Varfarin

QO‘LLASH BO‘YICHA YO‘RIQNOMA

VARFARIN

WARFARIN

Preparatning savdo nomi: Varfarin

Ta‘sir etuvchi modda (XPN): varfarin

Dori shakli: tabletkalar

Ta‘rifi:

1 tabletka quyidagilarni saqlaydi:

faol modda: varfarin natriy (varfarin natriy klarati holida) – 2,5 mg;

yordamchi moddalar: laktoza monogidrati, kalsiy gidrofosfati digidrati, povidon K-25, magniy stearati, kartoshka kraxmali.

Ta‘rifi: oq rangli, yassi silindrik, riskali va faskali tabletkalar.

Farmakoterapevtik guruhi: bilvosita ta‘sirga ega antikoagulyant.

ATX kodi: B01AA03.

Farmakologik xususiyatlari

Farmakodinamikasi

Varfarin jigarda K vitaminiga bog‘liq bo‘lgan qon ivishining faktorlarini, xususan II, VII, IX va X faktorlarning sintezini bloklaydi. Qonda bu komponentlarning konsentrasiyasi kamayadi, qon ivish jarayoni sekinlashadi. Qon ivishiga qarshi ta‘sirini boshlanishi preparatni qabul qilish boshlanganidan keyin 36-72 soat o‘tgach, maksimal samara esa, qo‘llash boshlanganidan 5-7 kundan keyin rivojlanadi. Preparatni qabul qilish to‘xtatilganidan keyin qon ivishining K vitaminiga bog‘liq faktorlarining faolligini tiklanishi 4-5 kun davomida yuz beradi.

Farmakokinetikasi

Preparat  me‘da-ichak yo‘llaridan tez so‘riladi. Oqsillar bilan bog‘lanishi 97-99% ni tashkil qiladi. Jigarda metabolizmga uchraydi. Varfarin rasemik aralashma bo‘lib, R- va S-izomerlari jigarda turli yo‘llar bilan metabolizmga uchraydi. Har bir izomer 2 ta asosiy metabolitga aylanadi. Varfarinning S-enantomerining metabolizmi uchun asosiy katalizator – CYP2C9 fermentidir, varfarinning R-enantomeri uchun esa, CYP1A2 va CYP3A4 fermentlari hisoblanadi. Varfarinning chapga aylanuvchi izomeri (S-varfarin), o‘ngga aylanuvchi izomer (R-enantomer) ga qaraganda 2-5 marta ortiq antikoagulyant faollikka ega, biroq R-enantomerning yarim chiqarilishi davri uzoqroq. CYP2C9 fermentining poliformizmiga ega, shu jumladan CYP2C9*2 va CYP2C9*3 allellari bo‘lgan pasientlar varfaringa yuqori sezuvchanlikka ega bo‘lishlari va ularda qon ketishlari rivojlanishiga yuqori xavf bo‘lishi mumkin.

Varfarin organizmdan faol bo‘lmagan metabolitlari ko‘rinishida safro bilan chiqariladi, me‘da-ichak yo‘llarida qayta so‘riladi va siydik bilan chiqariladi. Yarim chiqarilish davri 20 soatdan 60 soatni tashkil qiladi. R-enantiomer uchun yarim chiqarilish davri 37 soatdan 89 soatni, S-enantiomer uchun esa, 21 soatdan 43 soatgacha bo‘lgan vaqtni tashkil qiladi.

Pasientlarda farmakokinetik jarayonlarning o‘ziga xosligi:

• jigar funksiyasi buzilganida dori vositasining ta‘siri kuchayadi. Chunki jigar qonning ivishi faktorlarini ishlab chiqaradi, shuningdek varfarinni metabolizmga uchratadi;
• buyrak yetishmovchiligi yoki nefrotoksik sindromi bo‘lganida qon plazmasida Varfarinning erkin fraksiyalari darajasi oshadi, bu muvofiq kasalliklarga qarab, samaraning ham kuchayishiga va ham kamayishiga olib kelishi mumkin;
• yurak-qon tomir yetishmovchiligi (miokard infarkti, insult, bo‘lmachalar fibrillyasiyasi, yurak klapanlarini shikastlanishi, o‘pka arteriyalari va qon tomirlarning emboliyasi, o‘tkir va qaytalanuvchi venoz tromboz) qonda lipidlar tarkibini kamayishi hisoblanadi va qon-tomirlar o‘tkazuvchanligi oshadi;
• keksa yoshdagi pasientlarda nojo‘ya samaralarni rivojlanish xavfi yuqori bo‘ladi;
• bolalarda Varfarinni qo‘llash chegaralangan va tajribali pediator-mutaxassisni nazorati ostida o‘tkazilishi lozim;
• homiladorlik vaqtida Varfarin yo‘ldosh to‘sig‘i orqali tez o‘tadi, homilaga teratogen ta‘sir ko‘rsatadi (nazal gipoplaziya, xondrodisplaziya, ko‘ruv nervining atrofiyasi, to‘liq ko‘rlikka olib keluvchi katarakta, aqliy va jismoniy rivojlanishni orqada qolishi, mikrosefaliya) va homiladorlikni oxirida va tug‘ruq vaqtida qon ketishlarni chaqirishi mumkin;
• yangi tug‘ilgan chaqaloqlarda Varfarin emizish vaqtida kam miqdorda ko‘krak suti bilan chiqariladi va qonning ivishi jarayonlariga ta‘sir ko‘rsatmaydi.

Qo‘llanilishi

Chuqur venalar tromboflebiti va tromboembolik asoratlarni oldini olish va davolashda qo‘llanadi.

Qo‘llash usuli va dozalari

Varfarin sutkada bir marta buyuriladi, sutkaning aynan bir vaqtida qabul qilgan afzal. Davolash davomiyligi qo‘llashga ko‘rsatmalarga muvofiq shifokor tomonidan belgilanadi.

Davolash vaqtidagi nazorat:

Davolashni boshlash oldidan Xalqaro Normallashgan Nisbat (XNN) ko‘rsatgichi aniqlanadi. XNN ko‘rsatkichini aniqlash uchun bemorning qon plazmasidagi protrombin vaqtini (PV) (sekundlarda) plazmaning normal nazoratli PV ga bo‘linadi va olingan natijani sezgirlikning xalqaro indeks ko‘rsatkichlariga muvofiq (XIK, ISI) solishtiriladi. Varfarinni terapevtik samarasi XNN 2,0-3,0 da erishiladi. Keyinchalik muntazam, har 4-8 hafta davomida laboratoriya nazorati o‘tkaziladi. Davolash davomiyligi bemorning klinik holatiga bog‘liq bo‘ladi. Davolashni darhol bekor qilish mumkin. XNN ko‘rsatkichi bo‘yicha qonni ivishini nazoratini o‘tkazish lozim. Boshqa preparatlar bilan birga qo‘llanganda Varfarin dozasini 10-15% chegarada tuzatish kiritish imkonini beruvchi uzluksiz nazoratni o‘tkazish (iloji boricha tez-tez) lozim.

Varfarinni ilgari qabul qilmagan pasientlar:

Boshlang‘ich doza birinchi 4 kun davomida kuniga 2 tabletka (sutkada 5 mg varfarin natriy) ni tashkil qiladi. Davolashning 5-kuni XNN aniqlanadi va ushbu ko‘rsatkichga muvofiq, preparatning samarasini bir maromda ushlab turuvchi dozasi buyuriladi. Odatda preparatning bir maromda saqlab turuvchi dozasi kuniga 1-3 tabletka (sutkada 2,5-7,5 mg varfarin natriy) ni tashkil qiladi.

Varfarinni ilgari qabul qilgan pasientlar:

Tavsiya qilingan boshlang‘ich dozasi preparatning ma‘lum bir maromda saqlab turuvchi dozasini ikki barobarini tashkil qiladi va birinchi 2 kun davomida buyuriladi. So‘ngra davolash ma‘lum bir maromda saqlab turuvchi doza yordamida davom ettiriladi. Yuqori dozalarni qo‘llash ko‘pgina klinik holatlarda tasdiqlanmagan. Ko‘proq yuqori dozalar antikoagulyant samaraga tez erishishga olib kelmaydi, biroq qon ketishlarni rivojlanishi xavfini oshiradilar. Davolashning 5-kuniga kelib, XNN ko‘rsatkichining nazorati o‘tkaziladi va shu ko‘rsatkichga muvofiq dozaga tuzatish kiritiladi. XNN ko‘rsatkichini venoz trombozni, o‘pka arteriyasining emboliyasini, yurak bo‘lmachalarining fibrillyasiyasini, dilyatasion kardiomiopatiyani, yurak klapanlarining asoratlangan kasalliklarini yurak klapanlarini bioprotezlar bilan protezlashda venoz trombozni davolash va oldini olishda 2 dan 3 gacha bo‘lishini tutib turish tavsiya qilinadi. XNN ning 2,5 dan 3,5 gacha bo‘lgan yuqoriroq ko‘rsatkichlari yurak klapanlarini mexanik protezlari bilan protezlashda va asoratlangan miokard infarktida tavsiya qilinadi.

Bolalar:

Varfarinni bolalarda qo‘llash bo‘yicha ma‘lumotlar cheklangan. Boshlang‘ich doza odatda normada jigar funksiyada sutkada 0,2 mkg/kg ni va jigar funksiyasini buzilishida sutkada tana vazni 0,1 mg/kg ni tashkil qiladi. Bir maromda saqlab turuvchi doza XNN ko‘rsatkichlariga muvofiq tanlanadi. XNN ning tavsiya qilingan darajalari kattalarniki bilan bir xil. Varfarinni bolalarga buyurish to‘g‘risidagi qarorni tajribali mutaxassis qabul qilishi kerak. Davolash tajribali mutaxassis – pediatrning kuzatuvi ostida o‘tkazilishi kerak. Doza quyida keltirilgan jadvalga muvofiq tanlanadi.

Keksa odamlar:

Varfarinni keksa odamlarda qabul qilinishi bo‘yicha maxsus tavsiyalar mavjud emas. Biroq keksa odamlar sinchkov kuzatuv ostida bo‘lishlari lozim, chunki ular nojo‘ya ta‘sirlarni rivojlanishining yuqori xavfiga egadirlar.

Jigar yetishmovchiligi bo‘lgan pasientlar:

Jigar funksiyasini buzilishi varfaringa sezuvchanlikni oshiradi, chunki jigar qon ivish faktorlarini ishlab chiqaradi, shuningdek varfarinni metabolizmga uchratadi. Bu pasientlar guruhida XNN ko‘rsatkichlarini sinchiklab monitorlash lozim.

Buyrak yetishmovchiligi bo‘lgan pasientlar:

Buyrak yetishmovchiligi bo‘lgan pasientlar varfarinning dozasini tanlash bo‘yicha biron-bir maxsus tavsiyalarga muhtoj emaslar. Peritoneal dializdagi pasientlar, varfarinning dozasini qo‘shimcha oshirilishiga muhtoj emaslar.

Rejali (elektiv) jarrohlik aralashuvlari

Pre-, peri- va postoperasion antikoagulyant davolash quyida ko‘rsatilganidek o‘tkaziladi (agar peroral antikoagulyant samarani shoshilinch bekor qilish lozim bo‘lsa – “Dozani oshirib yuborilishi” bo‘limiga qarang).

Nojo‘ya ta‘sirlari

Juda tez-tez: 1/10 dan ortiq – qon ketishi.

Tez-tez: 1/100 dan ortiq, 1/10 dan kam – uzoq muddat qo‘llanganidan keyin varfaringa sezuvchanlikni oshishi.

Tez-tez emas: 1/1000 dan ortiq, 1/100 dan kam  – anemiya, qusish, qorin og‘rig‘i, ko‘ngil aynishi, diareya.

Kam hollarda: 1/10000 dan ortiq, 1/1000 dan kam – eozinofiliya, jigar fermentlarining faolligini oshishi, sariqlik, toshma, eshakemi, qichishish, ekzema, terining nekrozi, vaskulitlar, sochlarni to‘kilishi, nefrit, urolitiaz, tubulyar nekroz.

Qon ketishlar. 1 yil ichida qon ketishlari varfarin qabul qilayotgan pasientlar orasida taxminan 8% da kuzatiladi. Ulardan 1% gospitalizasiyaga yoki qon quyishga olib keluvchi og‘ir (bosh miyaga, retroperitoneal qon quyilishlari) sifatida va 0,25% fatal sifatida tasniflangan. Bosh miyada qon quyilishini paydo bo‘lishi uchun eng ko‘p uchraydigan xavf omili – davolanmagan yoki nazorat qilib bo‘lmaydigan gipertenziyadir. Agar XNN ko‘rsatkichi maqsadli darajadan ancha yuqori bo‘lsa, qon ketishlarining ehtimoli oshadi. Agarda qon ketishi XNN maqsadli daraja atrofida bo‘lganida boshlangan bo‘lsa, demak tekshirilishi lozim bo‘lgan boshqa yo‘ldosh sharoitlar mavjud.

Varfarin bilan davolashda jiddiy qon ketishlarning rivojlanish xavfini mustaqil omillari: keksalar, antikoagulyant va antiagregant muvofiq davolashni yuqori jadalligi, anamnezida insultlar va me‘da-ichakdan qon ketishi hisoblanadi. CYP2C9 genlarining polimorfizmi bo‘lgan pasientlarda qon ketishlar xavfi yuqori bo‘ladi.

Ovqat hazm qilish tizimi tomonidan: qusish, ko‘ngil aynishi, diareya.

Dermatologik reaksiyalar: Kumarinli nekroz – varfarin bilan davolashda kam hollarda uchraydigan asorat. Nekroz odatda oyoqlar va dumbaning terisini yoki (kamroq hollarda) boshqa joylarda shish va to‘qlashishdan boshlanadi. Kechki shikastlanishlar nekrotik bo‘ladi.

90% hollarda nekroz ayollarda rivojlanadi. Terini shikastlanishlari preparatni qabul qilishni 3-chi kunidan 10-chi kunigacha kuzatiladi va etiologiyasi antitrombolitik protein S va S ni yetishmovchiligi deb taxmin qilinadi. Bu proteinlarning tug‘ma yetishmovchiligi asoratlarga sabab bo‘lishi mumkin, shuning uchun varfarinni qabul qilish, geparinni bir vaqtda yuborilishi va preparatning kichik boshlang‘ich dozalaridan boshlanishi kerak. Agar asorat paydo bo‘lsa, unda varfarinni qabul qilish to‘xtatiladi va geparinni yuborish, shikastlanishni bitishi yoki chandiqlanishigacha davom ettiriladi.

Kaft-tovon sindromi. Varfarin bilan davolashda eng kam uchraydigan asorat bo‘lib, uni rivojlanishi aterosklerotik kasalliklari bo‘lgan erkaklar ichida xarakterlidir. Taxmin qilinishicha varfarin mikroemboliyalarga olib keluvchi ateromatoz blyashkalarning gemorragiyasini chaqiradi. Barmoqlar va tovonning achishib og‘riqlar bilan kechuvchi simmetrik qirmizi shikastlanishlari uchraydi. Varfarinni qabul qilish to‘xtatilganidan keyin ko‘rsatilgan simptomlar asta-sekin yo‘qotiladi.

Boshqa nojo‘ya samaralar. Teri toshmasi ko‘rinishida namoyon bo‘luvchi va jigar enzimlarining konsentrasiyasini qaytuvchi oshishi; xolestatik gepatit, vaskulit, priapizm, qaytuvchan alopesiya va traxeyani kalsifikasiyasi bilan ifodalanuvchi o‘ta yuqori sezuvchanlik reaksiyalari.

Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar

Preparatning komponentlariga aniqlangan yoki gumon qilingan yuqori sezuvchanlik, o‘tkir qon ketishi, jigar va yoki buyrak funksiyani yaqqol buzilishlari, og‘ir arterial gipertenziya, homiladorlik, jigar yoki buyrakning og‘ir kasalliklari, o‘tkir DQTI qi-sindromi, C va S oqsillarining tanqisligi, trombositopeniya, qon ketishlarini yuqori xavfi bo‘lgan pasientlar, shu jumladan gemorragik buzilishlar, qizilo‘ngach venalarining varikoz kengayishi, arteriya anevrizmasi bo‘lgan, lyumbal punksiya o‘tkazilgan, me‘da va 12 barmoq ichakning yara kasalligi, og‘ir jarohatlari (shu jumladan operasion), bakterial endokarditi, xavfli gipertenziyasi, gemorragik insulti, bosh miyaga qon quyilishi bo‘lgan pasientlarda qo‘llash mumkin emas.

Dorilarning o‘zaro ta‘siri

Davolovchi shifokor maslahatisiz boshqa dori vositalarini qabul qilishni boshlash yoki to‘xtatish, shuningdek qabul qilinayotgan preparatlarning dozasini o‘zgartirish tavsiya etilmaydi.

Bir vaqtda buyurilganida boshqa dori vositalari tomonidan Varfarinning ta‘sirini induksiya va/yoki ingibisiya, to‘xtashi mumkinligini ham hisobga olish lozim.

Og‘ir qon ketishlarining xavfi Varfarinni trombositlar darajasi va birlamchi gemostazga ta‘sir qiluvchi preparatlar: asetilsalisil kislotasi, klopidogrel, tiklopidin, dipiridamol, nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalarning aksariyati (siklooksigenaza-2 ingibitorlaridan tashqari), yuqori dozalarda penisillin guruhi antibiotiklari bilan bir vaqtda qabul qilinganida oshadi.

Varfarinni shuningdek sitoxrom R450 tizimiga yaqqol ingibisiya qilinuvchi ta‘sirga ega preparatlar bilan, masalan, simetidin va xloramfenikol bilan birga qo‘llashdan saqlanish kerak, ular bir necha kun davomida qabul qilinganida qon ketishining xavfi oshadi. Bunday hollarda simetidinni, masalan ranitidin yoki famotidin bilan almashtirish mumkin.

Varfarinning samarasi quyidagi dori preparatlari bilan bir vaqtda qabul qilinganida oshishi mumkin: asetilsalisil kislotasi, rozuvastatin, leflunomid, allopurinol, amiodaron, azapropazon, azitromisin, alfa- va beta-interferon, amitriptilin, bezafibrat, A vitamini, Ye vitamini, glibenklamid, glyukagon, gemfibrozil, geparin, grepafloksasin, danazol, dekstropropoksifen, diazoksid, digoksin, dizopiramid, disulfiram, zafirlukast, indometasin, ifosfamid, itrakonazol, ketokonazol, klaritromisin, klofibrat, kodein, levomizol, lovastatin, metolazon, metotreksat, metronidazol, mikonazol (shu jumladan og‘iz bo‘shlig‘i uchun gel shaklida), nalidiks kislotasi, norfloksasin, ofloksasin, omeprazol, oksifenbutazon, parasetamol (ayniqsa 1-2 hafta doimiy qabul qilgandan keyin), paroksetin, piroksikam, proguanil, propafenon, propranolol, grippga qarshi vaksina, roksitromisin, sertralin, simvastatin, sulfafurazol, sulfametizol, sulfametoksazol-trimetoprim, sulfafenazol, sulfinpirazon, sulindak, steroid gormonlar (anabolik va/yoki androgen), tamoksifen, tegafur, testosteron, tetrasiklinlar, tienil kislotasi, tolmetin, trastuzumab, troglitazon, fenitoin, fenilbutazon, fenofibrat, feprazon, flukonazol, fluoksetin, ftorurasil, fluvastatin, fluvoksamin, flutamid, xinin, xinidin, xloralgidrat, xloramfenikol, selekoksib, sefamandol, sefaleksin, sefmenoksim, sefmetazol, sefoperazon, sefuroksim, simetidin, siprofloksasin, siklofosfamid, eritromisin, etipozid, etanol.

Ayrim dorivor o‘simliklarning (rasmiy yoki rasmiy bo‘lmagan) preparatlari ham varfarinning samarasini kuchaytirishi ham: masalan, ginkgo (Ginkgo biloba), sarimsoq piyoz (Allium sativum), dorivor dyagil (Angelica sinensis), papayya (Carica papaya), shalfey (Salvia miltiorrhiza); susaytirishi ham mumkin: masalan, jen-shen (Panax ginseng), dalachoy (Hyperium perforatum).

Varfarin va dalachoyning har qanday preparatlarini bir vaqtda qabul qilish mumkin emas, bunda varfarinni induksiya qilish samarasi dalachoy preparatlarini qabul qilish to‘xtatilganidan keyin yana 2 hafta davomida saqlanib turadi. Bunday hollarda, agar pasient dalachoy preparatlarini qabul qilayotgan bo‘lsa, XNN ni o‘lchash va qabul qilishni to‘xtatish kerak. XNN ni monitorlash sinchkov o‘tkazilishi lozim, chunki uning darajasi dalachoy bekor qilingandan keyin oshishi mumkin. Shundan keyin varfarinni buyurish mumkin.

Varfarin peroral gipoglikemik vositalar – sulfonilmochevina hosilalarining ta‘sirini kuchaytirishi mumkin.

Varfarinning samarasi quyidagi preparatlar bilan bir vaqtda qabul qilinganda susayishi mumkin: azatioprin, bozentan, aprepitant, nevirapin, aminoglutetimid barbituratlar, valproat kislotasi, S vitamini, K vitamini, glutetimid, grizeofulvin, dikloksasillin, dizopiramid, karbamazepin, kolestiramin, koenzim Q10, merkaptopurin, mesalazin, mianserin, mitotan, nafsillin, primidon, retinoid, ritonavir, rifampisin, rofekoksib, spironolakton, sukralfat, trazodon, fenazon, xlordiazepioksid, xlortalidon, siklosporin. Yaqqol gipovolemik ta‘siri sharoitida diuretiklarni qabul qilish qon ivishi omillarining konsentrasiyasini oshishiga olib kelishi mumkin, bu antikoagulyantlarning ta‘sirini kamaytiradi. Varfarin quyida keltirilgan ro‘yxatda ko‘rsatilgan boshqa preparatlar bilan birga qo‘llangan hollarda, davolashni boshida va oxirida va iloji boricha davolash boshlanganidan keyin 2-3 hafta o‘tgach XNN nazoratini o‘tkazish kerak.

K vitaminiga boy ovqat varfarinning ta‘sirini susaytiradi; diareya yoki surgi vositalarini qabul qilish oqibatida chaqirilgan K vitaminining so‘rilishini kamayishi, varfarinning ta‘sirini kuchaytiradi. K vitamini eng ko‘p ko‘k sabzavotlarda saqlanadi, shuning uchun varfarin bilan davolanishda ovqat bilan quyidagi mahsulotlarni ehtiyotkorlik bilan iste‘mol qilish lozim: amaranta ko‘kati, avokado, brokolli karami, bryussel karami, karam, kanol moyi, shayo bargi, piyoz, koriandr (kashnich), bodring po‘sti, sikoriy, kivi mevalari, salat-latuk, yalpiz, yashil gorchisa, zaytun moyi, petrushka, no‘xat, pista, qizil dengiz suv o‘tlari, ismaloq ko‘kati, bahorgi piyoz, soya dukkaklari, choy barglari (lekin ichimlik choy emas), turp, kress-salati.

Maxsus ko‘rsatmalar

Varfarin bilan davolashning majburiy sharti bemor tomonidan preparatning buyurilgan dozasini qabul qilishga qat‘iy rioya qilinishidir.

Alkogolni iste‘mol qilish gipoprotrombinemiya va qon ketishlar xavfini oshiradi.

Alkogolizmi bo‘lgan pasientlar, shuningdek demensiyasi bo‘lgan pasientlar varfarinni buyurilgan qabul qilish tartibiga rioya qilish qobiliyatiga ega bo‘lmasliklari mumkin.

Isitma, gipertireoz, dekompensasiyalangan yurak yetishmovchiligi, jigarni yondosh shikastlanishi bilan kechuvchi alkogolizm kabi holatlar, varfarinning ta‘sirini kuchaytirishi mumkin. Gipotireozda varfarinning samarasi susaygan bo‘lishi mumkin. Buyrak yetishmovchiligi yoki nefrotik sindromda qon plazmasida varfarinning erkin fraksiyasining darajasi oshadi, u yondosh kasalliklarga qarab, samarani kuchayishiga ham, susayishiga ham olib kelishi mumkin. O‘rtacha jigar yetishmovchiligi hollarida varfarinning ta‘siri kuchayadi.

Barcha sanab o‘tilgan holatlarda XNN darajasi sinchkov monitoringi o‘tkazilishi lozim.

Varfarin olayotgan pasientlarga og‘riqni qoldiruvchi preparatlar sifatida parasetamol, tramadol yoki opiatlarni buyurish tavsiya qilinadi.

CYP2C9 fermentini kodlovchi genning mutasiyasi bo‘lgan pasientlarda varfarinning yarim chiqarilish davri uzoqroq. Bu pasientlarga preparatning kichikroq dozalari talab qilinadi, chunki odatdagi terapevtik dozalar qabul qilinganda qon ketishlarining xavfi oshadi. Galaktozani nasliy o‘zlashtiraolmasligi, laktaza fermentining tanqisligi, glyukoza va galaktozaning so‘rilishini buzilishi bo‘lgan pasientlar varfarinni qabul qilmasliklari lozim.

Tez antitrombotik samaraga erishishning zarurati tug‘ilganida davolashni geparinni yuborishdan boshlash tavsiya qilinadi, so‘ngra XNN maqsadli darajasi 2 kun davomida saqlanib qolmagunicha 5-7 kun davomida geparin va varfarin bilan majmuaviy davolashni o‘tkazish kerak (“Qo‘llash usuli va dozalari” bo‘limiga qarang).

Antitrombotik protein C yoki S ni nasliy yetishmovchiligi bo‘lgan pasientlarga kumarin nekrozidan saqlanish uchun avval geparin yuborilishi kerak. Yondosh boshlang‘ich yuklama doza 5 mg dan oshmasligi lozim. Geparinni yuborish 5-7 kun davom etishi lozim. Varfaringa shaxsiy rezistentlik (juda kam uchraydi) bo‘lgan hollarda terapevtik samaraga erishish uchun, varfarinning 5 dan 20 gacha zarb dozasi kerak. Agar varfarinni qabul qilish bunday pasientlarda samarasiz bo‘lsa, bo‘lishi mumkin bo‘lgan boshqa sabablarni ham aniqlash kerak, masalan, Varfarinni boshqa dori vositalar bilan bir vaqtda qabul qilish (ushbu yo‘riqnomaning tegishli bo‘limiga qarang), noadekvat ovqat rasioni, laborator xatolar. Keksa yoshli pasientlarni davolash o‘ziga xos ehtiyotkorliklar bilan o‘tkazilishi lozim, chunki bunday bemorlarda qon ivishi omillarining sintezi va jigar metabolizmi pasayadi, va buning oqibatida Varfarinning haddan ziyod ta‘siri yuz berishi mumkin.

Har qanday operasiyalargacha bir necha kun oldin preparatni qabul qilishni to‘xtatish zarur. Operasiyagacha (shu jumladan stomatologik operasiyalarda) XNN ni nazorat qilish va boshqarish zarur. Ko‘pgina omillar Varfarinni antikoagulyant samarasiga ta‘sir qilishi mumkin: o‘tkir interkurrent kasallik, giper/gipotireoz, qusish, yurak yetishmovchiligi, boshqa preparatlar bilan o‘zaro ta‘siri. Ovqatlanish rasionini o‘zgarishi K vitaminini so‘rilishiga ta‘sir qilishi mumkin, bu Varfarinni ta‘sirini o‘zgartirishi mumkin.

Bolalarda qo‘llanilishi. Pediatriya populyasiyasida Varfarin bilan adekvat va yaxshi tekshirilgan tadqiqotlar o‘tkazilmagan; bolalarda optimal dozalash, xavfsizligi va samarasi noma‘lum. Varfarinni bolalarda qo‘llanilishi kattalar uchun ma‘lumotlar va tavsiyalarga, shuningdek pediatriya pasientlarida kuzatilgan tadqiqotlar va qaydnomalarga asoslangan. Varfarin yuborilgan bolalar jarohatli shikastlanishlarga olib keladigan turli faoliyatlardan yoki sport mashg‘ulotlaridan saqlanishlari lozim.

Yangi tug‘ilgan chaqaloqlarda va bolalarda gemostazning rivojlangan tizimi trombozlar fiziologiyasi va antikoagulyantlarga javobni o‘zgarishiga olib keladi. Varfarinni pediatriyadagi dozalari pasientning yoshiga bog‘liq bo‘ladi: emizikli bolalarda odatda eng yuqori, o‘smirlarda – XNN ni tutib turish uchun milligramdan kilogrammlarda eng kam dozalari tavsiya etiladi, bu XNN ni tez-tez aniqlab turishni talab etadi.

K vitaminini saqlovchi ozuqalar, shu jumladan bolalar ozuqasini qabul qilayotgan yangi tug‘ilgan chaqaloqlar va bolalar Varfarin bilan davolanishga chidamlilikni namoyon qilishi mumkin, shu vaqtda emizikli davrda bo‘lgan yangi tug‘ilgan chaqaloqlar ham Varfarin bilan davolanishga sezgirlikni saqlab qoladilar.

Homiladorlik va laktasiya davrida qo‘llanishi. Varfarin yo‘ldosh orqali o‘tadi. Varfarinni homiladorlik vaqtida qo‘llash mumkin emas. Varfarin tug‘ma nuqsonlarni va homilada qon ketishini, shuningdek homilani nobud bo‘lishini chaqirishi mumkin. Preparatni homiladorlik vaqtida qo‘llanilishi homilada burun gipoplaziyasi, epifizlarni nuqtali xondrodisplaziyasi, qo‘l va barmoqlarni rivojlanmasligi, ko‘ruv nervining atrofiyasi, mikrosefaliya, aqliy zaiflik va o‘sishni orqada qolishi, to‘liq yoki qisman ko‘rlikka olib keluvchi katarakta bilan xarakterlanadigan sindromlarni rivojlanishiga olib kelishi mumkin. Varfarin laktasiya davrida qo‘llanilishi mumkin. Preparat o‘lchovli konsentrasiyalarda ko‘krak sutiga chiqarilmaydi va bolada qonni ivishiga ta‘sir ko‘rsatmaydi.

Avtotransportni va boshqa xavfli mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta‘siri.  Varfarin avtomobilni va mashinalarni ishlatish qobiliyatiga ta‘sir ko‘rsatmaydi yoki qisman ta‘sir qo‘rsatadi.

Preparat bolalar ololmaydigan joyda saqlansin va yaroqlilik muddati o‘tgach qo‘llanilmasin.

Dozani oshirib yuborilishi

Varfarin bilan dozani oshirib yuborilishining asosiy samarasi – bu XNN oshishi va buning natijasida gemorragik asoratlarning xavfi oshishi hisoblanadi. XNNni oshishi VII faktorning yarim parchalanishi davrini korrrelyasiya qiladi. XNN ni oshishi ko‘pincha 24 soat davomida namoyon bo‘ladi, preparatni qabul qilgandan keyin 36 soatdan 72 soatgacha oralig‘ida maksimum darajaga erishiladi.

Klinik ko‘rinishlar preparatni qabul qilgandan keyin bir necha kun yoki haftalar o‘tib, kelib chiqadi va qon ketishlarning turli ko‘rinishlari (burundan qon ketishi, milklarni qonashi), oqarish, bo‘g‘imlar atrofida va dumba sohasida gematomalar, siydik va ahlatda qonlarni paydo bo‘lishi bilan xarakterlanadi. Boshqa simptomlari: bel sohasida og‘riqlar, lablarni qonashi va shilliq qavatlardan qon oqishi, qorinda og‘riq, qusish va peteexiyali toshmalar bo‘lishi mumkin. Dozani oshirib yuborilishining kam hollardagi ko‘rinishlari: bosh miyada qon aylanishini gemorragik buzilishlari, gemorragik shok, o‘lim holatlari bo‘lishi mumkin.

Davolashning samaradorligini ko‘rsatkichi qon ketishlari rivojlanishining chegarasida bo‘ladi, shuning uchun pasientda biroz qon ketishlari, masalan, mikrogematuriya, milklarni qonashi va shunga o‘xshashlar bo‘lishi mumkin. Yengil hollarda preparatning dozasini pasaytirish yoki davolashni qisqa muddatga to‘xtatish yetarlidir. Biroz qon ketishlarida preparatni qabul qilishni XNN maqsadli darajaga yetgunicha to‘xtatib turish kifoya qiladi. Og‘ir qon ketishi rivojlangan hollarda – K vitaminini (vena ichiga) va faollashtirilgan ko‘mirni, ivish omillarining konsentrati yoki yangi muzlatilgan plazmani yuborish kerak.

Agarda peroral antikoagulyantlarni keyinchalik qo‘llash buyurilgan bo‘lsa, K vitaminining katta dozalaridan saqlanish lozim, chunki varfaringa rezistentlik 2 hafta davomida rivojlanadi.

Dozani oshirib yuborilganidagi davolash sxemasi

Davolash o‘tkazilganidan keyin, varfarinning yarim chiqarilish davri 20-60 soatni tashkil qilishini hisobga olib, pasientni uzoq muddat kuzatish lozim.

Chiqarilish shakli

20 tabletkadan kontur uyali o‘ramda.

Ikki yoki beshta kontur uyali o‘ramlar qo‘llash bo‘yicha yo‘riqnomasi bilan birga karton qutida.

Saqlash sharoiti

Namlikdan va yorug‘likdan himoyalangan joyda, 25^oS dan yuqori bo‘lmagan haroratda saqlansin.

Yaroqlilik muddati

3 yil.

Dorixonalardan berish tartibi

Resept bo‘yicha.