Varfarin
Varfarin chiqarish shakllari
Varfarin qo'llanmasi
Varfarin komponentlariga yoki yordamchi moddalardan birontasiga yuqori sezuvchanlik
Homiladorlikning birinchi uch oyligi va oxirgi to‘rt haftasi muddatidagi ayollar (“Homiladorlik va laktatsiya” bo‘limiga qarang).
og‘ir buyrak yetishmovchiligi (“Qo‘llash usuli va dozalari” bo‘limiga qarang).
Qqon ketishi xavfi yuqori bo‘lgan patsiyentlar (shu jumladan gemorragik diatezi, qizilo‘ngach venalarini varikoz kengayishi, arteriya anevrizmasi, orqa miya punktsiyasi, peptik yarasi, og‘ir jarohatlari (shu jumladan xirurgik jarohatlari) , serebrovaskulyar kasalliklari, bakterial endokardit va xavfli gipertoniyasi bo‘lgan patsiyentlar).
Varfarin preparati bilan davolash kursini o‘tayotgan bemorlar teshik dalachoy ekstraktlarini saqlovchi mahsulotlar/o‘simlik dorilarni ishlatishlari mumkin emas, chunki bir vaqtda qo‘llash plazmada varfarinning kontsentratsiyasini kamaytiradi va shunday qilib, klinik samarasiga ta'sir qiladi (“Dorilarning o‘zaro ta'siri” bo‘limiga qarang).
bir tabletka quyidagilarni saqlaydi:
faol modda: varfarin natriy – 2,5 mg;
yordamchi moddalar: laktoza – 50,0 mg, makkajo‘xori kraxmali – 34,6 mg, kalьtsiy gidrofosfati digidrati – 32,2 mg, indigokarmin – 6,4 mg, povidon 30 – 1,0 mg, magniy stearati– 600 mkg.
Varfarin qon ivishining K vitaminiga bog‘liq omillari sintezini bloklovchi antikoagulyantdir. K vitamini jigarda qon ivishining II, VII, IX va X omillari sintezi uchun zarurdir. Qon ivishining omillari, ularning oqsillarini ilk bosqichdagi karboksillanishi hisobiga shakllanadilar va bu jarayon davomida K vitamini K vitaminining 2,3-epoksidigacha oksidlanadi. Oral antikoagulyantlar K vitaminining 2,3-epoksidini K vitaminigacha tiklanishiga to‘sqinlik qiladilar va shunday qilib, K vitaminining 2,3-epoksidini to‘planishiga yordam beradilar. Demak, qon ivishining omillarini sinteziga ingibitsiya qiluvchi ta'sir samara ko‘rsatuvchi K vitaminining miqdori kamayadi. Natijada qonda ivish omillarining kontsentratsiyasi pasayadi va shunday qilib antikoagulyant ta'sirga erishiladi.
Antikoagulyant samara 36-72 soatlar davomida boshlanadi va maksimumga 5-7 kun o‘tgach erishiladi. Bekor qilinganidan keyin, antikoagulyant samaraning davomiyligi qon ivishining K vitaminiga bog‘liq omillarini qayta sinteziga bog‘liq bo‘lib, u odatda 4 kundan 5 kungacha davom etadi. S-varfarin varfarinning R-enantiomeriga nisbatan 2-5 marta kattalikdagi faollikni ko‘rsatadi.
So‘rilishi
Varfarin me'da-ichak yo‘llaridan tez so‘riladi. Lekin bu shaxsiy ravishda biroz farqlanishi mumkin.
Taqsimlanishi
Varfarin oqsillar bilan 97-99% ga bog‘lanadi.
Biotransformatsiyasi
Varfarin ratsemat ko‘rinishida qabul qilinadi. Varfarin jigarda metabolizmga uchraydi, hosil bo‘lgan metabolitlari esa nofaol yoki kam faol bo‘ladi. S- va R-izomerlari turlicha metabolizmga uchraydi va har biri ikki turli spirt hosil qiladi. S-varfarinning metabolizmi uchun asosiy ferment CYP2C9 hisoblanadi, R-varfarinning metabolizmi uchun esa birlamchi fermentlar CYP1A2 va CYP3A4 hisoblanadi.
CYP2C9 fermentining diversiyaga uchragan shakllari (shu jumladan CYP2C9*2 va CYP2C9*3 allellari) bo‘lgan patsiyentlarda qon ivishiga qarshi yuqori samarani oshishi xavfi va gemorragik asoratlar xavfi yuqori bo‘ladi (“Maxsus ko‘rsatmalar” va “Nojo‘ya ta'sirlari” bo‘limlariga ham qarang).
Chiqarilishi
Varfarin nofaol metabolitlari ko‘rinishida safro bilan chiqariladi. Metabolitlari qayta so‘riladi va siydik bilan chiqariladi. Yarim chiqarilish davri 20 soatdan 60 soatgachani tashkil qiladi. Xususan, S-varfarin uchun chiqarilish vaqti 21-43 soatlarni, R-varfarin uchun - 37-89 soatlarni tashkil qiladi. Varfarin shuningdek nofaol shaklda ko‘krak suti bilan ham chiqariladi.
Insoniy tadqiqotlarga asoslanib, warfarin homiladorlik paytida qo'llanilganda tug'ma nuqsonlar va homila o'limiga olib keladi. Tug'ish yoshidagi ayollar davolanish vaqtida samarali kontratseptsiya vositalaridan foydalanishlari kerak. Varfarin tezda yo'ldoshni kesib o'tadi. Varfarin homiladorlikning birinchi trimestrida va oxirgi to'rt hafta davomida kontrendikedir (Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar bo'limiga qarang). Warfarin faqat ushbu sanalar orasida kerak bo'lganda qo'llanilishi kerak.Warfarin homilaning malformatsiyasiga va qon ketishiga olib kelishi mumkin. Xomilaning o'limi ham sodir bo'lishi mumkin. Homiladorlik davrida warfarinni qo'llash warfarin homila sindromini keltirib chiqarishi mumkin, bu punktat xondrodisplaziyaga o'xshash sindrom, burun gipoplaziyasi (egar burun va boshqa xaftaga o'zgarishlari), rentgen nurlari "chiziqli xaftaga" (ayniqsa, umurtqa pog'onasi va uzun suyaklarda), kichik barmoqlarni ko'rsatadi. va qo'llar, optik asab atrofiyasi, mikrosefaliya, aqliy va jismoniy rivojlanish, shuningdek, ko'rishning to'liq yoki qisman yo'qolishiga olib keladigan katarakt.
Varfarin ShTADA sutkada 1 marta kunning aynan bir vaqtida buyuriladi. Davolash davomiyligi qo‘llashga ko‘rsatmalarga muvofiq, shifokor tomonidan belgilanadi. Kattalar Ilgari varfarin qo‘llamagan patsiyentlar uchun boshlang‘ich doza birinchi 4-kun davomida 2 tabletka (sutkada 5 mg) ni tashkil qiladi. Davolashning 5-nchi kuni XNN aniqlanadi va, bu ko‘rsatgichga muvofiq, preparatning samarani bir maromda saqlab turuvchi dozasi buyuriladi. Samarani bir maromda saqlab turuvchi doza odatda sutkada 2,5-7,5 mg (1-3 tabletka) ni tashkil qiladi. Ilgari varfarin qo‘llagan patsiyentlar uchun tavsiya etiladigan boshlang‘ich doza preparatning ma'lum bo‘lgan samarani bir maromda saqlab turuvchi dozasining ikki barobar dozasini tashkil qiladi va birinchi 2 kun davomida buyuriladi. So‘ngra davolash ma'lum samarani bir maromda saqlab turuvchi doza bilan davom ettiriladi. Davolashning 5-nchi kuni XNN ning nazorati o‘tkaziladi va shu ko‘rsatgichga muvofiq dozaga tuzatish kiritiladi. Yuqorida ta'riflangandan ortiq zarb dozalar tavsiya etilmaydi. Ko‘pchilik klinik vaziyatlarda ular oqlanmagan bo‘lishi mumkin. Yuqori zarb dozalar antikoagulyatsion samarani tezroq yuz berishiga yordam bermaydi, lekin ko‘p qon ketishi xavfini oshirishi mumkin. Antikoagulyatsion davolashni nazorat qilish: Koagulyatsiyaga sinama davolashni boshlash oldidan olinishi kerak. Varfarin tor terapevtik indeksga ega va varfarinning komponentlariga sezuvchanlik patsiyentdan patsiyentga, hatto bir patsiyentning o‘zida ham o‘zgarib turadi. Demak, davolash doimo nazorat ostida bo‘lishi kerak. Ayrim patsiyentlarda sezuvchanlik yuqori bo‘lishi mumkin, bu genetik omillar («Maxsus ko‘rsatmalar» va «Farmakokinetikasi» bo‘limlariga ham qarang), jigar funktsiyasini buzilishi, dimlangan yurak yetishmovchiligi yoki dorilarning o‘zaro ta'siri bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin («Dorilarning o‘zaro ta'siri» bo‘limiga ham qarang). XNN ning terapevtik darajasi XNN ni 2 va 3 qiymatlari darajasini ta'minlovchi doza venoz trombozni, o‘pka arteriyasi emboliyasini, yurak bo‘lmachalari fibrillyatsiyasini (yurak klapani yetishmovchiligi bilan bog‘liq bo‘lmagan), yurak klapanining asoratlangan kasalligi va yurakning biologik klapani almashtirilgan og‘ir dilyatatsion kardiomiopatiyani davolash va oldini olish uchun tavsiya etiladi. 2,5 va 3,5 chegaralaridagi XNN ni yuqoriroq maqsadli qiymati, yurakning mexanik sun'iy klapani va o‘tkir miokard infarkti bilan asoratlangan hollar uchun normal hisoblanadi. Bolalar Varfarinni bolalarda dozalash bo‘yicha faqat cheklangan ma'lumotlar keltirilgan. Boshlang‘ich doza odatda jigar funktsiyasi normal bolalar uchun kuniga bir marta 0,2 mg/kg ni va jigar funktsiyasini buzilishlari bo‘lgan bolalar uchun kuniga bir marta 0,1 mg/kg ni tashkil qiladi. Bolalar uchun dozalar kattalardagi kabi, XNN ga muvofiq bo‘lishi kerak. Bolalarni varfarin bilan davolashni malakali mutaxassislar o‘tkazishlari kerak. Keksa yoshdagi patsiyentlar Dozaga tuzatish kiritish talab etilmaydi. Keksa patsiyentlar varfarin bilan davolashda nojo‘ya samaralarni paydo bo‘lishining yuqori xavfi tufayli, qon ketishi ko‘rinishidagi asorati yuzasidan sinchikov kuzatuv ostida bo‘lishlari kerak. Jigar funktsiyasini buzilishi Jigar funktsiyasini buzilishi varfarinning ta'sirini kuchayishiga olib kelishi mumkin, chunki varfarin jigarda metabolizmga uchraydi, shu bilan birga jigar qon ivish omillarini ishlab chiqarilishiga javobgardir. Demak, jigar funktsiyasini buzilishi bo‘lgan patsiyentlarda XNN sinchiklab nazorat qilinishi kerak. Og‘ir jigar yetishmovchiligi bo‘lgan patsiyentlarni varfarin bilan davolash mumkin emas («Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar» bo‘limiga ham qarang). Buyrak funktsiyasini buzilishi Buyrak funktsiyasini buzilishi bo‘lgan patsiyentlarda dozani pasaytirish va sinchkov kuzatuv talab etiladi («Maxsus ko‘rsatmalar» bo‘limiga ham qarang).
Simptomlari Varfarinning dozasini oshirib yuborilishini birlamchi samarasi XNN qiymatini oshishi ko‘rinishida va keyinchalik qon ketishi xavfini oshishi bilan namoyon bo‘ladi. XNN ni oshishi belgilarini ko‘rinishlari VII omilning yarim chiqarilish davri bilan korrelyatsiya qiladi. XNN oshishi odatda 24 soat davomida namoyon bo‘ladi va qabul qilinganidan keyin 36 va 72 soatlar orasida maksimumga yetadi. Klinik ko‘rinishlari qabul qilinganidan keyin bir necha kunlar yoki xaftalar o‘tgach boshlanadi va burundan qon ketishi, milklarning qonovchanligi, oqarish, bo‘g‘imlar atrofida va dumbalarda gematomalar va siydik va ahlatda qon paydo bo‘lishi bilan xarakterlanadi. Boshqa simptomlari belda og‘riqlar, lablarni qonashi, shilliq qavatldardan qon ketishi, qorinda og‘riq, qusish va purpura ko‘rinishida namoyon bo‘lishi mumkin. Falaj, kechroq miyaga qon quyilishi tufayli yuz berishi mumkin, u gemorragik shok va o‘limga olib kelishi mumkin. Davolash Dozani oshirib yuborilishini davolash simptomatik va tutib turuvchi bo‘lishi mumkin. Faollashtirilgan uglerod ma'muriyatdan keyin 1 soat ichida bemorlarda ko‘rib chiqilishi mumkin. Antidot fitomenadion (K1 vitamini) birinchi navbatda yuboriladi va, agar zarurati bo‘lsa, ivish omilini saqlovchi kontsentrat, yangi muzlatilgan plazma vena ichiga yuboriladi va qon quyiladi. Varfarinning yarim chiqarilish davri 20-60 soatlarni tashkil qilishi tufayli, patsiyent davomli kuzatuv ostida bo‘lishi kerak.
Kalsifilaksiya kam uchraydigan sindrom bo‘lib, u tomir devorlarida kalьtsiy tuzlarini to‘planib qolishi sababli teri nekrozini kuchayishi bilan namoyon bo‘ladi, o‘lim holati yuqori tez-tezligi bilan assotsiatsiyalanadi. Ko‘pincha dializda bo‘lgan buyrak kasalliklarini terminal bosqichidagi patsiyentlarda, yoki S yoki S proteinini yetishmovchilik xavf omillari aniqlangan, giperfosfatemiya, giperkalьtsiyemiya yoki gipoalьbuminli patsiyentlarda kuzatiladi. Varfarinni qabul qilinganda, shuningdek buyrak kasalliklarisiz bo‘lgan patsiyentlarda kalьtsifilaksiyani kam xolatlari kuzatilgan. Kalьtsifilaksiyani tashxisoti simptomatik davolashni nazarda tutadi, kalьtsifilaksiya tashxisi tasiqlanganda varfarinni qabulini to‘xtatish to‘g‘risidagi qaror alьternativ antikoagulyant davolashni mavjudligini hisobga olgan holda individual asosida qabul qilinishi kerak.
Tromboembolik profilaktika uchun ishlatishdan kutilgan foyda qon ketishlarning xavfi bilan qiyoslangandan keyin, patsiyentni davolashga moyilligini ko‘rib chiqish va baholash muhim. Dementsiyali va alkogolni suiste'mol qiluvchi patsiyentlar varfarin bilan to‘g‘ri davolanishga rioya qilishganda asoratlarga ega bo‘lishlari mumkin.
Boshqa dori preparatlari bilan o‘zaro ta'siri, varfarinning samaradorligini o‘zgartirishi mumkin. Shuning uchun varfarinning monitoringi davolash kursini boshida, to‘xtatilganda yoki boshqa dori preparatlarining dozalari o‘zgartirilgan holda jadal bo‘lishi kerak («Dorilarning o‘zaro ta'siri» bo‘limiga qarang).
Ko‘pchilik omillar ham varfarinning antikoagulyant samarasiga ta'sir qilishi mumkin. Ular o‘tkir kasallik, giper-/gipotireoz, qusish, diareya, yurak yetishmovchiligi va jigar qon oqimida dimlanishni o‘z ichiga olishi mumkin. Parhezdagi ko‘pchilik o‘zgarishlar (masalan, vegetarian parxez) K vitaminini so‘rilishiga ta'sir qilishi va, shunday qilib varfarinning samaradorligiga ta'sir qilishi mumkin. Bunday omillar bo‘lganida kuchaytirilgan va sinchkov nazorat talab etiladi.
NYaQP va atsetilsalitsil kislotasi bilan birga davolash hollarida shifokorlar va patsiyentlar qon ketishining, ayniqsa me'da-ichak yo‘llaridan qon ketishini yuqori xavfi haqida xabardor bo‘lishlari kerak («Dorilarning o‘zaro ta'siri» bo‘limiga qarang).
CYP2C9 va VKORC1fermenti genlarida mutatsiyalari bo‘lgan patsiyentlar uchun, varfarinning yarim chiqarilish davri oshadi («Nojo‘ya ta'sirlari» va farmakokinetikasi" bo‘limlariga qarang).
Bu patsiyentlar past samarani bir maromda saqlab turuvchi dozada bo‘lishlari kerak, chunki katta yuklama dozalar ishlatilganda qon ketishlarni ochilib ketishi xavfi bor. VKORC1 uchun gen muayyan mutatsiyalar bilan bemorlar warfarin oshdi sezuvchanlik bor va (bo‘lim yon ta'sir qarang) bir tushgan xizmat dozada bo‘lishi kerak.
Xirurgik aralashuvlar xollarida, operatsiyadan bir necha kun oldin varfarin bilan davolashni to‘xtatish kerakmi, yo‘qmi, aniqlab olish kerak. Minimum sifatida operatsiyagacha (shu jumladan stomatologik jarrohlikda) XNN ni tekshirish va muvofiqlashtirish kerak.
Varfarin tabletkalari laktoza saqlaydi: Laktozani genetik o‘zlashtiraolmaydigan, laktaza yetishmovchiligining aloxida nasliy shakli (laktazaning tug‘ma yetishmovchiligi) yoki glyukoza-galaktozani kam so‘rilishi bo‘lgan patsiyentlar qabul qilmasliklari kerak.S oqsili tanqisligi bo‘lgan patsiyentlar varfarin bilan davolashni boshida teri nekrozini rivojlanish xavfiga moyil bo‘ladilar, demak, geparin yuborilishidan qat'iy nazar, davolash varfarinning yuklama dozasisiz boshlanishi kerak. S oqsili tanqisligi bo‘lgan patsiyentlar xam xavfga moyil bo‘ladilar, va shuning uchun bunday vaziyatlarda varfarin bilan davolash sekin olib borilishi tavsiya etiladi.
Buyrak funktsiyasini buzilishlari bo‘lgan patsiyentlar uchun ehtiyotkorlikning qo‘shimcha choralari ko‘rilgan bo‘lishi kerak. Giperkoagulyatsiyaning yuqori xavfi bo‘lgan patsiyentlarda, masalan, og‘ir gipertenziyasi, jigar yoki buyrak kasalliklari bo‘lgan patsiyentlarda XNN tez-tez nazorat qilinishi kerak.
Homiladorlik va laktatsiya davrida qo‘llanishi Odamlarda o‘tkazilgan tadqiqotlarning natijalari asosida, varfarinni qabul qilish tug‘ma rivojlanish nuqsonlarini va homiladorlik vaqtida qo‘llash homilani nobud bo‘lishini chaqiradi.
Tug‘ruq yoshidagi ayollar davolanish davrida samarali kontratseptiv vositalarni ishlatishlari kerak.
Varfarin yo‘ldoshga tez o‘tadi. Varfarinni homiladorlikning birinchi uch oyligida va oxirgi to‘rt haftasi davomida qo‘llash mumkin emas («Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar» bo‘limiga qarang). Varfarinni faqat zarurati bo‘lganda shu muddatlar orasidagi davrda ishlatish kerak.
Varfarin homilani rivojlanish nuqsonlarini va qon ketishlari chaqirishi mumkin. Shuningdek homilani nobud bo‘lishi yuz berishi mumkin. Homiladorlik vaqtida varfarinni qo‘llash varfarinning fetal sindromini chaqirishi mumkin, burunni gipoplaziyasi bilan xarakterlanuvchi (egarsimon burun va tog‘ayning shaklini boshqa o‘zgarishlari) nuqtali xondrodisplaziyaga o‘xshash sindrom, rentgen tekshiruvda «yo‘l-yo‘l tog‘ay» (ayniqsa umurtqa pog‘onasida va uzun suyaklarda), kichkina barmoqlar va qo‘llar, ko‘ruv nervining atrofiyasi, mikrotsefaliya, aqliy va jismoniy rivojlanishni kechikishi, shuningdek u ko‘rishni to‘liq yoki qisman yo‘qolishiga olib kelishi mumkin bo‘lgan kataraktaga olib kelishi mumkin.
Emizish
Varfarin emizish davrida qo‘llanishi mumkin. Varfarin ko‘krak suti bilan chiqariladi. Terapevtik dozada qabul qilinganidan varfarin emizikli go‘dakka ta'sir qilmaydi deb taxmin qilinadi.
Avtomobilni va murakkab mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta'siri Varfarin transport vositalarini boshqarish va turli mexanizmlarni ishlatish qobiliyatiga ta'sir qilmaydi yoki ahamiyatsiz ta'sir qiladi. Preparat bolalar ololmaydigan joyda saqlansin va o‘ramda ko‘rsatilgan yaroqlilik muddati o‘tgach ishlatilmasin.
QO‘LLASH BO‘YICHA YO‘RIQNOMA
VARFARIN
WARFARIN
Preparatning savdo nomi: Varfarin
Ta‘sir etuvchi modda (XPN): varfarin
Dori shakli: tabletkalar
Ta‘rifi:
1 tabletka quyidagilarni saqlaydi:
faol modda: varfarin natriy (varfarin natriy klarati holida) – 2,5 mg;
yordamchi moddalar: laktoza monogidrati, kalsiy gidrofosfati digidrati, povidon K-25, magniy stearati, kartoshka kraxmali.
Ta‘rifi: oq rangli, yassi silindrik, riskali va faskali tabletkalar.
Farmakoterapevtik guruhi: bilvosita ta‘sirga ega antikoagulyant.
ATX kodi: B01AA03.
Farmakologik xususiyatlari
Farmakodinamikasi
Varfarin jigarda K vitaminiga bog‘liq bo‘lgan qon ivishining faktorlarini, xususan II, VII, IX va X faktorlarning sintezini bloklaydi. Qonda bu komponentlarning konsentrasiyasi kamayadi, qon ivish jarayoni sekinlashadi. Qon ivishiga qarshi ta‘sirini boshlanishi preparatni qabul qilish boshlanganidan keyin 36-72 soat o‘tgach, maksimal samara esa, qo‘llash boshlanganidan 5-7 kundan keyin rivojlanadi. Preparatni qabul qilish to‘xtatilganidan keyin qon ivishining K vitaminiga bog‘liq faktorlarining faolligini tiklanishi 4-5 kun davomida yuz beradi.
Farmakokinetikasi
Preparat me‘da-ichak yo‘llaridan tez so‘riladi. Oqsillar bilan bog‘lanishi 97-99% ni tashkil qiladi. Jigarda metabolizmga uchraydi. Varfarin rasemik aralashma bo‘lib, R- va S-izomerlari jigarda turli yo‘llar bilan metabolizmga uchraydi. Har bir izomer 2 ta asosiy metabolitga aylanadi. Varfarinning S-enantomerining metabolizmi uchun asosiy katalizator – CYP2C9 fermentidir, varfarinning R-enantomeri uchun esa, CYP1A2 va CYP3A4 fermentlari hisoblanadi. Varfarinning chapga aylanuvchi izomeri (S-varfarin), o‘ngga aylanuvchi izomer (R-enantomer) ga qaraganda 2-5 marta ortiq antikoagulyant faollikka ega, biroq R-enantomerning yarim chiqarilishi davri uzoqroq. CYP2C9 fermentining poliformizmiga ega, shu jumladan CYP2C9*2 va CYP2C9*3 allellari bo‘lgan pasientlar varfaringa yuqori sezuvchanlikka ega bo‘lishlari va ularda qon ketishlari rivojlanishiga yuqori xavf bo‘lishi mumkin.
Varfarin organizmdan faol bo‘lmagan metabolitlari ko‘rinishida safro bilan chiqariladi, me‘da-ichak yo‘llarida qayta so‘riladi va siydik bilan chiqariladi. Yarim chiqarilish davri 20 soatdan 60 soatni tashkil qiladi. R-enantiomer uchun yarim chiqarilish davri 37 soatdan 89 soatni, S-enantiomer uchun esa, 21 soatdan 43 soatgacha bo‘lgan vaqtni tashkil qiladi.
Pasientlarda farmakokinetik jarayonlarning o‘ziga xosligi:
- jigar funksiyasi buzilganida dori vositasining ta‘siri kuchayadi. Chunki jigar qonning ivishi faktorlarini ishlab chiqaradi, shuningdek varfarinni metabolizmga uchratadi;
- buyrak yetishmovchiligi yoki nefrotoksik sindromi bo‘lganida qon plazmasida Varfarinning erkin fraksiyalari darajasi oshadi, bu muvofiq kasalliklarga qarab, samaraning ham kuchayishiga va ham kamayishiga olib kelishi mumkin;
- yurak-qon tomir yetishmovchiligi (miokard infarkti, insult, bo‘lmachalar fibrillyasiyasi, yurak klapanlarini shikastlanishi, o‘pka arteriyalari va qon tomirlarning emboliyasi, o‘tkir va qaytalanuvchi venoz tromboz) qonda lipidlar tarkibini kamayishi hisoblanadi va qon-tomirlar o‘tkazuvchanligi oshadi;
- keksa yoshdagi pasientlarda nojo‘ya samaralarni rivojlanish xavfi yuqori bo‘ladi;
- bolalarda Varfarinni qo‘llash chegaralangan va tajribali pediator-mutaxassisni nazorati ostida o‘tkazilishi lozim;
- homiladorlik vaqtida Varfarin yo‘ldosh to‘sig‘i orqali tez o‘tadi, homilaga teratogen ta‘sir ko‘rsatadi (nazal gipoplaziya, xondrodisplaziya, ko‘ruv nervining atrofiyasi, to‘liq ko‘rlikka olib keluvchi katarakta, aqliy va jismoniy rivojlanishni orqada qolishi, mikrosefaliya) va homiladorlikni oxirida va tug‘ruq vaqtida qon ketishlarni chaqirishi mumkin;
- yangi tug‘ilgan chaqaloqlarda Varfarin emizish vaqtida kam miqdorda ko‘krak suti bilan chiqariladi va qonning ivishi jarayonlariga ta‘sir ko‘rsatmaydi.
Qo‘llanilishi
Chuqur venalar tromboflebiti va tromboembolik asoratlarni oldini olish va davolashda qo‘llanadi.
Qo‘llash usuli va dozalari
Varfarin sutkada bir marta buyuriladi, sutkaning aynan bir vaqtida qabul qilgan afzal. Davolash davomiyligi qo‘llashga ko‘rsatmalarga muvofiq shifokor tomonidan belgilanadi.
Davolash vaqtidagi nazorat:
Davolashni boshlash oldidan Xalqaro Normallashgan Nisbat (XNN) ko‘rsatgichi aniqlanadi. XNN ko‘rsatkichini aniqlash uchun bemorning qon plazmasidagi protrombin vaqtini (PV) (sekundlarda) plazmaning normal nazoratli PV ga bo‘linadi va olingan natijani sezgirlikning xalqaro indeks ko‘rsatkichlariga muvofiq (XIK, ISI) solishtiriladi. Varfarinni terapevtik samarasi XNN 2,0-3,0 da erishiladi. Keyinchalik muntazam, har 4-8 hafta davomida laboratoriya nazorati o‘tkaziladi. Davolash davomiyligi bemorning klinik holatiga bog‘liq bo‘ladi. Davolashni darhol bekor qilish mumkin. XNN ko‘rsatkichi bo‘yicha qonni ivishini nazoratini o‘tkazish lozim. Boshqa preparatlar bilan birga qo‘llanganda Varfarin dozasini 10-15% chegarada tuzatish kiritish imkonini beruvchi uzluksiz nazoratni o‘tkazish (iloji boricha tez-tez) lozim.
Varfarinni ilgari qabul qilmagan pasientlar:
Boshlang‘ich doza birinchi 4 kun davomida kuniga 2 tabletka (sutkada 5 mg varfarin natriy) ni tashkil qiladi. Davolashning 5-kuni XNN aniqlanadi va ushbu ko‘rsatkichga muvofiq, preparatning samarasini bir maromda ushlab turuvchi dozasi buyuriladi. Odatda preparatning bir maromda saqlab turuvchi dozasi kuniga 1-3 tabletka (sutkada 2,5-7,5 mg varfarin natriy) ni tashkil qiladi.
Varfarinni ilgari qabul qilgan pasientlar:
Tavsiya qilingan boshlang‘ich dozasi preparatning ma‘lum bir maromda saqlab turuvchi dozasini ikki barobarini tashkil qiladi va birinchi 2 kun davomida buyuriladi. So‘ngra davolash ma‘lum bir maromda saqlab turuvchi doza yordamida davom ettiriladi. Yuqori dozalarni qo‘llash ko‘pgina klinik holatlarda tasdiqlanmagan. Ko‘proq yuqori dozalar antikoagulyant samaraga tez erishishga olib kelmaydi, biroq qon ketishlarni rivojlanishi xavfini oshiradilar. Davolashning 5-kuniga kelib, XNN ko‘rsatkichining nazorati o‘tkaziladi va shu ko‘rsatkichga muvofiq dozaga tuzatish kiritiladi. XNN ko‘rsatkichini venoz trombozni, o‘pka arteriyasining emboliyasini, yurak bo‘lmachalarining fibrillyasiyasini, dilyatasion kardiomiopatiyani, yurak klapanlarining asoratlangan kasalliklarini yurak klapanlarini bioprotezlar bilan protezlashda venoz trombozni davolash va oldini olishda 2 dan 3 gacha bo‘lishini tutib turish tavsiya qilinadi. XNN ning 2,5 dan 3,5 gacha bo‘lgan yuqoriroq ko‘rsatkichlari yurak klapanlarini mexanik protezlari bilan protezlashda va asoratlangan miokard infarktida tavsiya qilinadi.
Bolalar:
Varfarinni bolalarda qo‘llash bo‘yicha ma‘lumotlar cheklangan. Boshlang‘ich doza odatda normada jigar funksiyada sutkada 0,2 mkg/kg ni va jigar funksiyasini buzilishida sutkada tana vazni 0,1 mg/kg ni tashkil qiladi. Bir maromda saqlab turuvchi doza XNN ko‘rsatkichlariga muvofiq tanlanadi. XNN ning tavsiya qilingan darajalari kattalarniki bilan bir xil. Varfarinni bolalarga buyurish to‘g‘risidagi qarorni tajribali mutaxassis qabul qilishi kerak. Davolash tajribali mutaxassis – pediatrning kuzatuvi ostida o‘tkazilishi kerak. Doza quyida keltirilgan jadvalga muvofiq tanlanadi.
| I. 1-kun | Agar XNN ning dastlabki ko‘rsatkichi 1,0 dan 1,3 gacha bo‘lsa, unda zarb doza tana vazniga 0,2 mg/kg ni tashkil qiladi. |
| II. 2-nchi kundan 4-nchi kungacha, agar XNN qiymati:
1 dan 1,3 gacha bo‘lsa 1,4 dan 1,9 gacha bo‘lsa 2,0 dan 3,0 gacha bo‘lsa 3,1 dan 3,5 gacha bo‘lsa 3,5 dan yuqori |
Hatti-harakatlar: Zarb dozani takrorlash kerak; Zarb dozaning 50% Zarb dozaning 50% Zarb dozaning 25% Preparatni yuborishni XNN kamida 3,5 ga erishilguncha to‘xtatish, so‘ngra avvalgi dozaning 50% ni tashkil qiluvchi doza bilan davolashni qaytadan boshlash kerak. |
| III. Bir maromda saqlab turish, agar XNN qiymati:
1 dan 1,3 gacha bo‘lsa 1,4 dan 1,9 gacha bo‘lsa 2,0 dan 3,0 gacha bo‘lsa 3,1 dan 3,5 gacha bo‘lsa 3,5 dan yuqori |
Hatti-harakatlar:
Zarb dozani takrorlash kerak; Zarb dozaning 50% Zarb dozaning 50% Zarb dozaning 25% Preparatni yuborishni XNN kamida 3,5 ga erishilguncha to‘xtatish, so‘ngra avvalgidan 20% kam bo‘lgan doza bilan davolashni qaytadan boshlash kerak. |
Keksa odamlar:
Varfarinni keksa odamlarda qabul qilinishi bo‘yicha maxsus tavsiyalar mavjud emas. Biroq keksa odamlar sinchkov kuzatuv ostida bo‘lishlari lozim, chunki ular nojo‘ya ta‘sirlarni rivojlanishining yuqori xavfiga egadirlar.
Jigar yetishmovchiligi bo‘lgan pasientlar:
Jigar funksiyasini buzilishi varfaringa sezuvchanlikni oshiradi, chunki jigar qon ivish faktorlarini ishlab chiqaradi, shuningdek varfarinni metabolizmga uchratadi. Bu pasientlar guruhida XNN ko‘rsatkichlarini sinchiklab monitorlash lozim.
Buyrak yetishmovchiligi bo‘lgan pasientlar:
Buyrak yetishmovchiligi bo‘lgan pasientlar varfarinning dozasini tanlash bo‘yicha biron-bir maxsus tavsiyalarga muhtoj emaslar. Peritoneal dializdagi pasientlar, varfarinning dozasini qo‘shimcha oshirilishiga muhtoj emaslar.
Rejali (elektiv) jarrohlik aralashuvlari
Pre-, peri- va postoperasion antikoagulyant davolash quyida ko‘rsatilganidek o‘tkaziladi (agar peroral antikoagulyant samarani shoshilinch bekor qilish lozim bo‘lsa – “Dozani oshirib yuborilishi” bo‘limiga qarang).
| Tayinlangan operasiyadan bir hafta oldin XNN ko‘rsatkichi aniqlansin |
| Varfarinni qabul qilishni operasiyadan 1-5 kun oldin to‘xtatish kerak. Trombozning yuqori xavfi bo‘lganida pasientga profilaktika maqsadida teri ostiga past molekulali geparin yuboriladi. Varfarinni qabul qilishda tanaffusning davomiyligi XNN ga bog‘liq. Varfarinni qabul qilish quyidagilarda to‘xtatiladi:
agar XNN 4,0 dan yuqori bo‘lsa, operasiyadan 5 kun oldin agar XNN 3,0 dan 4,0 gacha bo‘lsa, operasiyadan 3 kun oldin agar XNN 2,0 dan 3,0 gacha bo‘lsa, operasiyadan 2 kun oldin |
| XNN ni kechqurun operasiyadan oldin aniqlash va agarda XNN 1,8 dan yuqori bo‘lsa, 0,5-1,0 mg K vitaminini peroral yoki vena ichiga yuborish kerak. |
| Operasiya kuni fraksiyalanmagan geparinni infuziya qilish yoki quyi molekulyar geparinni profilaktik yuborish zarurati e‘tiborga olinishi kerak. |
| Varfarinni qabul qilishni yo‘ldosh tiklanishi bilan birga operasiyadan keyingi 5-7 kun davomida quyi molekulyar geparinni teri ostiga yuborishni davom ettirish kerak. |
| Katta bo‘lmagan operasiyalardan keyin o‘sha kuni kechqurun va pasient yirik operasiyalardan keyin enteral oziqlanishni boshlaganda, varfarinni qabul qilishni odatdagi tutib turuvchi dozada davom ettirish kerak. |
Nojo‘ya ta‘sirlari
Juda tez-tez: 1/10 dan ortiq – qon ketishi.
Tez-tez: 1/100 dan ortiq, 1/10 dan kam – uzoq muddat qo‘llanganidan keyin varfaringa sezuvchanlikni oshishi.
Tez-tez emas: 1/1000 dan ortiq, 1/100 dan kam – anemiya, qusish, qorin og‘rig‘i, ko‘ngil aynishi, diareya.
Kam hollarda: 1/10000 dan ortiq, 1/1000 dan kam – eozinofiliya, jigar fermentlarining faolligini oshishi, sariqlik, toshma, eshakemi, qichishish, ekzema, terining nekrozi, vaskulitlar, sochlarni to‘kilishi, nefrit, urolitiaz, tubulyar nekroz.
Qon ketishlar. 1 yil ichida qon ketishlari varfarin qabul qilayotgan pasientlar orasida taxminan 8% da kuzatiladi. Ulardan 1% gospitalizasiyaga yoki qon quyishga olib keluvchi og‘ir (bosh miyaga, retroperitoneal qon quyilishlari) sifatida va 0,25% fatal sifatida tasniflangan. Bosh miyada qon quyilishini paydo bo‘lishi uchun eng ko‘p uchraydigan xavf omili – davolanmagan yoki nazorat qilib bo‘lmaydigan gipertenziyadir. Agar XNN ko‘rsatkichi maqsadli darajadan ancha yuqori bo‘lsa, qon ketishlarining ehtimoli oshadi. Agarda qon ketishi XNN maqsadli daraja atrofida bo‘lganida boshlangan bo‘lsa, demak tekshirilishi lozim bo‘lgan boshqa yo‘ldosh sharoitlar mavjud.
Varfarin bilan davolashda jiddiy qon ketishlarning rivojlanish xavfini mustaqil omillari: keksalar, antikoagulyant va antiagregant muvofiq davolashni yuqori jadalligi, anamnezida insultlar va me‘da-ichakdan qon ketishi hisoblanadi. CYP2C9 genlarining polimorfizmi bo‘lgan pasientlarda qon ketishlar xavfi yuqori bo‘ladi.
Ovqat hazm qilish tizimi tomonidan: qusish, ko‘ngil aynishi, diareya.
Dermatologik reaksiyalar: Kumarinli nekroz – varfarin bilan davolashda kam hollarda uchraydigan asorat. Nekroz odatda oyoqlar va dumbaning terisini yoki (kamroq hollarda) boshqa joylarda shish va to‘qlashishdan boshlanadi. Kechki shikastlanishlar nekrotik bo‘ladi.
90% hollarda nekroz ayollarda rivojlanadi. Terini shikastlanishlari preparatni qabul qilishni 3-chi kunidan 10-chi kunigacha kuzatiladi va etiologiyasi antitrombolitik protein S va S ni yetishmovchiligi deb taxmin qilinadi. Bu proteinlarning tug‘ma yetishmovchiligi asoratlarga sabab bo‘lishi mumkin, shuning uchun varfarinni qabul qilish, geparinni bir vaqtda yuborilishi va preparatning kichik boshlang‘ich dozalaridan boshlanishi kerak. Agar asorat paydo bo‘lsa, unda varfarinni qabul qilish to‘xtatiladi va geparinni yuborish, shikastlanishni bitishi yoki chandiqlanishigacha davom ettiriladi.
Kaft-tovon sindromi. Varfarin bilan davolashda eng kam uchraydigan asorat bo‘lib, uni rivojlanishi aterosklerotik kasalliklari bo‘lgan erkaklar ichida xarakterlidir. Taxmin qilinishicha varfarin mikroemboliyalarga olib keluvchi ateromatoz blyashkalarning gemorragiyasini chaqiradi. Barmoqlar va tovonning achishib og‘riqlar bilan kechuvchi simmetrik qirmizi shikastlanishlari uchraydi. Varfarinni qabul qilish to‘xtatilganidan keyin ko‘rsatilgan simptomlar asta-sekin yo‘qotiladi.
Boshqa nojo‘ya samaralar. Teri toshmasi ko‘rinishida namoyon bo‘luvchi va jigar enzimlarining konsentrasiyasini qaytuvchi oshishi; xolestatik gepatit, vaskulit, priapizm, qaytuvchan alopesiya va traxeyani kalsifikasiyasi bilan ifodalanuvchi o‘ta yuqori sezuvchanlik reaksiyalari.
Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar
Preparatning komponentlariga aniqlangan yoki gumon qilingan yuqori sezuvchanlik, o‘tkir qon ketishi, jigar va yoki buyrak funksiyani yaqqol buzilishlari, og‘ir arterial gipertenziya, homiladorlik, jigar yoki buyrakning og‘ir kasalliklari, o‘tkir DQTI qi-sindromi, C va S oqsillarining tanqisligi, trombositopeniya, qon ketishlarini yuqori xavfi bo‘lgan pasientlar, shu jumladan gemorragik buzilishlar, qizilo‘ngach venalarining varikoz kengayishi, arteriya anevrizmasi bo‘lgan, lyumbal punksiya o‘tkazilgan, me‘da va 12 barmoq ichakning yara kasalligi, og‘ir jarohatlari (shu jumladan operasion), bakterial endokarditi, xavfli gipertenziyasi, gemorragik insulti, bosh miyaga qon quyilishi bo‘lgan pasientlarda qo‘llash mumkin emas.
Dorilarning o‘zaro ta‘siri
Davolovchi shifokor maslahatisiz boshqa dori vositalarini qabul qilishni boshlash yoki to‘xtatish, shuningdek qabul qilinayotgan preparatlarning dozasini o‘zgartirish tavsiya etilmaydi.
Bir vaqtda buyurilganida boshqa dori vositalari tomonidan Varfarinning ta‘sirini induksiya va/yoki ingibisiya, to‘xtashi mumkinligini ham hisobga olish lozim.
Og‘ir qon ketishlarining xavfi Varfarinni trombositlar darajasi va birlamchi gemostazga ta‘sir qiluvchi preparatlar: asetilsalisil kislotasi, klopidogrel, tiklopidin, dipiridamol, nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalarning aksariyati (siklooksigenaza-2 ingibitorlaridan tashqari), yuqori dozalarda penisillin guruhi antibiotiklari bilan bir vaqtda qabul qilinganida oshadi.
Varfarinni shuningdek sitoxrom R450 tizimiga yaqqol ingibisiya qilinuvchi ta‘sirga ega preparatlar bilan, masalan, simetidin va xloramfenikol bilan birga qo‘llashdan saqlanish kerak, ular bir necha kun davomida qabul qilinganida qon ketishining xavfi oshadi. Bunday hollarda simetidinni, masalan ranitidin yoki famotidin bilan almashtirish mumkin.
Varfarinning samarasi quyidagi dori preparatlari bilan bir vaqtda qabul qilinganida oshishi mumkin: asetilsalisil kislotasi, rozuvastatin, leflunomid, allopurinol, amiodaron, azapropazon, azitromisin, alfa- va beta-interferon, amitriptilin, bezafibrat, A vitamini, Ye vitamini, glibenklamid, glyukagon, gemfibrozil, geparin, grepafloksasin, danazol, dekstropropoksifen, diazoksid, digoksin, dizopiramid, disulfiram, zafirlukast, indometasin, ifosfamid, itrakonazol, ketokonazol, klaritromisin, klofibrat, kodein, levomizol, lovastatin, metolazon, metotreksat, metronidazol, mikonazol (shu jumladan og‘iz bo‘shlig‘i uchun gel shaklida), nalidiks kislotasi, norfloksasin, ofloksasin, omeprazol, oksifenbutazon, parasetamol (ayniqsa 1-2 hafta doimiy qabul qilgandan keyin), paroksetin, piroksikam, proguanil, propafenon, propranolol, grippga qarshi vaksina, roksitromisin, sertralin, simvastatin, sulfafurazol, sulfametizol, sulfametoksazol-trimetoprim, sulfafenazol, sulfinpirazon, sulindak, steroid gormonlar (anabolik va/yoki androgen), tamoksifen, tegafur, testosteron, tetrasiklinlar, tienil kislotasi, tolmetin, trastuzumab, troglitazon, fenitoin, fenilbutazon, fenofibrat, feprazon, flukonazol, fluoksetin, ftorurasil, fluvastatin, fluvoksamin, flutamid, xinin, xinidin, xloralgidrat, xloramfenikol, selekoksib, sefamandol, sefaleksin, sefmenoksim, sefmetazol, sefoperazon, sefuroksim, simetidin, siprofloksasin, siklofosfamid, eritromisin, etipozid, etanol.
Ayrim dorivor o‘simliklarning (rasmiy yoki rasmiy bo‘lmagan) preparatlari ham varfarinning samarasini kuchaytirishi ham: masalan, ginkgo (Ginkgo biloba), sarimsoq piyoz (Allium sativum), dorivor dyagil (Angelica sinensis), papayya (Carica papaya), shalfey (Salvia miltiorrhiza); susaytirishi ham mumkin: masalan, jen-shen (Panax ginseng), dalachoy (Hyperium perforatum).
Varfarin va dalachoyning har qanday preparatlarini bir vaqtda qabul qilish mumkin emas, bunda varfarinni induksiya qilish samarasi dalachoy preparatlarini qabul qilish to‘xtatilganidan keyin yana 2 hafta davomida saqlanib turadi. Bunday hollarda, agar pasient dalachoy preparatlarini qabul qilayotgan bo‘lsa, XNN ni o‘lchash va qabul qilishni to‘xtatish kerak. XNN ni monitorlash sinchkov o‘tkazilishi lozim, chunki uning darajasi dalachoy bekor qilingandan keyin oshishi mumkin. Shundan keyin varfarinni buyurish mumkin.
Varfarin peroral gipoglikemik vositalar – sulfonilmochevina hosilalarining ta‘sirini kuchaytirishi mumkin.
Varfarinning samarasi quyidagi preparatlar bilan bir vaqtda qabul qilinganda susayishi mumkin: azatioprin, bozentan, aprepitant, nevirapin, aminoglutetimid barbituratlar, valproat kislotasi, S vitamini, K vitamini, glutetimid, grizeofulvin, dikloksasillin, dizopiramid, karbamazepin, kolestiramin, koenzim Q10, merkaptopurin, mesalazin, mianserin, mitotan, nafsillin, primidon, retinoid, ritonavir, rifampisin, rofekoksib, spironolakton, sukralfat, trazodon, fenazon, xlordiazepioksid, xlortalidon, siklosporin. Yaqqol gipovolemik ta‘siri sharoitida diuretiklarni qabul qilish qon ivishi omillarining konsentrasiyasini oshishiga olib kelishi mumkin, bu antikoagulyantlarning ta‘sirini kamaytiradi. Varfarin quyida keltirilgan ro‘yxatda ko‘rsatilgan boshqa preparatlar bilan birga qo‘llangan hollarda, davolashni boshida va oxirida va iloji boricha davolash boshlanganidan keyin 2-3 hafta o‘tgach XNN nazoratini o‘tkazish kerak.
K vitaminiga boy ovqat varfarinning ta‘sirini susaytiradi; diareya yoki surgi vositalarini qabul qilish oqibatida chaqirilgan K vitaminining so‘rilishini kamayishi, varfarinning ta‘sirini kuchaytiradi. K vitamini eng ko‘p ko‘k sabzavotlarda saqlanadi, shuning uchun varfarin bilan davolanishda ovqat bilan quyidagi mahsulotlarni ehtiyotkorlik bilan iste‘mol qilish lozim: amaranta ko‘kati, avokado, brokolli karami, bryussel karami, karam, kanol moyi, shayo bargi, piyoz, koriandr (kashnich), bodring po‘sti, sikoriy, kivi mevalari, salat-latuk, yalpiz, yashil gorchisa, zaytun moyi, petrushka, no‘xat, pista, qizil dengiz suv o‘tlari, ismaloq ko‘kati, bahorgi piyoz, soya dukkaklari, choy barglari (lekin ichimlik choy emas), turp, kress-salati.
Maxsus ko‘rsatmalar
Varfarin bilan davolashning majburiy sharti bemor tomonidan preparatning buyurilgan dozasini qabul qilishga qat‘iy rioya qilinishidir.
Alkogolni iste‘mol qilish gipoprotrombinemiya va qon ketishlar xavfini oshiradi.
Alkogolizmi bo‘lgan pasientlar, shuningdek demensiyasi bo‘lgan pasientlar varfarinni buyurilgan qabul qilish tartibiga rioya qilish qobiliyatiga ega bo‘lmasliklari mumkin.
Isitma, gipertireoz, dekompensasiyalangan yurak yetishmovchiligi, jigarni yondosh shikastlanishi bilan kechuvchi alkogolizm kabi holatlar, varfarinning ta‘sirini kuchaytirishi mumkin. Gipotireozda varfarinning samarasi susaygan bo‘lishi mumkin. Buyrak yetishmovchiligi yoki nefrotik sindromda qon plazmasida varfarinning erkin fraksiyasining darajasi oshadi, u yondosh kasalliklarga qarab, samarani kuchayishiga ham, susayishiga ham olib kelishi mumkin. O‘rtacha jigar yetishmovchiligi hollarida varfarinning ta‘siri kuchayadi.
Barcha sanab o‘tilgan holatlarda XNN darajasi sinchkov monitoringi o‘tkazilishi lozim.
Varfarin olayotgan pasientlarga og‘riqni qoldiruvchi preparatlar sifatida parasetamol, tramadol yoki opiatlarni buyurish tavsiya qilinadi.
CYP2C9 fermentini kodlovchi genning mutasiyasi bo‘lgan pasientlarda varfarinning yarim chiqarilish davri uzoqroq. Bu pasientlarga preparatning kichikroq dozalari talab qilinadi, chunki odatdagi terapevtik dozalar qabul qilinganda qon ketishlarining xavfi oshadi. Galaktozani nasliy o‘zlashtiraolmasligi, laktaza fermentining tanqisligi, glyukoza va galaktozaning so‘rilishini buzilishi bo‘lgan pasientlar varfarinni qabul qilmasliklari lozim.
Tez antitrombotik samaraga erishishning zarurati tug‘ilganida davolashni geparinni yuborishdan boshlash tavsiya qilinadi, so‘ngra XNN maqsadli darajasi 2 kun davomida saqlanib qolmagunicha 5-7 kun davomida geparin va varfarin bilan majmuaviy davolashni o‘tkazish kerak (“Qo‘llash usuli va dozalari” bo‘limiga qarang).
Antitrombotik protein C yoki S ni nasliy yetishmovchiligi bo‘lgan pasientlarga kumarin nekrozidan saqlanish uchun avval geparin yuborilishi kerak. Yondosh boshlang‘ich yuklama doza 5 mg dan oshmasligi lozim. Geparinni yuborish 5-7 kun davom etishi lozim. Varfaringa shaxsiy rezistentlik (juda kam uchraydi) bo‘lgan hollarda terapevtik samaraga erishish uchun, varfarinning 5 dan 20 gacha zarb dozasi kerak. Agar varfarinni qabul qilish bunday pasientlarda samarasiz bo‘lsa, bo‘lishi mumkin bo‘lgan boshqa sabablarni ham aniqlash kerak, masalan, Varfarinni boshqa dori vositalar bilan bir vaqtda qabul qilish (ushbu yo‘riqnomaning tegishli bo‘limiga qarang), noadekvat ovqat rasioni, laborator xatolar. Keksa yoshli pasientlarni davolash o‘ziga xos ehtiyotkorliklar bilan o‘tkazilishi lozim, chunki bunday bemorlarda qon ivishi omillarining sintezi va jigar metabolizmi pasayadi, va buning oqibatida Varfarinning haddan ziyod ta‘siri yuz berishi mumkin.
Har qanday operasiyalargacha bir necha kun oldin preparatni qabul qilishni to‘xtatish zarur. Operasiyagacha (shu jumladan stomatologik operasiyalarda) XNN ni nazorat qilish va boshqarish zarur. Ko‘pgina omillar Varfarinni antikoagulyant samarasiga ta‘sir qilishi mumkin: o‘tkir interkurrent kasallik, giper/gipotireoz, qusish, yurak yetishmovchiligi, boshqa preparatlar bilan o‘zaro ta‘siri. Ovqatlanish rasionini o‘zgarishi K vitaminini so‘rilishiga ta‘sir qilishi mumkin, bu Varfarinni ta‘sirini o‘zgartirishi mumkin.
Bolalarda qo‘llanilishi. Pediatriya populyasiyasida Varfarin bilan adekvat va yaxshi tekshirilgan tadqiqotlar o‘tkazilmagan; bolalarda optimal dozalash, xavfsizligi va samarasi noma‘lum. Varfarinni bolalarda qo‘llanilishi kattalar uchun ma‘lumotlar va tavsiyalarga, shuningdek pediatriya pasientlarida kuzatilgan tadqiqotlar va qaydnomalarga asoslangan. Varfarin yuborilgan bolalar jarohatli shikastlanishlarga olib keladigan turli faoliyatlardan yoki sport mashg‘ulotlaridan saqlanishlari lozim.
Yangi tug‘ilgan chaqaloqlarda va bolalarda gemostazning rivojlangan tizimi trombozlar fiziologiyasi va antikoagulyantlarga javobni o‘zgarishiga olib keladi. Varfarinni pediatriyadagi dozalari pasientning yoshiga bog‘liq bo‘ladi: emizikli bolalarda odatda eng yuqori, o‘smirlarda – XNN ni tutib turish uchun milligramdan kilogrammlarda eng kam dozalari tavsiya etiladi, bu XNN ni tez-tez aniqlab turishni talab etadi.
K vitaminini saqlovchi ozuqalar, shu jumladan bolalar ozuqasini qabul qilayotgan yangi tug‘ilgan chaqaloqlar va bolalar Varfarin bilan davolanishga chidamlilikni namoyon qilishi mumkin, shu vaqtda emizikli davrda bo‘lgan yangi tug‘ilgan chaqaloqlar ham Varfarin bilan davolanishga sezgirlikni saqlab qoladilar.
Homiladorlik va laktasiya davrida qo‘llanishi. Varfarin yo‘ldosh orqali o‘tadi. Varfarinni homiladorlik vaqtida qo‘llash mumkin emas. Varfarin tug‘ma nuqsonlarni va homilada qon ketishini, shuningdek homilani nobud bo‘lishini chaqirishi mumkin. Preparatni homiladorlik vaqtida qo‘llanilishi homilada burun gipoplaziyasi, epifizlarni nuqtali xondrodisplaziyasi, qo‘l va barmoqlarni rivojlanmasligi, ko‘ruv nervining atrofiyasi, mikrosefaliya, aqliy zaiflik va o‘sishni orqada qolishi, to‘liq yoki qisman ko‘rlikka olib keluvchi katarakta bilan xarakterlanadigan sindromlarni rivojlanishiga olib kelishi mumkin. Varfarin laktasiya davrida qo‘llanilishi mumkin. Preparat o‘lchovli konsentrasiyalarda ko‘krak sutiga chiqarilmaydi va bolada qonni ivishiga ta‘sir ko‘rsatmaydi.
Avtotransportni va boshqa xavfli mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta‘siri. Varfarin avtomobilni va mashinalarni ishlatish qobiliyatiga ta‘sir ko‘rsatmaydi yoki qisman ta‘sir qo‘rsatadi.
Preparat bolalar ololmaydigan joyda saqlansin va yaroqlilik muddati o‘tgach qo‘llanilmasin.
Dozani oshirib yuborilishi
Varfarin bilan dozani oshirib yuborilishining asosiy samarasi – bu XNN oshishi va buning natijasida gemorragik asoratlarning xavfi oshishi hisoblanadi. XNNni oshishi VII faktorning yarim parchalanishi davrini korrrelyasiya qiladi. XNN ni oshishi ko‘pincha 24 soat davomida namoyon bo‘ladi, preparatni qabul qilgandan keyin 36 soatdan 72 soatgacha oralig‘ida maksimum darajaga erishiladi.
Klinik ko‘rinishlar preparatni qabul qilgandan keyin bir necha kun yoki haftalar o‘tib, kelib chiqadi va qon ketishlarning turli ko‘rinishlari (burundan qon ketishi, milklarni qonashi), oqarish, bo‘g‘imlar atrofida va dumba sohasida gematomalar, siydik va ahlatda qonlarni paydo bo‘lishi bilan xarakterlanadi. Boshqa simptomlari: bel sohasida og‘riqlar, lablarni qonashi va shilliq qavatlardan qon oqishi, qorinda og‘riq, qusish va peteexiyali toshmalar bo‘lishi mumkin. Dozani oshirib yuborilishining kam hollardagi ko‘rinishlari: bosh miyada qon aylanishini gemorragik buzilishlari, gemorragik shok, o‘lim holatlari bo‘lishi mumkin.
Davolashning samaradorligini ko‘rsatkichi qon ketishlari rivojlanishining chegarasida bo‘ladi, shuning uchun pasientda biroz qon ketishlari, masalan, mikrogematuriya, milklarni qonashi va shunga o‘xshashlar bo‘lishi mumkin. Yengil hollarda preparatning dozasini pasaytirish yoki davolashni qisqa muddatga to‘xtatish yetarlidir. Biroz qon ketishlarida preparatni qabul qilishni XNN maqsadli darajaga yetgunicha to‘xtatib turish kifoya qiladi. Og‘ir qon ketishi rivojlangan hollarda – K vitaminini (vena ichiga) va faollashtirilgan ko‘mirni, ivish omillarining konsentrati yoki yangi muzlatilgan plazmani yuborish kerak.
Agarda peroral antikoagulyantlarni keyinchalik qo‘llash buyurilgan bo‘lsa, K vitaminining katta dozalaridan saqlanish lozim, chunki varfaringa rezistentlik 2 hafta davomida rivojlanadi.
Dozani oshirib yuborilganidagi davolash sxemasi
| Biroz qon ketishi hollarida | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| XNN darajasi | Tavsiyalar | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5,0 dan kam | Varfarinning keyingi dozasini o‘tkazib yuborish va XNN terapevtik darajasiga erishilgandan keyin kichikroq dozalarni qabul qilishni davom ettirish | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5,0–9,0 | Varfarinning 1-2 dozasini o‘tkazib yuborish va XNN terapevtik darajasiga erishilgandan keyin kichikroq dozalarni qabul qilishni davom ettirish.
Yohud: Varfarinning 1 Maxsus saqlash sharoitlari 25°S dan yuqori bo‘lmagan haroratda saqlansin. Nojo'ya samaralari Gemorragik asoratlar varfarin preparatining eng tarqalgan nojo‘ya samaralari hisoblanadi, chunki istalgan terapevtik samara — bu antikoagulyatsiyadir. Gemorragik asoratlar quyidagilarni o‘z ichiga oladi: burundan qon ketishi, qon tupurish, gematuriya, milklarni qonovchanligi, ko‘karishlarni paydo bo‘lishi, qindan qon ketishi, kon'yunktiva ostidan qon ketishi, rektal va me'da-ichakdan qon ketishlari, miyaga qon quyilishi, operatsiya va travmadan keyin davomli va katta qon ketishi. Barcha a'zolardan qon ketishi mumkin, va u jiddiy bo‘lishi mumkin. Kuchli qon ketishi o‘limga olib kelishi mumkin. Davomli antikoagulyatsion davolashda bo‘lgan patsiyentlar gospitalizatsiya qilinganlari va ularga qon quyilishi muolajasi o‘tkazilgani haqida xabar berilgan.
Varfarin bilan davolash davridagi gemorragik asoratlarga, shuningdek keksalik yoshi, antikoagulyatsiyaning jadalligi, kasallik tarixidagi insulьtlar, me'da-ichakdan qon ketishlari, yondosh kasalliklar va yurak bo‘lmachalarning fibrillyatsiyasi kabi mustaqil xavf omillari ham ta'sir qiladi. CYP2C9 va VKORC1 (vitamin K epoxide reductase complex, subunit 1) fermentining sarflanuvchi shakli bo‘lgan patsiyentlar antikoagulyatsiyaning kontrastini va gemorragik asoratlarni paydo bo‘lish xavfiga duchor bo‘ladilar («Farmakokinetikasi» va «Maxsus ko‘rsatmalar» bo‘limiga qarang). Гемоглобин даражаси ва ХНН синчков назорат остида бўлиши керак.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
