ЭНАЛАПРИЛ ФОРТЕ 0,02 таблетки N20

Таблетки белого или почти белого цвета, плоскоцилиндрической формы с фаской и риской. Допускается наличие мраморности.

Состав на одну таблетку:

Действующее вещество: эналаприла малеат - 20 мг.

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный) - 200,0 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 205,5 мг, кальция стеарат - 4,6 мг, тальк - 13,8 мг, кремния ди-оксид коллоидный (аэросил) - 2,3 мг, кросповидон (коллидон CL-M, полипласдон XL-10) - 13,8 мг.

Эналаприл - гипотензивное средство, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), относится к лекарственным средствам, влияющим на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Применяется для лечения эссенциальной гипертензии (первичной артериальной гипертензии (АГ)) любой степени тяжести и реноваскулярной гипертензии как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными сред-ствами, в частности с диуретиками. Эналаприл также применяется для лечения или пре-дупреждения развития сердечной недостаточности (СН).

Эналаприл является производным двух аминокислот: L-аланина и L-пролина. После при-ёма внутрь эналаприл быстро всасывается и гидролизуется в эналаприлат, который явля-ется высокоспецифичным и длительно действующим ингибитором АПФ, не содержащим сульфгидрильную группу.

АПФ (пептидил-дипептидаза А) катализирует превращение ангиотензина I в вазопрес-сорный пептид ангиотензин II. После всасывания эналаприл гидролизуется до эналапри-лата, который ингибирует АПФ. Ингибирование АПФ приводит к снижению концен-трации ангиотензина II в плазме крови, что влечёт за собой увеличение активности ре-нина плазмы крови (вследствие устранения отрицательной обратной связи в ответ на вы-свобождение ренина) и уменьшение секреции альдостерона. При этом снижаются систо-лическое и диастолическое артериальное давление (АД), общее периферическое сосуди-стое сопротивление (ОПСС), уменьшаются пост- и преднагрузка на миокард.

Эналаприл расширяет в большей степени артерии, чем вены, при этом не отмечается ре-флекторного повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС).

АПФ идентичен ферменту кининаза II, поэтому эналаприл также может блокировать раз-рушение брадикинина - пептида, обладающего выраженным вазодилатирующим дей-ствием. Значение этого эффекта в терапевтическом действии эналаприла требует уточне-ния.

Основным механизмом антигипертензивного действия эналаприла считается подавление активности РААС, играющей важную роль в регулировании АД, но эналаприл проявляет антигипертензивное действие даже у пациентов с АГ и со сниженной активностью рени-на плазмы крови. Антигипертензивный эффект более выражен при высокой концентра-ции ренина, чем при нормальной или пониженной его концентрации.

Применение эналаприла пациентами с АГ приводит к снижению АД как в положении «стоя», так и в положении «лёжа» без значимого увеличения ЧСС. Симптоматическая ор-тостатическая (постуральная) гипотензия при лечении эналаприлом развивается редко.

Эффективное ингибирование активности АПФ обычно развивается через 2-4 ч после од-нократного приёма дозы эналаприла внутрь. Антигипертензивное действие развивается в течение 1 ч, максимальное снижение АД наблюдается через 4-6 ч после приёма препарата. Продолжительность действия зависит от дозы. При применении рекомендованных доз антигипертензивное действие и гемодинамические эффекты сохраняются в течение 24 ч после приема препарата.

У некоторых пациентов достижение оптимального снижения АД может потребовать не-скольких недель терапии. Прерывание терапии эналаприлом не вызывает резкого подъ-ёма АД.

Гипотензивная терапия эналаприлом ведёт к значительной регрессии гипертрофии лево-го желудочка и сохранению его систолической функции.

У пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД сопровождается снижением ОПСС и увеличением сердечного выброса, при этом ЧСС не изменяется или изменяется незначительно.

После приёма эналаприла наблюдается увеличение почечного кровотока. При этом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не меняется, не наблюдаются признаки задерж-ки натрия или жидкости. Однако у пациентов с исходно сниженной клубочковой филь-трацией её скорость обычно увеличивается.

Эналаприл уменьшает внутриклубочковую гипертензию, замедляя развитие гломеру-лосклероза и риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН).

Длительное применение эналаприла у пациентов с эссенциальной гипертензией и почеч-ной недостаточностью может привести к улучшению функции почек, что подтверждается увеличением СКФ.

У пациентов с почечной недостаточностью и с сахарным диабетом или без наблюдается снижение альбуминурии, выведения почками иммуноглобулина G (IgG), а также сниже-ние общего белка в моче после приёма эналаприла.

При одновременном применении эналаприла и тиазидных диуретиков наблюдается более выраженное антигипертензивное действие. Эналаприл уменьшает или предупреждает развитие гипокалиемии, вызванной приёмом тиазидных диуретиков.

Терапия эналаприлом обычно не связана с нежелательным влиянием на концентрацию мочевой кислоты в плазме крови.

Терапия эналаприлом сопровождается благоприятным действием на соотношение фрак-ций липопротеинов в плазме крови и отсутствием влияния или благоприятным действи-ем на концентрацию общего холестерина.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне терапии сердеч-ными гликозидами и диуретиками приём эналаприла вызывает снижение общего пери-ферического сопротивления и АД. Сердечный выброс увеличивается, в то время как ЧСС (обычно повышенная у пациентов с ХСН) снижается. Также снижается давление закли-нивания в легочных капиллярах. Толерантность к физической нагрузке и степень тяжести СН, оценённые по критериям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), улучшаются. Данные эффекты наблюдаются при длительной терапии эналаприлом.

У пациентов с лёгкой и умеренной степенью тяжести СН эналаприл замедляет прогрес-сирование дилатации сердца и СН, что подтверждается снижением конечно-диастолического и систолического объёмов левого желудочка и улучшением фракции выброса левого желудочка.

При дисфункции левого желудочка эналаприл снижает риск развития основных ишеми-ческих исходов (в том числе частоту развития инфаркта миокарда и число госпитализа-ций по поводу нестабильной стенокардии).

Эналаприл уменьшает частоту желудочковых аритмий у пациентов с СН, хотя основные механизмы и клиническое значение данного эффекта не известны.

При ХСН заметный клинический эффект наблюдается при длительном лечении в течение 6 месяцев и более

Всасывание

После приёма внутрь эналаприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Мак-симальная концентрация эналаприла в сыворотке крови достигается в течение 1 ч после приёма внутрь. Степень всасывания эналаприла при приёме внутрь составляет приблизи-тельно 60 %. Одновременный приём пищи не оказывает влияния на всасывание эналаприла.

После всасывания эналаприл быстро гидролизуется с образованием активного метаболи-та эналаприлата - мощного ингибитора АПФ. Максимальная концентрация эналаприлата в сыворотке крови наблюдается приблизительно через 4 ч после приёма дозы эналаприла внутрь. Продолжительность всасывания и гидролиза эналаприла сходна для различных рекомендованных терапевтических доз. У здоровых добровольцев с нормальной функци-ей почек равновесная концентрация эналаприлата в сыворотке крови достигается к 4 дню с начала приёма эналаприла.

Распределение

В диапазоне терапевтических доз связывание эналаприлата с белками плазмы крови не превышает 60 %.

Метаболизм

Нет данных о других значимых путях метаболизма эналаприла, кроме гидролиза до эналаприлата. Скорость гидролиза эналаприла может снижаться у пациентов с нарушени-ем функции печени без снижения терапевтического эффекта.

Выведение

Выведение эналаприла осуществляется преимущественно через почки. Основными мета-болитами, определяемыми в моче, являются эналаприлат (составляющий приблизительно 40 % дозы) и неизмененный эналаприл (приблизительно 20 %).

Кривая концентрации эналаприлата в плазме крови имеет длительную конечную фазу, повидимому, обусловленную его связыванием с АПФ. Период полувыведения эналапри-лата при курсовом применении препарата внутрь составляет 11 ч.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пациенты с нарушенной функцией почек

Площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) эналаприла и эналаприлата увеличи-вается у пациентов с почечной недостаточностью.

У пациентов с лёгкой и умеренной степенью тяжести почечной недостаточности (кли-ренс креатинина (КК) 40-60 мл/мин) после приёма эналаприла в дозе 5 мг 1 раз в сутки равновесное значение AUC эналаприлата приблизительно в 2 раза выше, чем у пациентов с неизмененной функцией почек.

У пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (КК не более 30 мл/мин) после мно-гократного применения эналаприла значение AUC увеличивается приблизительно в 8 раз, период полувыведения эналаприлата увеличивается, достижение равновесной кон-центрации эналаприлата задерживается (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Эналаприлат может быть выведен из общего кровотока с помощью процедуры гемодиа-лиза. Клиренс при гемодиализе составляет 62 мл/мин (1,03 мл/с).

Период грудного вскармливания

После однократного применения внутрь эналаприла в дозе 20 мг у пациенток в послеро-довом периоде средняя максимальная концентрация эналаприла в грудном молоке со-ставляет 1,7 мкг/л (от 0,54 до 5,9 мкг/л) через 4-6 ч после приёма. Средняя максимальная концентрация эналаприлата составляет 1,7 мкг/л (от 1,2 до 2,3 мкг/л) и наблюдается в раз-личное время в течение 24 ч после приёма. С учётом данных о максимальных концентра-циях в грудном молоке оценочное максимальное потребление эналаприла ребёнком, находящимся на полном грудном вскармливании, составляет 0,16 % от дозы, рассчитан-ной с учётом массы тела матери.

После приема эналаприла внутрь в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 11 месяцев, макси-мальные концентрации эналаприла в грудном молоке составляют 2 мкг/л через 4 ч после приёма, максимальные концентрации эналаприлата - 0,75 мкг/л приблизительно через 9 ч после приёма. Средняя концентрация в грудном молоке в течение 24 ч после приёма эналаприла составляет 1,44 мкг/л и эналаприлата - 0,63 мкг/л.

В целом препарат хорошо переносится. В большинстве случаев нежелательные явления бывают легкими, преходящими и не требуют отмены терапии.

Частота проявления неблагоприятных побочных реакций приведена в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): очень часто - более 1/10, часто - более 1/100 и менее 1/10, нечасто - более 1/1000 и менее 1/100, редко - более 1/10000 и менее 1/1000, очень редко - менее 1/10000, включая отдельные сообщения, ча-стота неизвестна (определить частоту возникновения по имеющимся данным невозмож-но).

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия (в том числе апластиче-ская и гемолитическая); редко - нейтропения, снижение гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костномозгового кроветворения, панцито-пения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - гипогликемия (см. раздел «Особые указания»).

Со стороны психики и нервной системы: очень часто - головокружение; часто - головная боль, депрессия; нечасто - спутанность сознания, сонливость, бессонница, повышенная возбудимость, парестезия, вертиго; редко - необычные сновидения, нарушения сна.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - шум в ушах.

Со стороны органа зрения: редко - нечёткость зрения.

Со стороны сердца и сосудов: часто - выраженное снижение АД, обморок, боль в груди, нарушение ритма сердца, стенокардия, тахикардия; нечасто - ортостатическая гипотен-зия, ощущение сердцебиения, инфаркт миокарда или инсульт (возможно, обусловленные резким снижением АД у пациентов группы высокого риска) (см. раздел «Особые указа-ния»); редко - синдром Рейно.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто - кашель; часто - одышка; нечасто - ринорея, боль в горле, охриплость голоса, бронхос-пазм/бронхиальная астма; редко - лёгочные инфильтраты, ринит, аллергический аль-веолит/эозинофильная пневмония.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота; часто - диарея, боли в области живота, нарушение вкуса; нечасто - кишечная непроходимость, панкреатит, рво-та, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость слизистой оболочки поло-сти рта, язва желудка и двенадцатиперстной кишки; редко - стоматит/афтозные язвы, глоссит; очень редко - интестинальный отёк.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - печёночная недостаточность, гепа-тит (гепатоцеллюлярный или холестатический), включая печёночный некроз, холестаз (включая желтуху).

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - реакции гиперчувствительно-сти/ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани, кожная сыпь; нечасто - повышенное потоотделение, кожный зуд, крапивница, алопеция; редко - мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, пемфигус, эритродермия.

Сообщалось о развитии симптомокомплекса, который может сопровождаться некоторыми и/или всеми из перечисленных симптомов: лихорадка, серозит, васкулит, ми-алгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, уве-личение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. Могут также возникать кожная сыпь, фотосенсибилизация или другие кожные реакции.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - нарушения функции почек, почеч-ная недостаточность, протеинурия; редко - олигурия.

Со стороны эндокринной системы: частота неизвестна - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто - эректильная дисфункция; редко - гинекомастия.

Лабораторные и инструментальные данные: часто - гиперкалиемия, увеличение кон-центрации креатинина в сыворотке крови; нечасто - гипонатриемия, повышение концен-трации мочевины в крови; редко - повышение активности «печёночных» трансаминаз, увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови.

Общие расстройства: очень часто - астения; часто - повышенная утомляемость; нечасто - мышечные судороги, «приливы» крови к коже лица, чувство дискомфорта, лихорадка.

В редких случаях при одновременном применении ингибиторов АПФ (включая эналаприл) и внутривенного введения препаратов золота (натрия ауротиомалат) описан симптомокомплекс, включающий покраснение кожи лица, тошноту, рвоту и артериаль-ную гипотензию.

Нежелательные явления, которые наблюдались в период постмаркетингового примене-ния эналаприла (причинно-следственная связь не установлена): инфекция мочевыводя-щих путей, инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, остановка сердца, фибрил-ляция предсердий, опоясывающий герпес, мелена, атаксия, тромбоэмболия ветвей легоч-ной артерии и инфаркт легкого, гемолитическая анемия, включая случаи гемолиза у па-циентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

рецептурные

Симптоматическая артериальная гипотензия

Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неослож-ненной АГ. У пациентов с АГ, принимающих препарат Эналаприл ФОРТЕ, артериальная гипотензия развивается чаще на фоне обезвоживания, возникающего, например, в резуль-тате терапии диуретиками, ограничения потребления поваренной соли, у пациентов, находящихся на диализе, а также у пациентов с диареей или рвотой (см. разделы «Побоч-ное действие»; «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Симптомати-ческая артериальная гипотензия наблюдалась и у пациентов с СН с почечной недостаточ-ностью или без нее.

Артериальная гипотензия развивается чаще у пациентов с более тяжелой степенью СН с гипонатриемией или нарушениями функции почек, которые применяют более высокие дозы «петлевых» диуретиков. Данным пациентам лечение эналаприлом следует начи-нать под врачебным контролем, который должен быть особенно тщательным при измене-нии дозы препарата и/или диуретика. Аналогичным образом следует наблюдать за паци-ентами с ишемической болезнью сердца или с цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.

При развитии артериальной гипотензии пациента следует уложить и в случае необходи-мости ввести 0,9 % раствор натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме препарата не является противопоказанием к дальнейшему применению и увели-чению дозы препарата, которое может быть продолжено после восполнения объема жид-кости и нормализации АД.

У некоторых пациентов с СН, с нормальным или сниженным АД, препарат может вы-звать дополнительное снижение АД. Данная реакция на прием препарата ожидаема и не является основанием для прекращения лечения. В тех случаях, когда артериальная гипо-тензия принимает стабильный характер, следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или препаратом.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомио-патия

Как и все лекарственные средства, обладающие вазодилатирующим действием, ингиби-торы АПФ должны с осторожностью назначаться пациентам с обструкцией пути оттока из левого желудочка.

Нарушение функции почек

У некоторых пациентов артериальная гипотензия, развивающаяся после начала лечения ингибиторами АПФ, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В не-которых случаях сообщалось о развитии острой почечной недостаточности, которая носит обычно обратимый характер.

У пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться снижение дозы и/или частоты приема препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»). У некоторых паци-ентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки наблюдалось повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыво-ротке крови. Изменения обычно носили обратимый характер, и показатели возвращались к исходным значениям после прекращения лечения. Данный характер изменений наибо-лее вероятен у пациентов с почечной недостаточностью.

У некоторых пациентов, у которых не обнаруживалось заболеваний почек до начала ле-чения, препарат в сочетании с диуретиками вызывал обычно незначительное и транзи-торное повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или препа-рата Эналаприл ФОРТЕ.

Трансплантация почки

Нет опыта применения у пациентов после трансплантации почки, поэтому лечение пре-паратом Эналаприл ФОРТЕ не рекомендуется у пациентов после трансплантации почки.

Печеночная недостаточность

Применение ингибиторов АПФ редко было связано с развитием синдрома, начинающе-гося с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующего до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм данного синдрома не изучен. При появлении желтухи или значительном повышении активности «печеночных» трансаминаз на фоне применения ингибиторов АПФ следует отменить прием препарата и назначить соответствующую вспомогательную терапию, пациент должен находиться под соответствующим наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз

Нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия наблюдаются у пациентов, при-нимающих ингибиторы АПФ. Нейтропения возникает редко у пациентов с нормальной функцией почек и без других осложняющих факторов.

Эналаприл ФОРТЕ следует применять с особой осторожностью у пациентов с системны-ми заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и другие), принимающих иммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, или комбинацией указанных осложняющих факторов, особенно если уже есть существу-ющие нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развиваются серьёзные инфекционные заболевания, которые в ряде случаев не отвечают на интенсивную тера-пию антибиотиками. Таким пациентам, применяющим эналаприл, рекомендуется прове-дение регулярного контроля количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови. Пациентов следует предупредить о необходимости сообщать о любых признаках инфекционного за-болевания.

Реакции гиперчувствительности/ ангионевротический отёк

При применении ингибиторов АПФ, включая препарат Эналаприл ФОРТЕ, наблюдаются редкие случаи ангионевротического отёка лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани, возникавшие в разные периоды лечения. В очень редких случаях возможно развитие интестинального отёка. В таких случаях следует немедленно прекра-тить прием препарата и тщательно наблюдать за состоянием пациента с целью контроля и коррекции клинических симптомов. Даже в тех случаях, когда наблюдается только отёк языка без развития респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку терапия антигистаминными средствами и кортико-стероидами может быть недостаточной.

Очень редко сообщалось о летальном исходе по причине ангионевротического отёка, свя-занного с отёком гортани или отёком языка. Отёк языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах дыхания. В тех случаях, когда отёк локализует-ся в области языка, голосовых складок или гортани и может вызвать обструкцию дыха-тельных путей, следует немедленно назначить соответствующее лечение, которое может включать подкожное введение 0,1 % раствора эпинефрина (адреналина) (0,3-0,5 мл) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.

У пациентов негроидной расы, принимающих ингибиторы АПФ, ангионевротический отёк наблюдается чаще, чем у пациентов других рас.

Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отёк, не связанный с приемом ин-гибиторов АПФ, могут быть в большей степени подвержены риску развития ангионевро-тического отёка на фоне терапии ингибиторами АПФ (см. раздел «Противопоказания»).

У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR, наблюдалось увеличение риска развития ангионевротического отёка.

Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых

В редких случаях у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развиваются угрожаю-щие жизни анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации аллерге-ном из яда перепончатокрылых. Нежелательных реакций можно избежать, если до начала проведения десенсибилизации временно прекратить приём ингибитора АПФ.

Анафилактоидные реакции во время проведения ЛПНП-афереза

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время проведения ЛПНП-афереза с использованием декстран сульфата, редко наблюдаются опасные для жизни анафилакто-идные реакции. Развитие данных реакций можно избежать, если временно отменить ин-гибитор АПФ до начала каждой процедуры ЛПНП-афереза.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе с использованием мембран высокой пропуск-ной способности

Анафилактоидные реакции наблюдаются у пациентов, находящихся на диализе с приме-нением высокопроточных мембран (таких как AN 69®) и одновременно получающих те-рапию ингибиторами АПФ. У данных пациентов необходимо применять диализные мем-браны другого типа или гипотензивные средства других классов.

Кашель

Наблюдаются случаи возникновения кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Как правило, кашель носит непродуктивный, постоянный характер и прекращается после от-мены терапии. Кашель, связанный с применением ингибиторов АПФ, должен учитывать-ся при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургические вмешательства/общая анестезия

Во время больших хирургических вмешательств или проведения общей анестезии с при-менением средств, вызывающих антигипертензивный эффект, эналаприлат блокирует образование ангиотензина II, вызываемое компенсаторным высвобождением ренина. Ес-ли при этом развивается выраженное снижение АД, объясняемое подобным механизмом, его можно корректировать увеличением объёма циркулирующей крови.

Гиперкалиемия

Риск развития гиперкалиемии наблюдается при почечной недостаточности, сахарном диабете, а также при одновременном применении калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), калиевых доба-вок или калийсодержащих солей (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Применение калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солей, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значитель-ному увеличению содержания калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может приводить к серьёзным, иногда смертельным аритмиям.

При необходимости одновременного применения препарата и перечисленных выше ле-карственных средств следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать со-держание калия в сыворотке крови.

Гипогликемия

Пациенты с сахарным диабетом, принимающие гипогликемические средства для приёма внутрь или инсулин, перед началом применения ингибиторов АПФ должны быть проин-формированы о необходимости регулярного контроля концентрации глюкозы в крови (гипогликемии), особенно в течение первого месяца одновременного применения данных лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными сред-ствами»).

Препараты лития

Не рекомендуется одновременное применение препаратов лития и Эналаприла ФОРТЕ (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Сообщалось о развитии артериальной гипотензии, обморока, инсульта, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) у восприим-чивых пациентов, особенно если применялась комбинированная терапия лекарственны-ми средствами, влияющими на РААС (см. раздел «Взаимодействие с другими лекар-ственными средствами»).

Не рекомендуется проведение двойной блокады РААС комбинированным применением ингибиторов АПФ с АРА II или алискирена.

Противопоказано одновременное применение препарата с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тя-желой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади тела) (см. раздел «Противопоказания») и не рекомендуется у других пациентов.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотен-зина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Применение у пожилых пациентов

Эффективность и безопасность препарата Эналаприл ФОРТЕ сходны у пожилых и более молодых пациентов с АГ.

Раса

Как и при применении других ингибиторов АПФ, препарат Эналаприл ФОРТЕ, по-видимому, менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы, чем у пациен-тов других рас, что может объясняться более высокой распространённостью состояний с низкой активностью ренина плазмы крови в популяции пациентов негроидной расы с АГ

- Повышенная чувствительность к эналаприлу, другим компонентам препарата или дру-гим ингибиторам АПФ.

- Ангионевротический отёк в анамнезе, связанный с предыдущим применением инги-биторов АПФ, а также наследственный или идиопатический ангионевротический отёк.

- Одновременное применение с алискиреном или алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препара-тами»).

- Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не изучены).

- Беременность и период грудного вскармливания.

- Наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.

С осторожностью

- двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;

- состояния после трансплантации почки;

- аортальный или митральный стеноз (с нарушениями показателей гемодинамики);

- гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП);

- ишемическая болезнь сердца (ИБС);

- цереброваскулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообраще-ния);

- почечная недостаточность (КК менее 80 мл/мин);

- реноваскулярная гипертензия;

- угнетение костномозгового кроветворения;

- системные заболевания соединительной ткани (в том числе склеродермия, системная красная волчанка), иммуносупрессивная терапия, лечение с применением аллопуринола или прокаинамида, или комбинация указанных осложняющих факторов;

- печёночная недостаточность;

- сахарный диабет;

- гиперкалиемия;

- при одновременном применении с калийсберегающими диуретиками, препаратами ка-лия, калийсодержащими заменителями поваренной соли и препаратами лития;

- при проведении процедуры афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-афереза) с использованием декстран сульфата;

- отягощённый аллергологический анамнез или ангионевротический отёк в анамнезе;

- состояния, сопровождающиеся снижением объёма циркулирующей крови (в том числе при терапии диуретиками, соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, диализе, диарее или рвоте);

- во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых;

- у пациентов, находящихся на диализе с применением высокопроточных мембран (таких как AN 69®);

- у пациентов после больших хирургических вмешательств или при проведении общей анестезии;

- у пациентов негроидной расы.

Применение во время беременности и в период грудного вскармливания

Применение препарата при беременности не рекомендуется. При наступлении беремен-ности приём препарата должен быть немедленно прекращён, если только приём препара-та не считается жизненно необходимым для матери.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о возможном тератогенном эффекте на плод ингибиторов АПФ в I триместре беременности. Если терапия ингибитором АПФ не является жизненно необходимой, то женщинам, планирующим беременность, следует применять другие, разрешенные при беременности гипотензивные препараты, которые обладают доказанной безопасностью.

Ингибиторы АПФ могут вызывать заболевание или гибель плода или новорожденного при применении во II и III триместрах беременности. Применение ингибиторов АПФ во время этого периода сопровождалось отрицательным воздействием на плод и новорож-денного, включая развитие артериальной гипотензии, почечной недостаточности, гипер-калиемии и/или гипоплазии костей черепа у новорожденного. Также сообщалось о недо-ношенности, задержке внутриутробного развития плода и незаращении артериального (Боталлова) протока, однако неясно, были ли эти случаи связаны с действием ингибито-ров АПФ. В тех редких случаях, когда применение ингибитора АПФ во время беремен-ности считается необходимым, следует проводить периодические ультразвуковые обсле-дования для оценки индекса амниотической жидкости. В случае выявления в ходе уль-тразвукового обследования олигогидрамниона необходимо прекратить прием препарата, если только его прием не считается жизненно необходимым для матери. Тем не менее, и пациентка, и врач должны знать, что олигогидрамнион развивается при необратимом по-вреждении плода. Если ингибиторы АПФ применяются во время беременности и наблю-дается развитие олигогидрамниона, то в зависимости от недели беременности для оценки функционального состояния плода может быть необходимо проведение стрессового те-ста, нестрессового теста или определение биофизического профиля плода.

Возможно, развитие олигогидрамниона, происходит вследствие снижения функции по-чек плода. Это осложнение может приводить к контрактуре конечностей, деформации костей черепа, включая его лицевую часть, гипоплазии лёгких. При применении препа-рата необходимо информировать пациентку относительно потенциального риска для плода. Новорожденные, чьи матери принимали препарат, должны тщательно наблюдаться в отношении выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии.

Эналаприл, который проникает через плаценту, может быть частично удалён из кровооб-ращения новорожденного с помощью перитонеального диализа; теоретически он может быть удалён посредством обменного переливания крови.

Эналаприл и эналаприлат в следовых концентрациях выделяются с грудным молоком. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Другие гипотензивные средства

Аддитивный эффект может наблюдаться при одновременном применении препарата и другой гипотензивной терапии.

При применении эналаприла одновременно с другими гипотензивными средствами, осо-бенно с диуретиками, может наблюдаться усиление антигипертензивного эффекта.

Одновременное применение препарата с бета-адреноблокаторами, метилдопой или бло-каторами «медленных» кальциевых каналов повышает выраженность антигипертензив-ного эффекта.

Одновременное применение эналаприла с альфа-, бета-адреноблокаторами и ганглиоблокаторами должно проводиться под тщательным врачебным контролем.

Одновременное применение эналаприла с нитроглицерином, другими нитропрепаратами или другими вазодилататорами усиливает антигипертензивный эффект.

Калий сыворотки крови

У пациентов с АГ, принимавших препарат в монотерапии более 48 недель, наблюдалось увеличение содержания калия в сыворотке крови в среднем на 0,2 ммоль/л.

При одновременном применении препарата с диуретиками, вызывающими потерю ионов калия (тиазиды или «петлевые» диуретики), гипокалиемия, вызванная действием диуре-тиков, как правило, ослабляется благодаря эффекту эналаприла.

Факторами риска для развития гиперкалиемии являются почечная недостаточность, са-харный диабет, одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), а также гепарина, препара-тов, содержащих ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол), калийсодержащих добавок и солей. Применение калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или ка-лийсодержащих солей, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может при-вести к значительному возрастанию содержания калия в сыворотке крови. При необхо-димости одновременного применения перечисленных выше калийсодержащих или по-вышающих содержание калия препаратов следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови.

Гипогликемические средства

Одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулина, гипогликемических средств для приема внутрь) может усилить гипогликемический эф-фект последних с риском развития гипогликемии. Данный феномен, как правило, наибо-лее часто наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии, а также у па-циентов с нарушением функции почек. У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические средства для приёма внутрь или инсулин, следует регулярно контро-лировать концентрацию глюкозы крови, особенно в течение первого месяца одновремен-ного применения с ингибиторами АПФ.

Препараты лития

Как и другие лекарственные средства, влияющие на выведение натрия, ингибиторы АПФ могут снижать выведение лития почками, поэтому при одновременном применении пре-паратов лития и ингибиторов АПФ необходимо регулярно мониторировать концентра-цию лития в сыворотке крови.

Трициклические антидепрессанты, нейролептики, средства для общей анестезии, наркотические средства

Одновременное применение некоторых анестезирующих лекарственных средств, три-циклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему снижению АД (см. раздел «Особые указания»).

Этанол

Этанол усиливает антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и бета-адреноблокаторы

Эналаприл можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в качестве антиагрегантного средства), тромболитиками и бета-адреноблокаторами.

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП, в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), могут снижать эффект диуретиков и других гипотензивных средств. Вследствие этого антигипертензив-ный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) или ингибиторов АПФ может быть ослаблен при одновременном применении с НПВП, в том числе с селектив-ными ингибиторами ЦОГ-2.

У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у пожилых пациентов или пациентов с обезвоживанием, в том числе принимающих диуретики), получающих терапию НПВП, в том числе селективными ингибиторами ЦОГ-2, одновременное при-менение АРА II или ингибиторов АПФ может вызвать дальнейшее ухудшение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности. Данные эффекты обычно об-ратимы, поэтому одновременное применение данных лекарственных средств должно проводиться с осторожностью у пациентов с нарушенной функцией почек.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Двойная блокада РААС с применением АРА II, ингибиторов АПФ или алискирена (ин-гибитор ренина) ассоциирована с повышенным риском развития артериальной гипотен-зии, обморока, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почеч-ной недостаточности) по сравнению с монотерапией. Необходим регулярный контроль АД, функции почек и содержания электролитов в крови у пациентов, принимающих од-новременно препарат и другие лекарственные средства, влияющие на РААС.

Применение эналаприла одновременно с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхно-сти тела) и не рекомендуется у других пациентов.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотен-зина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Препараты золота

Симптомокомплекс (нитратоподобные реакции), включающий «прилив» крови к коже лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию, наблюдается в редких случаях при од-новременном применении препаратов золота для парентерального введения (натрия ау-ротиомалат) и ингибиторов АПФ, включая эналаприл.

Ингибиторы mTOR (mammalian Target of Rapamycin - мишень рапамицина в клетках мле-копитающих)

У пациентов, применяющих одновременно ингибитор АПФ и ингибитор фермента mTOR (например, темсиролимус, сиролимус, эверолимус), терапия может сопровождаться повышенным риском развития ангионевротического отека (см. раздел «Особые указа-ния»).

Ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ДПП-IV) (глиптины)

У пациентов, применяющих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы ДПП-IV, например, ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин - возможно увеличе-ние риска развития ангионевротического отека.

Другие лекарственные средства

При одновременном применении с рацекадотрилом (ингибитором энкефалиназы, при-меняемым для лечения острой диареи) и с эстрамустином (противоопухолевым сред-ством, соединением мехлорэтамина) увеличивается риск развития ангионевротического отека.

Не наблюдается клинически значимого фармакокинетического лекарственного взаимо-действия между препаратом и следующими лекарственными средствами: гидрохлоротиа-зидом, фуросемидом, дигоксином, тимололом, варфарином, индометацином, сулиндаком и циметидином.

При одновременном применении эналаприла и пропранолола снижается концентрация эналаприлата в сыворотке крови, но данный эффект не является клинически значимым.

Внутрь, запивая небольшим количеством жидкости. Таблетки можно принимать незави-симо от времени приема пищи, регулярно и в одно и то же время суток. Для обеспечения нижеприведенного режима дозирования препарата возможно применение эналаприла в дозах 2,5 мг, 5 мг других производителей.

Если приём препарата пропущен, следует принять пропущенную дозу. В случае если до применения следующей по схеме дозы остаётся несколько часов, пропущенную дозу пре-парата принимать не следует. Дозу никогда не следует удваивать.

Эссенциальная гипертензия

Начальная доза составляет 10-20 мг в зависимости от степени тяжести АГ и применяется 1 раз в сутки. При мягкой степени АГ рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг (1/2 таблетки по 20 мг) 1 раз в сутки. При других степенях АГ начальная доза составляет 20 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза обычно составляет 20 мг один раз в сутки. До-зировка подбирается индивидуально для каждого пациента, но максимальная доза не должна превышать 40 мг в сутки (в 1 или 2 приёма).

Реноваскулярная гипертензия

Поскольку у пациентов данной группы АД и почечная функция могут быть особенно чувствительны к ингибированию АПФ, терапию начинают с низкой начальной дозы - 5 мг и менее. Затем доза подбирается в соответствии с потребностями и состоянием паци-ента. При отсутствии терапевтического эффекта дозу увеличивают через 1-2 недели на 5 мг. Обычно эффективная доза - 20 мг препарата 1 раз в сутки при ежедневном приёме. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов, которые неза-долго до этого принимали диуретики (см. ниже «Сопутствующее лечение АГ диуретика-ми»).

Сопутствующее лечение АГ диуретиками

После первого приёма препарата может развиться симптоматическая артериальная гипо-тензия. Такой эффект наиболее вероятен у пациентов, которые принимают диуретики. Препарат рекомендуется применять с осторожностью, так как у данных пациентов может наблюдаться нарушение водно-электролитного баланса. Приём диуретиков следует пре-кратить за 2-3 дня до начала терапии препаратом. Если это невозможно, то начальную до-зу препарата следует снизить (до 5 мг или менее) для определения первичного эффекта препарата на АД. Далее дозировку следует подбирать с учётом потребности и состояния пациента.

Дозировка при почечной недостаточности

Должен быть увеличен интервал между приёмами препарата и/или уменьшена доза.

Клиренс креатинина, мл/мин Начальная доза, мг/сутки

<80 >30 мл/мин 5-10 мг

≤30 >10 мл/мин 2,5-5 мг

≤10 мл/мин 2,5 мг в дни диализа**

*См. разделы «С осторожностью»; «Особые указания».

**Эналаприл подвергается диализу. Коррекция дозы в дни, когда диализ не проводится, должна осуществ-ляться в зависимости от уровня АД.

Сердечная недостаточность и профилактика развития клинически выраженной сердеч-ной недостаточности

Начальная доза препарата у пациентов с клинически выраженной СН или с бессимптом-ной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг. При этом применение препарата должно проводиться под тщательным врачебным контролем для определения первичного эффекта препарата на АД.

Препарат может применяться для лечения СН с выраженными клиническими проявлени-ями обычно совместно с диуретиками и, когда необходимо, с сердечными гликозидами. В случае отсутствия симптоматической артериальной гипотензии (возникшей в результате лечения препаратом) или после её коррекции дозу препарата следует повышать посте-пенно (на 2,5-5 мг каждые 3-4 дня) до обычной поддерживающей дозы 20 мг, которая применяется либо однократно, либо делится на 2 приёма в зависимости от переносимости препарата пациентом. Подбор дозы проводится в течение 2-4 недель или может быть про-веден в более короткие сроки, если имеются остаточные признаки и симптомы СН. Такой терапевтический режим эффективно снижает показатели смертности пациентов с клини-чески выраженной СН.

Как до, так и после начала лечения препаратом следует проводить регулярный контроль АД и функции почек (см. раздел «Особые указания»), поскольку сообщалось о развитии в результате приёма препарата артериальной гипотензии с последующим (более редко) воз-никновением острой почечной недостаточности. У пациентов, принимающих диуретики, доза диуретиков по возможности должна быть снижена до начала лечения препаратом. Развитие артериальной гипотензии после приёма первой дозы препарата не означает, что артериальная гипотензия повторно разовьётся при длительном лечении, и не указывает на необходимость прекращения приёма препарата.

При лечении препаратом следует также контролировать содержание калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).