ENOKSAPARIN-JL eritma 1 ml 6000 ME/ml N1

Profilaktik dozalarda ishlatilganda, faollashtirilgan qisman tromboplastin vaqtini (FQTV) biroz o'zgartiradi, trombotsitlar agregatsiyasiga va fibrinogenning trombotsitlar retseptorlariga bog'lanish darajasiga deyarli ta'sir qilmaydi. 

Plazmadagi  Anti- IIa faolligi anti-Xa faolligidan 10 marta past. O'rtacha maksimal Anti- IIa faolligi teri ostiga yuborilgandan taxminan 3-4 soat o'tgach kuzatiladi va tana vazniga 1mg/kg ikki marta  va tana vazniga 1.5 mg/kg bir marta qayta yuborilgandan keyin mo holda  0.13 ME/ml va 0.19 ME/ml ga erishiladi. O'rtacha maksimal anti-Xa plazma faolligi preparatni teri ostiga yuborilgandan  3-5 soatdan keyin va teri ostiga 20, 40 mg va 1 mg/kg va 1,5 mg/kg yuborilgandan keyin mos ravishda taxminan 0.2; 0.4; 1.0 va 1.3 anti-Xa ME/ml tashkil qiladi.

So'rilishi va taqsimlanishi. Sog'lom ko'ngillilarda Enoksaparin-JL ni sog'lom ko'ngillilarda 40 mg doza va kuniga bir marta tana vazniga 1.5 mg/kg dozada teri ostiga yuborilgandan so'ng, muvozanat kontsentratsiyasiga ikkinchi kunda erishiladi va “kontsentratsiya-vaqt” egriligi ostidagi maydon bir marta yuborgandan keyingiga nisbatan o'rtacha 15% dan yuqori bo'ladi. Enoksaparin-JL ni teri ostiga kuniga 2 marta tana vazniga 1 mg/kg sutkalik dozada takroriy yuborilgandan so'ng, muvozanat kontsentratsiyasiga 3-4 kundan so'ng erishiladi va “kontsentratsiya-vaqt” egriligi ostidagi maydon bir marta yuborgandan keyingiga nisbatan o'rtacha 65% dan yuqori bo'ladi va maksimal kontsentratsiyalarning o'rtacha qiymati mos ravishda 1.2 ME/ml va 0.52 ME/ml ni tashkil qiladi. Anti-Xa faolligi asosida baholanuvchi, natriy enoksaparinni biokirishaolishlig teri ostiga yuborilganda 100% ga yaqin. Natriy enoksaparinning Anti-Xa faolligining taqsimlanish hajmi taxminan 5 l ni tashkil qiladi va qon hajmiga yaqin keladi. 

Metabolizmi. Natriy enoksaparini asosan jigarda sul'fat guruhi ajralish va/yoki depolimerizatsiya yo'li bilan juda past biologik faollik bilan past molekulyar moddalar hosil qilish orqali biotransformatsiyaga uchraydi.

Сhiqarilishi. Enoksaparin-JL past klirensli preparat hisoblanadi. Vena ichiga 6 soat davomida tana vazniga 1,5 mg/kg dozada yuborilgandan so'ng, anti-Xa ning plazmadagi klirensining o'rtacha qiymati 0.74 l/soatni tashkil etadi.

Preparatni chiqarilishi 4 soat (teri ostiga bir marta yuborilgandan keyin) va 7 soat (preparatni ko'p marotaba yuborilgandan keyin) yarim chiqarilish davri bilan monofaz xarakterga ega. Preparatning faol fragmentlarining buyraklari orqali chiqarilishi yuborilgan dozani  taxminan 10% ni tashkil etadi va faol va faol bo'lmagan fragmentlarning umumiy chiqarilishi yuborilgan dozani  taxminan 40% ni tashkil etadi.

Alohida guruh bemorlardagi farmakokinetika.

 Keksa bemorlarda Enoksaparin-JL chiqarilishini tutilishi, buyrak funktsiyasining kamayishi natijasidir.

Buyrak funktsiyasi pasaygan bemorlarda natriy enoksaparinnining klirensini  pasayishi kuzatildi. 40 mg natriy enoksaparinni kuniga bir marta teri ostiga qayta yuborilganidan keyin, buyrak funktsiyasi yengil (kreatinin klirensi 50-80 ml/min) va o'rta (kreatinin klirensi 30-50 ml/min) darajada buzilgan bemorlarda farmakokinetik egriligi ostidagi maydonda joylashgan Anti-Xa faolligi oshishi kuzatiladi. Buyrak funktsiyasi og'ir darajada buzilgan bemorlarda (kreatinin klirensi 30 ml/min dan kam) muvozanat holatidagi farmakokinetik egriligi ostidagi maydon, 40 mg preparatni takroriy kuniga bir marta teri ostiga yuborilganda o'rtacha 65% yuqori bo'ldi. 

Ortiqcha tana vazniga ega bo'lgan bemorlarda preparatni teri ostiga yuborilganda klirens biroz kamroq bo'ladi. Agar  dozani bemorning tana vazniga moslashtirmasa, unda 40 mg Enoksaparin-JL  bir marta teri ostiga yuborilgandan so'ng, odatdagi o'rtacha tana vaznidagi bemorlar bilan taqqoslaganda tana vazni 45 kg dan kam bo'lgan ayollarda anti-Xa faoliyati 50% dan yuqori va tana vazni 57 kg dan kam bo'lgan erkaklarda 27% dan yuqori bo'ladi.

o 1776 ta bemorda - umumiy jarrohlik va ortopedik operatsiyalarda venoz  tromboz va emboliyani oldini olish uchun; 

o 1169 ta bemorda – o'tkir terapevtik kasalliklar natijasida yotoq rejimida bo'lgan bemorlarda venoz tromboz va emboliyani oldini olish uchun; 

o 559 ta bemorda -  o'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan yoki o'pka  arteriyasi tromboemboliyasisiz chuqur venalar trombozini davolashda; 

o 1578 ta bemorda - nostabil senokardiya va Q tishsiz miokard infarktini davolashda; 

o 10176 ta bemorda – ST segmenti ko'tarilgan miokard infarktini davolashda o'rganildi. 

Salbiy reaktsiyalar paydo bo'lish tez-tezligi JSST tasnifi bo'yicha aniqlandi: juda tez-tez (≥1/10); tez-tez (≥1/100 va <1/10); tez-tez emas (≥1/1000 va <1/100); kamdan-kam (≥1/10 000 va <1/1000); juda kam (<1/10 000), chastotasi noma'lum (mavjud ma'lumotlar asosida hisoblab bo'lmaydi).

Qon tomirlar tomonidan buzilishlar

Qon ketish. Klinik tadqiqotlarda qon ketish eng keng tarqalgan salbiy reaktsiya edi. Ularga bemorlarning 4.2% kuzatilgan katta qon ketishlar kiritilgan ( 2 g/l yoki undan ortiq gemoglobin kamayishi bilan birga kechsa katta qon ketish hisoblangan, shuningdek, agar u qorin orti yoki kalla ichi bo'lganda, 2 yoki undan ortiq dozalarda qon komponentlarini quyish talab qilingan). Bu holatlarning ba'zilari o'limga olib kelgan edi.

Boshqa antikoagulyantlar kabi, natriy enoksaparinini ishlatganda, qon ketishi mumkin, ayniqsa, invaziv muolajalarni amalga oshirishda yoki gemostazni buzadigan preparatlarni qo'llashda qon ketishining rivojlanishiga hissa qo'shadigan xavf omillari mavjud.

Qon ketishini tasvirlashda quyida " * " belgisi qon ketishning quyidagi turlarini ko'rsatadi: gematoma, ekximozlar (in'eksiya joyida rivojlanganlaridan boshqa), yara gematomalari, gematuriya, burundan qon ketishlar, oshqozon-ichakdan qon ketish.

Juda tez-tez - qon ketishi * jarrohlik bemorlarda venoz trombozning oldini olishda va o'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan yoki usiz chuqur venalar trombozini davolashda.

Tez-tez - qon ketishi * yotoq yotgan rejimidagi bemorlarda venoz trombozning oldini olishda va nostabil senokardiya va Q tishsiz miokard infarktini va ST segmenti ko'tarilgan miokard infarktini davolashda.

Tez-tez emas - o'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan yoki usiz chuqur venalar trombozini davolashda, shuningdek ST segmenti ko'tarilgan miokard infarktini davolashda bemorlarda qorin orti qon ketishlari va kalla ichi qon quyilishlari.

Kamdan-kam -jarrohlik bemorlarda venoz trombozning oldini olishda va nostabil senokardiya va Q tishsiz miokard infarktini davolashda qorin orti qon ketishlari.

Trombotsitopeniya va trombotsitoz Juda tez-tez - trombotsitoz (periferik qondagi trombotsitlar soni 400×109/l dan ortiq) jarrohlik bemorlarda venoz trombozning oldini olish va o'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan yoki usiz chuqur venalar trombozini davolash.

Tez-tez - ST segmenti ko'tarilgan o'tkir miokard infarkti bo'lgan bemorlarni davolashda trombotsitoz.

Jarrohlik bemorlarda venoz trombozning oldini olishda va o'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan yoki usiz chuqur venalar trombozini davolash, shuningdek, ST segmenti ko'tarilgan o'tkir miokard infarktida trombotsitopeniya.

Tez-tez emas -yotoq rejimidagi bemorlarda venoz trambozni oldini olishda va  nostabil senokardiya va Q tishsiz miokard infarktini davolashda trombotsitopeniya.

Juda kam - ST segmenti ko'tarilgan o'tkir miokard infarkti bo'lgan bemorlarni davolashda autoimmun trombotsitopeniya.

Ko'rsatmalardan tashqari boshqa klinik muhim salbiy reaktsiyalar 

Quyida keltirilgan salbiy reaktsiyalar tizim-a'zo sinflari bo'yicha guruhlanadi, ularning yuzaga kelishining yuqori tez-tezligi  va ularning og'irligini kamayishi tartibida berilgan.

Qon xosil qilish tizimi tomonidan: tez-tez - qon ketishi, trombotsitopeniya, trombotsitoz; kamdan - kam - tromboz bilan autoimmun trombotsitopeniya holatlari rivojlanishi; ba'zi hollarda tromboz a'zolar infarkti yoki oyoq-qo'llar ishemiyasining rivojlanishi bilan asortalanadi.

Immun tizimi tomonidan: tez-tez - allergik reaktsiyalar.

Jigar va o't yo'llari tomonidan: juda tez-tez - jigar fermentlari faolligining oshishi, asosan transaminazalar faolligining oshishi, VGN dan 3 marta ortiq.

Teri va teri osti to'qimalari tomonidan: tez-tez – eshakemi, teri qichishishi, eritema; tez - tez emas- bullyoz dermatit.

In'ektsiya joyida buzilishlar va umumiy kasalliklar: tez - tez - in'ektsiya joydia gematoma, in'ektsiya joyida og'riq, in'ektsiya joyida shish, qon ketishi, yuqori sezuvchanlik reaktsiyalari, yallig'lanish, in'ektsiya joyida zich hosilalar; tez-tez emas -in'ektsiya joyida achishish, in'ektsiya joyida teri nekrozi.

Preparatni bozorga chiqarilgandan so'ng olingan ma'lumotlar

Preparatni marketingdan keyingi qo'llashda quyidagi salbiy reaktsiyalar kuzatildi. Bu salbiy reaktsiyalar haqida mustaqil xabarlar bor edi.

Immun tizimi tomonidan: kamdan-kam - anafilaktik/anafilaktoid reaktsiyalar, shu jumladan shok.

Nerv tizimi tomonidan: tez-tez - bosh og'rig'i.

Tomirlar tomondan: kamdan-kam - spinal/epidural anesteziya yoki spinal punktsiya fonida natrits enoksaparinni ishlatganda, spinal gematoma (yoki neyroaksial gematoma) holatlari qayd etildi. Bu reaktsiyalar turli og'irlik darajasidagi nevrologik buzilishlar rivojlanishiga olib keldi, shu jumladan, turg'un yoki qaytmas falajlik.

Qon hosil qilish tizimi tomonidan: tez-tez - gemorragik anemiya; kamdan – kam - eozinofiliya.

Teri va teri osti to'qimalari tomonidan: kamdan-kam - alopetsiya; ineksiya joyida teri vaskuliti, teri nekrozi rivojlanishi mumkin, bu odatda purpura yoki eritematoz papulalar paydo bo'lishi bilan kechadi (infiltratsiyalangan va og'riqli). Bunday hollarda preparat bilan davolashni to'xtatish kerak.

Preparatning in'ektsiya joyida qattiq yallig'lanish tugun-infiltratlar hosil qilish mumkin, ular bir necha kundan keyin yo'qoladi va preparatni to'xtatish uchun asos bo'lmaydi.

Jigar va o't chiqarish yo'llari tomonidan: tez-tez emas - gepatotsellyulyar jigar zararlanishi; kamdan-kam - jigarning xolestatik zararlanishi.

Suyak-mushak tizimi tomonidan: kamdan-kam - uzoq muddatli terapiyada osteoporoz (3 oydan ortiq).

Laborator va instrumental ma'lumotlar: kamdan - kam - giperkaliemiya.

Qon ketishi. Boshqa antikoagulyantlar kabi, preparatni qo'llashda har qanday joydan qon ketishi rivojlanishi mumkin. Qon ketish rivojlanganda, uning manbasini topish va tegishli davolashni o'tkazish kerak.

Enoksaparin- JL, boshqa antikoagulyantlar kabi, qon ketish xavfi yuqori bo'lgan holatlarda ehtiyotkorlik bilan ishlatilishi kerak:

• gemostazning buzilishi;

• anamnezda yara kasalligi;

• yaqinda o'tkazilgan ishemik insul't; 

• og'ir arterial gipertenziya; 

• diabetik retinopatiya; 

• neyroxirurgik yoki oftalmologik jarrohlik aralashuvlar; 

• gemostazga ta'sir qiluvchi preparatlarni bir vaqtda qo'llash.

Keksa yoshdagi bemorlarda qon ketishi. Keksa yoshdagi bemorlarda profilaktik dozalarda Enoksaparin-JL ni qo'llashda qon ketish rivojlanish xavfi oshishi kuzatilmadi.

Preparatni keksa yoshdagi bemorlarda (ayniqsa 80 va undan katta yoshda) terapevtik dozalarda ishlatganda qon ketish rivojlanish xavfi ortadi. Bunday bemorlarning ahvolini sinchiklab kuzatish tavsiya etiladi.

Gemostazga ta'sir qiluvchi boshqa dorilarni bir vaqtda qo'llash. Gemostazga ta'sir qiluvchi preparatlarni (tizimli ta'sirga ega salitsilatlar, shuningdek, yallig'lanishga qarshi ta'sirga ega dozalardagi atsetilsalitsil kislotasi, NYaQV, shu jumladan ketorolak, boshqa trombolitiklar (alteplaza, reteplaza, streptokinaza, tenekteplaza, urokinaza)) Enoksaparin-JL bilan davolanishni boshlashdan oldin bekor qilish tavsiya etiladi. Agar ular bilan bir vaqtning o'zida foydalanish zarur bo'lganda, ehtiyotkorlikka rioya qilish kerak va klinik kuzatish va tegishli laboratoriya ko'rsatkichlarni nazoratini yaxshiroq olib borish kerak.

Buyrak yetishmovchiligi. Buyrak funktsiyasi buzilgan bemorlarda natriy enoksaparinining tizimli ta'sir qilishini ortishi natijasida qon ketish  rivojlanish xavfi mavjud. Buyrak funktsiyasining og'ir darajada buzilgan (KK 15-30 ml/min)  bemorlarda natriy enoksaparinining ekspozitsiyasi sezilarli o'sish kuzatiladi, shuning uchun Enoksaparin-JL preparatni profilaktik va terapevtik qo'llanganda   dozani to'g'irlash tavsiya etiladi. Buyrak funktsiyasi yengil (KK 30-50 ml/min) va o'rtacha (KK 50-80 ml/min) og'irlik darajasida bo'lgan bemorlarda dozani to'g'irlash talab qilinmasa-da, bunday bemorlarning holatini diqqat bilan nazorat qilish tavsiya etiladi va anti-Xa faolligini o'lchash orqali biologik nazoratni olib borishni ko'rib chiqish kerak. Gemodializ davrida ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo'lishining oldini olish holatlaridan tashqari, ma'lumotlarning yetishmasligi tufayli  terminal bosqichdagi surunkali buyrak kasalligi (KK <15 ml/min) bo'lgan bemorlarda natriy enoksaparinni qo'llash tavsiya etilmaydi.

Tana vaznining pastligi. Tana vazni 45 kg dan kam bo'lgan ayollarda va tana vazni 57 kg dan kam bo'lgan erkaklarda profilaktik qo'llash paytida preparatni ekspozitsiyasi oshganligi aniqlandi, bu esa qon ketish xavfining ortishiga olib kelishi mumkin. Ushbu bemorlar holatini diqqat bilan nazorat qilish tavsiya etiladi.

Semizligi bo'lgan bemorlar. Semizligi bo'lgan bemorlarda tromboz va emboliya rivojlanishining xavfi yuqori. Semizligi bo'lgan  bemorlarda (TVI >30 kg/m2) profilaktik dozalarda Enoksaparin-JL xavfsizligi va samaradorligi to'liq aniqlanmagan va dozani to'g'irlash bo'yicha umumiy fikr yo'q. Tromboz va emboliya belgilari va belgilarining rivojlanishi uchun bemorlarning holatini nazorat qilish tavsiya etiladi.

Periferik qonda trombotsitlar sonini kuzatish. Antitana-vositali geparin-indutsirlangan trombotsitopeniya (GIT) riovjlanish xavfi mavjud va past polekulyar geparinlarni qo'llaganda, yurak operatsiyalarini o'tkazgan bemorlarda va saraton bilan og'rigan bemorlarda xavf yuqori bo'ladi. Agar trombotsitopeniya rivojlansa, uni odatda Enoksaparin-JL preparatni  bilan davolash boshlanganidan keyin 5 va 21 kunlar orasida aniqlanadi. Shu munosabat bilan, preparat bilan davolanishi boshlashdan oldin va uni ishlatish paytida periferik qondagi trombotsitlar sonini muntazam nazorat qilish tavsiya etiladi. GIT (arterial va/yoki venoz tromboembolik asoratlarning yangi epizodi, in'ektsiya joyida terining og'riqli shikastlanishi, davolash paytida allergik yoki anafilaktik reaktsiya) ko'rsatadigan alomatlar mavjud bo'lsa, qonda trombotsitlar miqdori aniqlanishi kerak. Ko'rsatilgan belgilar paydo bo'lsa, davolovchi shifokorga xabar qilish kerak.

Trombotsitlar sonining sezilarli pasayishi (dastlabki ko'rsatkichga nisbatan 30-50% ga) tasdiqlangan bo'lsa, darhol Enoksaparin-JL ni bekor qilish va bemorni geparinsiz boshqa antikoagulyant terapiyaga o'tkazish kerak.

Spinal/epidural anesteziya.Natriy enoksapirinni qo'llaganda bir vaqtni o'zida spinal/epidural anesteziya olib borilsa uzoq davom etuvchi yoki qaytmas falajlik rivojlanishi bilan kechuvchi neyroaksial gematomalar paydo bo'lish hollari tasvirlangan. Ushbu  holatlarning paydo bo'lish xavfi preparatni 40 mg yoki undan past dozada ishlatganda kamayadi. Preparatni yuqori dozalarda ishlatganda, shuningdek operatsiyadan keyin doimiy kateterlardan foydalanganda yoki NYaQV lar kabi gemostazga ta'sir qiluvchi qo'shimcha dorilardan foydalanganda xavf ortadi. Shuningdek, travmatik yoki takroriy spinal punktsiyada yoki anamnezida umurtqa sohasida jarrohlik amaliyoti o'tkazgan yoki umurtqa deformatsiya bo'lgan bemorlarda xavf ortadi.

Preparatni va epidural yoki spinal anesteziya/ anal'geziyadan foydalanish bilan bog'liq qon ketish xavfini kamaytirish uchun preparatning farmakokinetik profilini hisobga olish kerak. Kateter qo'yish yoki olib tashlash natriy enoksapirinining antikoagulyant ta'siri past bo'lgan holatida amalga oshirish yaxshiroq, lekin turli bemorlarda antikoagulyant ta'siri yetarlicha kamaytirishga erishish uchun aniq vaqti noma'lum. Shuni ham hisobga olish kerakki, KK 15-30 ml/min ga ega bo'lgan bemorlarda natriy enoksapirinini chiqarilishi sekinlashadi.

Agar shifokor ko'rsatmasiga binoan epidural/spinal anesteziya yoki lyumbal punktsiya paytida antikoagulyant terapiya buyurilsa, bel og'rig'i, sensor va motor funktsiyalarni buzilishi (oyoqlarda xolsizlik va karaxtlik) va ichak va/yoki siydik pufagi funktsiyasi buzilishi kabi har qanday nevrologik alomatlar paydo bo'lishi uchun bemor doimiy nazorat qilinishi kerak. Yuqorida ko'rsatilgan belgilar paydo bo'lsa, bemor darhol shifokorga xabar qilishi haqida ogohlantirilishi lozim. Agar orqa miya gematomasiga xos belgilarga shubha qilinsa, shoshilinch tashxis qo'yish va davolash, shu jumladan, agar kerak bo'lsa, orqa miya dekompressiyasi talab etiladi.

Geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya. Anamnezida geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya bo'lgan, oxirgi 100 kun ichida yoki aylanayotgan antitanalar bo'lgan bemorlarda Enoksaparin-JL dan foydalanish mumkin emas. Aylanayotgna antitanalar bir necha yil persistirlanishi mumkin.

Enoksaparin-JL anamnezida aylanayotgan antitelalari bo'lmagan geparin-indutsirlangan trombotsitopeniya (100 kundan ortiq) bo'lgan bemorlarda juda ehtiyotkorlik bilan foydalanishi kerak. Ushbu vaziyatda Enoksaparin-JL ni  ishlatish haqidagi qaror faqat foyda/xavf nisbatini baholashdan keyin va geparin bo'lmagan (geparin saqlamagan) muqobil terapiya yo'qligida amalga oshirilishi kerak.

Teri orqali koronar angioplastikasi. Nostabil senokardiya va Q tishsiz miokard infarktini va ST segmenti ko'tarilgan o'tkir miokard infarktini davolashda invaziv qon tomir instrumental manipulyatsiyasi bilan bog'liq qon ketish xavfini kamaytirish maqsadida, bu muolajalarni preparatni yuborish o'rtasidagi oralig'ida amalga oshirilishi lozim. Bu teri orqali koronar aralashuvidan keyin kateter yuborish joyida gemostazga erishish uchun kerak. Yopuvchi qurilmasidan foydalanganda son arterisi introd'yuseri darhol olib tashlanishi mumkin. Son arterisi introd'yuseri manual (qo'l) kompressiyasini qo'llashda Enoksaparin-JL preparatning oxirgi v/i yoki t/o in'ektsiyasidan 6 soatdan keyin olib tashlash kerak. Agar natriy enoksapirini bilan  davolash davom etsa, keyingi doza son arteriyasi introd'yuseri olib tashlangandan 6-8 soatdan keyin qo'llanilishi kerak. Qon ketish va gematoma hosil bo'lish belgilarini o'z vaqtida aniqlash uchun introd'yuserni kiritish joyini kuzatish kerak.

Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan bemorlar. Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan bemorlarda tromb hosil bo'lishini oldini olish uchun Enoksaparin-JL dan foydalanish yetarlicha o'rganilmagan. Tromboz rivojlanishini oldini olish uchun

Enoksaparin-JL terapiyasi fonida mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan bemorlarda yurak klapanlari trombozining rivojlanishi haqida alohida xabarlar mavjud. Klinik ma'lumotlarning kamligi va asosiy kasallik kabi o'xshash bo'lmagan omillarning mavjudligi tufayli bunday xabarlarni baholash qiyin. 

Teri nekrozi / teri vaskuliti. Past molekulyar geparinlarni qo'llaganda teri nekrozi va teri vaskuliti rivojlanishi haqida xabar qilingan. Teri nekrozi/teri vaskuliti rivojlangan holatda, preparatni qo'llashni to'xtatish kerak.

O'tkir infektsion endokarditi. Gemorragik insul't rivojlanish xavfi tufayli o'tkir infektsion endokardit bilan og'rigan bemorlarda geparinni qo'llash tavsiya etilmaydi. Agar preparatni qo'llash mutlaqo zarur deb hisoblansa, qaror faqat foyda va xavf nisbatini diqqat bilan alohida baholashdan so'ng qabul qilinishi kerak.

Laborator testlar. Tromboembolik asoratlarni oldini olish uchun ishlatiladigan dozalarda preparat qon ketish vaqtini va qon ivish ko'rsatkichlarini, shuningdek trombotsitlar agregatsiyasini yoki ularni fibrinogenga bog'liqligiga sezilarli darajada ta'sir qilmaydi.

Doza oshirilganda AСhTV va qon ivishning faollashtirilgan vaqti uzayishi mumkin. AСhTV va ivishning faollashtirilgan vaqti ortishi preparatning antikoagulyant faolligini oshirish bilan bevosita bog'liq emas, shuning uchun ularni nazorat qilishni hojati yo'q. 

Giperkaliemiya. Geparinlar buyrak usti bezlaridan aldosteron sekretsiyasini kamaytirishi mumkin, bu ayniqsa, qandli diabet, surunkali buyrak yetishmovchiligi,  kaliy miqdorini oshiradigan preparatlarni qabul qiluvchilarda metabolik atsidoz gumon qilingan bemorlarda giperkaliemiya rivojlanishiga olib keladi. Qon plazmasidagi kaliy miqdorini, ayniqsa, xavf ostida bo'lgan bemorlarda muntazam ravishda nazorat qilish kerak.

Yotoq rejimidagi o'tkir terapevtik kasalliklar bilan og'rigan bemorlarda venoz tromboz va emboliyaning oldini olish

O'tkir infektsiya, o'tkir revmatik holatlar rivojlanishida Enoksaparin-JL ning profilaktik qo'llash faqat yuqorida keltirilgan holatlar venoz tromb hosil bo'lishining quyida keltirilgan xavf omillaridan biri bilan mos kelsa oqlanadi: 

• 75dan katta yosh;

• Havfli o'sma;

• Anamnezda tromboz va emboliya bo'lishi;

• semizlik;

• gormonal terapiya;

• yurak yetishmovchiligi;

• surunkali nafas yetishmovchiligi 

Jigar funktsiyasining buzilishi. Enoksaparin-JL qon ketish xavfi tufayli jigar funktsiyasi buzilgan bemorlarda ehtiyotkorlik bilan ishlatilishi kerak. Jigar tsirrozi bilan og'rigan bemorlarda anti -Xa faolligini nazorat qilish asosida dozani to'g'irlash ishonchsiz va tavsiya etilmaydi.

Alohida guruh bemorlarda qo'llanishi.

Jigar funktsiyasi buzilganda qo'llanishi

Jigar yetishmovchiligida ehtiyotkorlik bilan qo'llanilsin.

Buyrak funktsiyasi buzilganda qo'llanishi

Buyrak yetishmovchiligida ehtiyotkorlik bilan qo'llanilsin.

Bolalarda qo'llanishi

Preparatni 18 yoshgacha bo'lgan bemorlarda foydalanish mumkin emas (samaradorlik va xavfsizlik o'rnatilmagan).

Keksa bemorlarda qo'llanishi

ST -segmenti ko'tarilgan miokard infarktini davolashdan tashqari, barcha ko'rsatmalar uchun Enoksaparin-JL dozalarini kamaytirish keksa bemorlarda buyrak fukntsiyasi buzilishi bo'lmagan holda talab qilinmaydi.

Homiladorlik va emizish davrida foydalanish

Homiladorlik. Enoksaparin-JL ning homiladorlik davrida yo'ldosh to'sig'i orqali kirib borishi haqida hech qanday ma'lumot yo'q. Homilador ayollar ishtirokidagi adekvat va yaxshi nazorat qilinadigan tadqiqotlar yo'qligi sababli, hayvonlarni o'rganish har doim ham odamlardagi homiladorlik davrida preparatni yuborish reaktsiyasini bashorat qilmaganligi uchun, preparat homiladorlik paytida faqat alohida holatlarda, uni qo'llash bo'yicha shifokor tomonidan ko'rsatilgan, qat'iy zarurat bo'lgandagina qo'llash kerak.

Qon ketish yoki ortiqcha antikoagulyatsiya paydo bo'lish belgilarida bemorlarning holatini kuzatish tavsiya etiladi, bemorlar qon ketish xavfi haqida ogohlantirilishi kerak.

Sun'iy yurak klapanlari bo'lgan bemorlardan tashqari homilador ayollarda qon ketish, trombotsitopeniya yoki osteoporoz xavfi ortishi haqida hech qanday ma'lumot yo'q.

Epidura anesteziyani rejalashtirishda, uni olib borishdan oldin Enoksaparin-JL ni bekor qilish tavsiya etiladi.

Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan homilador ayollar. Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan homilador ayollarda tromb shakllanishining oldini olish uchun Enoksaparin-JL ni qo'llash yetarlicha o'rganilmagan. Mexanik sun'iy yurak klapanlari bilan homilador ayollar ishtirokidagi klinik tadqiqotlarda tromboz va emboliya xavfini kamaytirish uchun natriy enoksaparini tana vazniga 1mg/kg dozada   2marta/kuniga ko'llaganda, 8 ta ayoldan 2 tasida yurak klapanlarini bloklanishiga va ona va homila o'limiga sabab bo'lgan tromb hosil bo'ldi. 

Tromb shakillanishini oldini olish uchun enoksaparin bilan davolangan mexanik sun'iy yurak klapanlari bilan homilador ayollarda yurak klapanlari trombozi haqida alohida postmarketing xabarlari bor.

Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan homilador ayollar tromboz va emboliya rivojlanishining yuqori xavfiga ega bo'lishi mumkin.

Emizish davri. O'zgarmas natriy enoksaparini ona sutiga chiqarilishi ma'lum emas. Yangi tug'ilgan chaqaloqning OIT da natriy enoksaparinining so'rilishi ehtimoli kam. Biroq, ehtiyot chorasi sifatida, preparat bilan davolanayotgan emizikli ayollarga emizishni to'xtatish tavsiya qilinishi kerak.

Transport vositalari va mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta'sir ko'rsatish

Preparat transport vositalari va mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta'sir qilmaydi.

- O'tkir yurak yetishmovchiligi va surunkali yurak yetishmovchiligi dekompensatsiyasi (NYHA bo'yicha III yoki Iv), o'tkir nafas yetishmovchiligi, shuningdek, venoz tromboz xavf omillaridan biri bilan birga bo'lgan og'ir o'tkir infektsiyalar va o'tkir revmatik kasalliklar kabi o'tkir terapevtik kasalliklar tufayli yotoq rejimida bo'lgan bemorlarda venoz tromboz va emboliyaning oldini olish ("Maxsus ko'rsatmalar"ga qarang).

- O'pka emboliyasi bilan yoki emboliyasiz chuqur venalar trombozini davolash.

- Gemodializ vaqtida ekstrakorporal qon aylanish tizimida trombozning oldini olish (odatda 4 soatdan ortiq bo'lmagan seans davomiyligi bilan).

- Atsetilsalitsil kislotasi bilan birgalikda Q tishsiz nostabil stenokardiya va miokard infarktini davolash.

- Medikamentoz davo yoki keyinchalik teri osti koronar aralashuvini boshdan o'tkazgan bemorlarda ST segmenti ko'tarilgan o'tkir miokard infarktini davolash qo'llanadi.

Tavsiya qilinmagan majmualar

Gemostazga ta'sir qiluvchi preparatlarni (tizimli ta'sirga ega salitsilatlar, yallig'lanishga qarshi ta'sirga ega dozalardagi atsetilsalitsil kislotasi, NYaQV, shu jumladan ketorolak, boshqa trombolitiklar (alteplaza, reteplaza, streptokinaza, tenekteplaza, urokinaza)) natriy enoksaparini bilan davolanishni boshlashdan oldin bekor qilish tavsiya etiladi. Natriy enoksaparini bilan bir vaqtning o'zida foydalanish zarur bo'lganda, ehtiyotkorlikka rioya qilish kerak va klinik kuzatish va tegishli laboratoriya ko'rsatkichlarni nazoratini yaxshiroq olib borish kerak.

Ehtiyotkorlikni talab qiladigan majmualar

Gemostazga ta'sir qiluvchi boshqa dorilar:

• trombotsitlar agregatsiya ingibitorlari, shu jumladan, antiagregant  ta'sir (kardioprotektsiya) ko'rsatuvchi dozalardagi atsetilsalitsil kislotasi, klopidogrel, tiklopidin va glikoprotein IIb/IIIa antagonistlari o'tkir koronar sindromda qon ketish yuqori xavfi tufayli ko'rsatilgan;

• molekulyar og'irligi 40 kDa bo'lgan dekstran;

• tizimli GKS.

Kaliy miqdorini oshiruvchi preparatlar

Qon zardobida kaliy miqdorini oshiruvchi dorilar bilan bir vaqtda foydalanilganda klinik va laborator nazorat o'tkazilishi kerak.

Oldindan to'ldirilgan bir martalik shprits foydalanish uchun tayyor.

Preparat mushak ichiga yuborilmasligi kerak!

Venoz tromboz va emboliyani jarrohlik amaliyotlarida, ayniqsa ortopedik va umumiy jarrohlik operatsiyalarida oldini olish.

Tromboz va emboliya (umumiy jarrohlik amaliyotlari) rivojlanish xavfi o'rtacha bo'lgan bemorlarda preparatni tavsiya etilgan dozasi kuniga bir marta teri ostiga 20 mg ni tashkli qiladi. Birinchi in'ektsiya jarrohlikdan 2 soat oldin amalga oshiriladi. Tromboz va emboliya (umumiy jarrohlik va ortopedik operatsiyalar) rivojlanishi xavfi yuqori bo'lgan bemorlar uchun preparat kuniga bir marta teri ostiga 40 mg dozasida tavsiya etiladi, birinchi doza operatsiyadan 12 soat oldin yoki operatsiyadan 12-24 soat keyin 30 mg yuborishni boshlash bilan kuniga ikki marta qo'llaniladi.

Preparat bilan davolanish muddati o'rtacha 7-10 kunni tashkil qiladi. Agar kerak bo'lganda, terapiyani tromboz va emboliya rivojlanish xavfi saqlangunga qadar davom ettirish mumkin (masalan, ortopediyada preparat 40 mg dozada kuniga bir marta 5 hafta davomida buyuriladi). 

Preparatni spinal/epidural anesteziyada, shuningdek, koronar revaskulyarizatsiya muolajalarida buyurishning o'ziga xos xususiyatlari "Maxsus ko'rsatmalar"bo'limida keltrilgan. 

O'tkir terapevtik kasalliklar tufayli yotoq rejimidagi bemorlarda venoz tromboz va emboliyaning oldini olish

Preparatning tavsiya etilgan dozasi 6-14 kun davomida teri ostiga kuniga bir marta 40 mg ni tashkil qiladi.

O'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan va o'pka arteriyasi tromboemboliyasisiz chuqur venalar trombozini davolash

Preparat teri ostiga kuniga bir marta tana vazniga 1.5 mg/kg hisoblab yoki kuniga ikki marta tana vazniga 1 mg/kg miqdorda yuboriladi. Asoratlangan tromboembolik kasalliklari bo'lgan bemorlarda preparatni kuniga ikki marta 1 mg/kg dozada qo'llash tavsiya etiladi. Davolashning o'rtacha davomiyligi 10 kun. Bilvosita antikoagulyantlar bilan davolashni darhol boshlash tavsiya etiladi shuningdek, preparat bilan davolashni esa yetarli antikoagulyant ta'sirga erishilgunga qadar davom ettirish kerak, ya'ni. xalqaro normalashtrilgan munosabat (XNM) 2.0-3.0 ni tashkil qilishi kerak.

Gemodializ paytida ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo'lishini oldini olish

Preparatning o'rtacha dozasi tana vaznini 1 mg/kg ni tashkil etadi. Qon ketish xavfi yuqori bo'lganda, ikki tomirli kirish yo'li bo'lganda dozani tana vazniga 0.5 mg/kg gacha yoki bitta qon tomir kirish yo'li bo'lganda 0.75 mg ga kamaytirish kerak. Gemodializda preparatni gemodializ seansi boshlanishida shuntning arterial soxasiga yuborish kerak. Bitta doza odatda to'rt soatlik seans uchun yetarli, ammo uzoq davom etuvchi gemodializda fibrin halqalari aniqlansa, preparatni qo'shimcha tana vazniga 0.5-1 mg/kg hisoblab yuborish mumkin.

Nostabil stenokardiya va Q tishsiz miokard infarktini davolash

Preparat tana vazniga 1mg/kg hisobidan har 12 soatda teri ostiga, atsetilsalitsil kislotasini birga qo'llaganda kuniga bir marta 100-325 dozada yuboriladi.

Terapiyaning o'rtacha davomiyligi 2-8 kunni tashkil qiladi (bemorning klinik holati barqarorlashguncha).

ST segmenti ko'tarilgan o'tkir miokard infarktini, medikamentoz yoki k teri osti koronar aralashuvi yordamida davolash.

Davolash Enoksaparin-JL ni 30 mg dozada vena ichiga bolyus yuborish bilan boshlanadi va darhol undan so'ng(15 daqiqa atrofida), natriy enoksaparinni 1 mg/kg dozada teri   ostiga yuboriladi( birinchi ikkita teri osti in'ektsiya davomida, natriy enoksaparinni maksimal 100 mg dan qo'llanilishi mumkin). So'ngra keyingi barcha teri osti dozalari har 12 soatda tana vazniga 1 mg/kg (ya'ni tana vazni 100 kg dan ortiq bo'lsa, doza 100 mg dan oshishi mumkin) hisobidan yuboriladi. 

75 yosh va undan katta shaxslarda dastlabki vena ichi bolyus yuborish qo'llanilmaydi. Enoksaparin-JL har 12 soatda 0.75 mg/kg dozada teri ostiga yuboriladi (birinchi ikki teri osti in'ektsiyasi paytida natriy enoksparinni maksimal 75 mg dan qo'llash mumkin). So'ngra keyingi barcha teri osti dozalari har 12 soatda tana vazniga 0.75 mg/kg hisobida (ya'ni og'irligi 100 kg dan ortiq bo'lsa, doza 75 mg dan oshishi mumkin) yuboriladi. Trombolitiklar (fibrin-spesifik va fibrin-spesifik bo'lmagan) bilan birga qo'llaganda Enoksaparin-JL ni trombolitik terapiya boshlanishidan keyin 30 minutgacha 15 minut oralatib yuborish kerak. ST-segment ko'tarilgan o'tkir miokard infarkti aniqlangandan so'ng iloji boricha tezroq bir vaqtda atsetilsalitsil kislotasini qabul qilishni boshlash kerak va agar qarshi ko'rsatmalar bo'lmaganda, xar kuni 75 dan 325 mg gacha dozalarda kamida 30 kun davom ettirish kerak. Preparat bilan davolashning tavsiya etilgan davomiyligi 8 kun yoki kasalxonaga yotqizish muddati 8 kundan kam bo'lsa, bemor shifoxonadan chiqarilgunga qadar. Enoksaparin-JL ning bolyus yuborilishi venoz kateter orqali amalga oshirilishi kerak va Enoksaparin-JL ni boshqa dorilar bilan aralashtirmaslik yoki birga yubormaslik kerak. Tizimda boshqa dorilarning izlari va ularning preparat bilan o'zaro ta'sirlashuvini oldini olish uchun venoz kateter, Enoksaparin-JL preparatini  vena ichiga yuborilishidan oldin va keyin yetarli miqdorda 0,9% li natriy xloridi yoki dekstroz eritmasi bilan yuvilishi kerak. Enoksaparin-JL ni 0,9% li natriy xloridi eritmasi va 5% dekstroza eritmasi bilan xavfsiz      yuborilishi mumkin.

ST-segment ko'tarilgan o'tkir miokard infarktini davolashda 30 mg Enoksaparin-JL ni bolyus yuborishda, ularda faqat 30 mg (0.3 ml) qolish uchun shisha shpritslardan 60 mg, 80 mg va 100 mg ortiqcha miqdorda preparat chiqariladi. 30 mg doza bevosita vena ichiga yuborilishi mumkin. 

Venoz kateter orqali Enoksaparin-JL ni vena ichiga bolyus yuborish uchun 60 mg, 80 mg va 100 mg preparatini teri ostiga yuborish uchun oldindan to'ldirilgan shpritslar ishlatilishi mumkin. 60 mg shpritsdan foydalanish tavsiya etiladi, chunki bu preparatning shpritsdan chiqarib yuboriladigan miqdorini kamaytiradi. 20 mg shpritslar ishlatilmaydi, chunki ular 30 mg preparatning bolyus yuborilishi uchun preparat yetarli 

emas. 40 mg shpritslar ishlatilmaydi, chunki ularda bo'linishlar mavjud emas va shuning uchun 30 mg miqdorini aniq o'lchash imkoni yo'q.

Agar Enoksaparin-JL oxirgi teri osti in'ektsiyasi koronar arteriyaning toraygan joyiga yuborilgan ballon kateterni shishirishdan kamida 8 soat oldin amalga oshirilgan bo'lsa, teri osti koronar aralashuvi o'tkazilgan bemorlarda, preparatni qo'shimcha yuborish talab qilinmaydi. Agar preparatni oxirgi teri ostiga yuborish ballon kateterini shishirishdan 8 soatdan ortiq vaqt oldin bajarilgan bo'lsa, Enoksaparin-JL 0.3 mg/kg dozada vena ichiga qo'shimcha bolyus yuborish kerak.

Teri osti koronar aralashuvlar o'tkazishda venoz kateterga kichik hajmdagi qo'shimcha bolyus in'ektsiyasining aniqligini oshirish uchun preparatni 3 mg/ml  konsentratsiyasigacha suyultirish tavsiya etiladi. Eritmani suyultirishni foydalanishdan oldin darhol amalga oshirish tavsiya etiladi. Oldindan to'ldirilgan 60 mg shprits yordamida 3 mg/ml konsentratsiyali Enoksaparin-JL ning eritmasini olish uchun 50 ml infuzion eritmali (ya'ni 0,9% natriy xlorid eritmasi yoki 5% dekstroz eritmasi bilan) idishdan foydalanish tavsiya etiladi. Infuzion eritmali idishdan oddiy shprits yordamida 30 ml eritma ajratiladi va chiqariladi. Enoksaparin-JL (60 mg shpritsning tarkibi teri ostiga yuborish uchun) idishdagi qolgan 20 ml infuzion eritmaga yuboriladi. Enoksaparin-JL ni suyultirilgan eritmasi bilan idish tarkibi ehtiyotkorlik bilan aralashtiriladi. Shprits yordamida yuborish uchun formula bo'yicha hisoblangan suyultirilgan natriy enoksaparini eritmasining kerakli hajmi olinadi: 

Suyultirilgan eritma hajmi = bemorning tana vazni (kg) x 0.1  yoki quyidagi jadval yordamida.

Suyultirilgandan keyin vena ichiga yuboriladigan hajmlar

Keksa yoshdagi bemorlarda agar ularda buyrak funktsiyasi buzilgan bo'lmasa, ST-segmenti ko'tarilgan miokard infarktini davolashdan boshqa (yuqoriga qarang), barcha ko'rsatmalar      uchun Enoksaparin-JL dozalarini pasaytirish talab qilinmaydi. 

Buyrak yetishmovchiligi bo'lgan bemorlar

Buyrak funktsiyasini og'ir buzilishi (endogen kreatinin klirensi 30 ml/min dan kam)

Natriy enoksaparinining dozasi quyidagi jadvallarga muvofiq kamayadi, chunki bu   bemorlarda preparatni yig'ilishi kuzatiladi.

Preparatni davolash maqsadlarda ishlatishda dozalash rejimini quyidagicha to'g'irlash  tavsiya etiladi:

Preparatni profilaktik maqsadlarda qo'llashda dozalash rejimimni  quyidagicha tug'irlash tavsiya etiladi

 Dozalash rejimini tavsiya etilgan korrektsiyasi gemodializ paytida qo'llanilmaydi.

Engil (kreatinin klirensi 50-80 ml/min) va o'rta (kreatinin klirensi 30-50 ml/min) darajada  buyrak funktsiyasi buzilishida

Dozani tug'irlash talab qilinmaydi, lekin davolashning laborator nazoratini yanada diqqat bilan olib borish kerak.

Jigar yetishmovchiligi bo'lgan bemorlar

Klinik tadqiqotlar yo'qligi sababli, jigar funktsiyasi buzilgan bemorlarga Enoksaparin-JL ni  buyurishda ehtiyotkorlikka rioya qilish kerak.

Davolash: antikoagulyant ta'sirini asosan protamin sulfatning asta-sekin vena ichiga yuborilishi bilan zararsizlantirilishi mumkin, uning dozasi preparatning yuborilgan dozasiga bog'liq. Bir mg (1 mg) protamin sulfati agar Enoksaparin-JL protamin kiritilishidan ko'pi bilan 8 soat oldin qo'llanilgan bo'lsa, preparatning bir mg (1 mg) antikoagulyant ta'sirini neytrallaydi. Agar oxirgini yuborishdan 8 soatdan ortiq vaqt o'tgan bo'lsa yoki protaminning ikkinchi dozasi zarur bo'lsa, 0.5 mg protamin 1 mg preparatning antikoagulyant ta'sirini neytrallaydi. Agar yuborilgandan keyin 12 soat yoki undan ko'p vaqt o'tgan bo'lsa, protaminni yuborish talab qilinmaydi. Biroq, protamin sulfatining katta dozalari kiritilganda ham preparatning anti-Xa faolligi to'liq zararsizlantirilmaydi (eng ko'pi 60% ga).