени уменьшаются и бедро, и часть голени, противоположная вывиху. Вправление в общем—как для кисти; только вытяжение более сильное. Лечение же по правилу суставов. Бывают ухудшения, но реже, чем при вывихе кисти, если больной сохраняет спокойствие. Пища уменьшается, поскольку соблюдается покой. Вывихи прирожденные или во время роста лечатся сообразно сказанному раньше.

1. Вот первое место в книге «О суета в ах», которое наглядно показывает, что Гиппократ, в противоположность распространенному мнению, интересовался анатомией и производил анатомические исследования там, где считал это нужным. В дальнейшем выяснятся другие подобные места.

2. Пест, о котором идет речь, соответствует пестику наших ступок, только его нужно представить гораздо больших размеров. Литтре (IV, 71) ссылается при этом на стих Гесиода («Дела и дни», 421): «Вырежь ступу в три фута и пест к нейв три локтя». Три локтя—1,38 метра.

3. Этого стиха у Гомера нет, и откуда его цитирует Гиппократ остается неизвестным. Все рассуждение о вывихах тазобедренного сустава у исхудавших быков основывается на недоразумении, которое, невидимому, впоследствии было исправлено самим Гиппократом. См. книгу «О рычаге».

4. В Сборнике Гиппократа есть особая книга «О железах,» которая выполняет программу, намеченную здесь (перевод ее дан в «Избранных книгах» Гиппократа, стр. 183— 193, Биомедгиз, 1936). Хотя Гален и считал эту книгу подложной, но, принимая во внимание определенное указание на нее подлинного сочинения Гиппократа, каким является данная книга «О суставах», а также ряд других признаков, ее следует признать подлинной.

5. Галианконом, называли того, кто имеет малое и атрофированное предплечье, а локтевой сустав объемистее. Гален говорит: «Члены, образованные таким образом, получили ли свое название от сходства с ласками или по другой причине—это мы оставляем исследовать тем, которые занимаются подобными изысканиями» (Литтре, IV, 114).

6. В этой и последующих главах слова, поставленные в скобках и относящиеся к направлению вывиха, указывают направление вывиха по современной терминологии, отличающейся от гиппократовой, так как Гиппократ исходил из другого положения руки, и термины вперед, назад, вбок и пр. имели не то значение, что теперь. Вопрос этот был выяснен исследованиями французского хирурга Петрекена.

7. Гален комментирует синартроз, , как сустав, очень мало подвижный или совсем неподвижный, диартроз, как сустав подвижный; то же значение имеет апартроз,

8. Карфагенская кожа считалась в то время лучшей, соединяя мягкость и особую прочность.

9. Манна, у Гиппократа обозначает благовонную смолу, употреблявшуюся для курений.

10. Гален объясняет слово сирмаизм, как «умеренное опорожнение» верхом или низом. Эроциан говорит, что длинная редька, которую употребляли с морской водой, чтобы вызвать послабление. Умеренное послабление вызывали также приемом больших количеств меда, водомеда, рвоту—отваром луковиц нарцисса с прибавлением чемерицы и т. д.

11. Это место замечательно в том отношении, что оно показывает, что греческие врачи не были чужды патологической анатомии. Представление Гиппократа о возникновении кифоза в результате туберкулезного процесса очень близко к современному. Очевидно также, что к этому взгляду Гиппократ пришел не путем чистого умозрения, а на основании наблюдений.

12. Обещание Гиппократа относительно хода сосудов было выполнено им. Отрывки этого мы находим в компилятивной книге «О природе кости» и в IV книге «Эпидемии». Описание оболочек мозга рассеяно в разных местах Сборника.

13. V греков были особые названия для искривления ног. Словом (франц. bancal) они обозначали тех, у которых вывих был кнаружи, и, следовательно, нога отклонялась внутрь(франц. cagncux)—с вывихом внутрь и ногами, вывороченными наружу (Литтре, IV, 233).

14. Это сочиненно или не было написано, или не сохранилось.

15. Гален говорит, что хотя в его время не знают формы хиосской обуви, но легко сделать обувь, удовлетворяющую требованиям Гиппократа.

16. Критская обувь, по словам Галена, состояла из сандалии, которая укреплялась на ноге ремнями, доходившими до половины икры. Ее носили в его время на Крите и в Малой Азии охотники.

17. Гиппократ предполагает здесь, что рука положена на стол в положении пронации; исходя отсюда, он говорит о вывихе вверх и вниз. Диокл различает также четыре вида вывихов пальцев, но внутрь, наружу и вкось; он рассматривает, таким образом, руку в положении полу пронации. В настоящее время говорят о вывихе вперед (вниз по Гиппократу) и взад (вверх).