Kleksan

QO‘LLASH BO‘YICHA YO‘RIQNOMA

KLEKSAN^®

KLEKSAN^®

Preparatning savdo nomi: Kleksan^®

Ta‘sir etuvchi modda (XPN): enoksaparin natriy

Dori shakli: in‘eksiya uchun eritma.

Tarkibi:

1 shpris quyidagilarni saqlaydi:

  6000 anti-Xa XB/0,6 ml (60 mg/0,6 ml ga ekvivalent).

  8000 anti-Xa XB/0,8 ml (80 mg/0,8 ml ga ekvivalent).

* – massa ishlatilayotgan enoksaparin natriyning miqdori asosida hisoblangan (nazariy faolligi 100 anti-Xa XB/ml).

Ta‘rifi: tiniq, rangsizdan to och-sariq rangligacha bo‘lgan eritma.

Farmakoterapevtik guruhi: bevosita ta‘sirga ega antikoagulyant vosita.

ATX kodi – V01AV05

Farmakologik xususiyatlari

Farmakodinamikasi

Enoksaparin natriy – o‘rtacha molekulyar massasi taxminan 4,500 dalton bo‘lgan quyimolekulyar geparin; 2000 daltondan kamrog‘i – <20%; 2000 dan 8000 daltongacha – >68%, 8000 daltondan ortiq – <18%. Enoksaparin natriy cho‘chqaning ingichka ichagi shilliq qavatidan ajratib olingan, geparinning benzil efirini ishqoriy gidrolizi yordamida olinadi. Uning strukturasi 2-O-sulfo-4-enpirazinosuron kislotasining kimyoviy qaytarilmaydigan fragmenti va 2-N,6-O-disulfo-D-glyukopiranozidning kimyoviy     qaytariladigan fragmenti bilan ifodalanadi. Enoksaparinning strukturasi polisaxarid zanjirning qaytariladigan fragmentida taxminan 20% (taxminan 15% dan 25% gacha) 1,6-angidro hosilasini saqlaydi. Tozalangan in vitro tizimida enoksaparin natriy anti-Xa faollikka (taxminan 100 XB/ml) va pastroq anti-IIa yoki antitrombin faollikka (taxminan 28 XB/ml) ega.

U profilaktik dozalarda ishlatilganida, u faollashgan qisman tromboplastin vaqtini (ACHTV) biroz o‘zgartiradi, trombositlar agregasiyasiga va fibrinogenni trombositlarning reseptorlari bilan bog‘lanish darajasiga amalda ta‘sir ko‘rsatmaydi.

Plazmada anti-IIa faolligi, anti-Xa-faollikka nisbatan taxminan 10 marta past. O‘rtacha maksimal anti-IIa faolligi teri ostiga yuborilganidan keyin taxminan 3-4 soat o‘tgach kuzatiladi va tana vazniga 1 kg/mg ni ikki marta yuborish va tana vazniga 1,5 mg/kg bir marta yuborish bilan takror yuborilganidan keyin muvofiq 0,13 XB/ml va 0,18 XB/ml ga yetadi.

O‘rtacha maksimal anti-Xa faolligi preparat teri ostiga yuborilganidan keyin 3-5 soat o‘tgach kuzatiladi va 20, 40 mg ni va 1 mg/kg va 1,5 mg/kg ni teri ostiga yuborilganidan keyin muvofiq taxminan 0,2; 0,4; 1,0 va 1,3 anti-Xa XB,ml ni tashkil qiladi.

Farmakokinetikasi

Ko‘rsatilgan dozalash tartiblarida enoksaparinning farmakokinetikasi to‘g‘ri proporsional xarakterga ega. Pasientlar guruhining ichida va o‘rtasida o‘zgaruvchanlik past. 40 mg enoksaparin natriy sutkada bir marta teri ostiga takror yuborilganidan keyin va enoksiparin natriy tana vazniga 1,5 mg/kg dozada sutkada bir marta teri ostiga yuborilganidan keyin, sog‘lom ko‘ngillilarda muvozanatli konsentrasiyaga 2 kunga kelib erishiladi, ayni vaqtda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon, bir marta yuborilganidan keyingiga qaraganda o‘rtacha 15% ga yuqori bo‘lgan. Enoksaparin natriy tana vazniga 1 mg/kg sutkalik dozada sutkada ikki marta teri ostiga takror yuborilganidan keyin muvozanatli konsentrasiyasiga 3-4 kundan keyin erishiladi, ayni vaqtda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon, bir marta yuborilganidan keyingi ko‘rsatkichga qaraganda o‘rtacha 65% ga yuqori va maksimal konsentrasiyalarining o‘rtacha qiymatlari muvofiq 1,2 XB/ml va 0,52 XB/ml ni tashkil qiladi.

Teri ostiga yuborilganida enoksaparin natriyning anti-Xa faolligiga asoslanib baholangan biokiraolishligi 100% ga yaqin.

Enoksaparin natriyning anti-Xa faolligini taqsimlanish hajmi taxminan 5 l ni tashkil qiladi va qon hajmiga yaqinlashadi.

Enoksaparin natriy past klirensli preparatdir. Tana vazniga 1,5 mg/kg dozada 6 soat davomida vena ichiga yuborilgandan keyin, anti-Xa ning plazmadagi klirensini o‘rtacha qiymati 0,74 l/soat ni tashkil qiladi.

Preparatni chiqarilishi 4 soatlik yarim chiqarilish davri (teri ostiga bir marta yuborilganidan keyin) va 7 soatlik (preparat ko‘p marta yuborilganidan keyin) yarim chiqarilish davri bilan monofazali xarakterga ega.

Enoksaparin natriy juda past biologik faollikka ega bo‘lgan quyimolekulyar moddalarning hosil bo‘lishi bilan desulfatlanish va/yoki depolimerlanish yo‘li bilan asosan jigarda metabolizmga uchraydi. Preparatning faol fragmentlarini buyrak orqali chiqarilishi yuborilgan dozaning taxminan 10% ni tashkil qiladi va faol va nofaol fragmentlarining umumiy ekskresiyasi yuborilgan dozaning taxminan 40% ni tashkil qiladi.

Yosh o‘tgan sari buyraklar faoliyatini pasayishi natijasida keksa pasientlarda enoksaparin natriyni chiqarilishi kechikishi mumkin.

Buyrak faoliyati pasaygan bemorlarda enoksaparin natriyning klirensini kamayishi aniqlangan. 40 mg enoksaparin natriy sutkada bir marta teri ostiga takror yuborilganidan keyin, buyrak faoliyatini biroz (kreatinin klirensi 50-80 ml/min) va o‘rtacha buzilishi (kreatinin klirensi 30-50 ml/minut) bo‘lgan bemorlarda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon bilan ifodalangan anti-Xa faolligini oshishi yuz beradi. Buyrak faoliyatini og‘ir buzilishlari (kreatinin klirensi 30 ml/min dan kam) bo‘lgan bemorlarda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon muvozanat holatida, 40 mg preparat sutkada bir marta teri ostiga takror yuborilganida o‘rtacha 65% yuqori bo‘lgan.

Tana vazni oshiqcha bo‘lgan odamlarda preparat teri ostiga yuborilganida klirensi bir muncha kam. Agar bemorning tana vaznini hisobga olib dozaga tuzatish kiritilsa, unda 40 mg enoksaparin natriy teri ostiga bir marta yuborilganidan keyin anti-Xa faollik, odatdagi o‘rtacha tana vazniga ega pasientlarga nisbatan tana vazni 45 kg dan kam bo‘lgan ayollarda 50% ga yuqori va tana vazni 57 kg dan kam bo‘lgan erkaklarda 27% ga yuqori bo‘ladi.

Qo‘llanilishi

• Jarrohlik aralashuvlarida, ayniqsa ortopedik va umumjarrohlik operasiyalarida venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish.
• O‘tkir terapevtik kasalliklar, shu jumladan o‘tkir yurak yetishmovchiligi va surunkali yurak yetishmovchiligining dekompensasiyasi (NYHA bo‘yicha III yoki IV sinf), o‘tkir nafas yetishmovchiligi oqibatida yotoq tartibidagi bemorlarda, shuningdek og‘ir o‘tkir infeksiyalarda va venoz tromb hosil bo‘lish xavfi omillaridan biri bilan birga o‘tkir revmatik kasalliklarda venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish (“Maxsus ko‘rsatmalar” ga qarang).
• O‘pka arteriyasining tromboemboliyasi bilan yoki o‘pka arteriyasining tromboemboliyasisiz kechuvchi chuqur venalar trombozini davolash.
• Gemodializ vaqtida (odatda seansning davomiyligi ko‘pi bilan 4 soat bo‘lganida), ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo‘lishini oldini olish.
• Nostabil stenokardiya va Q tishisiz miokard infarktini asetilsalisil kislotasi bilan birga davolash.
• Medikamentoz davolash yoki keyinchalik teri orqali koronar aralashuvi o‘tkazilishi lozim bo‘lgan pasientlarda ST segmentini ko‘tarilishi bilan kechuvchi o‘tkir miokard infarktini davolash uchun qo‘llaniladi.

Qo‘llash usuli va dozalari

Alohida hollardan tashqari (quyiga qarang: “ST segmentini ko‘tarilishisiz miokard infarktini medikamentoz va teri orqali koronar aralashuv yordamida davolash” va “Gemodializni o‘tkazishda ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo‘lishini oldini olish”) hollarda enoksaparin natriy teri ostiga chuqur yuboriladi. In‘eksiyalarni bemor yotganida o‘tkazgan afzal. Oldindan 20 mg va 40 mg to‘ldirilgan shprislar ishlatilganida, in‘eksiyadan oldin preparatni yo‘qotilishidan saqlanish uchun, shprisdan havo pufakchalarini chiqarib tashlash kerak emas. In‘eksiyalarni qorin devorining chap yoki o‘ng old lateral yoki orqa lateral sohalariga navbatma-navbat yuborish kerak.

Ignani katta va ko‘rsatkich barmoq orasida yig‘ilgan va in‘eksiya tugagancha ushlab turiladigan teri burmasiga butun uzunligi bo‘ylab vertikal yuborish kerak.

Preparat yuborilganiden keyin in‘eksiya joyini uqalash mumkin emas.

Oldindan to‘ldirilgan bir martalik shpriq qo‘llashga tayyor.

Preparatni mushak ichiga yuborish mumkin emas!

Nojo‘ya ta‘sirlari

Qon ketishi

Boshqa antikoagulyantlar qo‘llanganida bo‘lgani kabi, ayniqsa qon ketishini rivojlanishiga yordam beruvchi organik shikastlanishlar, invaziv muolajalar yoki gemostazni buzuvchi preparatlarni ishlatilishi kabi yo‘ldosh xavf omillari borligida, qon ketishlari paydo bo‘lishi mumkin (“Maxsus ko‘rsatmalar” va “Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta‘siri” ga qarang). Qon ketishi rivojlanganida preparatni yuborishni bekor qilish, qon ketishining sababini aniqlash va tegishli davolashni boshlash kerak.

Og‘ir qon ketishlari, shu jumladan qorin orti va kalla suyagi ichki qon quyilishlarini (0,01-0,1% tez-tezlik bilan) rivojlanishi to‘g‘risida xabar berilgan.

Bu hollardan ayrimlari o‘lim bilan yakunlangan.

Kleksan spinal/epidural anesteziya va kiruvchi kateterlarni operasiyadan keyin ishlatish fonida qo‘llanganida, turli yaqqollik darajasidagi nevrologik buzilishlar, shu jumladan uzoq muddat saqlanuvchi yoki qaytmas falajga olib keluvchi neyroaksial gematomalarni (0,01-0,1% hollarda) hosil bo‘lish hollari ta‘riflangan.

Trombositopeniya

Davolash boshlanganidan keyin birinchi kunlar davomida ahamiyatsiz namoyon bo‘luvchi, o‘tkinchi, simptomsiz trombositopeniya rivojlanishi mumkin. Kam hollarda (0,01% dan kam) tromboz bilan birga kechuvchi autoimmun trombositopeniya rivojlanishi mumkin. Kam hollarda (0,01% dan kam) tromboz bilan birga kechuvchi autoimmun trombositopeniyani rivojlanishi to‘g‘risida xabar berilgan. Kam hollarda tromboz a‘zoning infarkti yoki qo‘l-oyoqlarning ishemiyasi bilan asoratlangan (“Maxsus ko‘rsatmalar” bo‘limiga qarang).

Mahalliy reaksiyalar

Kleksan teri ostiga yuborilganidan keyin in‘eksiya joyida og‘riq, 0,01% dan kam hollarda – gematoma kuzatilishi mumkin. Ayrim hollarda preparat yuborilgan joyda preparatni saqlovchi yallig‘langan qattiq tugun-infiltratlar hosil bo‘lishi mumkin, ular bir necha kundan keyin yo‘qoladi va preparatni bekor qilish uchun asos hisoblanmaydi, 0,001% hollarda in‘eksiya joyida, oldin purpura yoki eritematoz og‘riqli papulalarni paydo bo‘lishi bilan teri nekrozi rivojlanishi mumkin. Bunday hollarda Kleksan bilan davolashni to‘xtatish kerak.

Boshqalar

Teri (bullyoz toshmalar) va tizimli allergik reaksiyalar, shu jumladan anafilaktik va anafilaktoid reaksiyalar (0,01-0,1% tez-tezlik bilan) kam kuzatilgan. Allergik vaskulit hollari (0,01% dan kam) aniqlangan. Ayrim bemorlarga davolashni to‘xtatish talab qilinishi mumkin.

Jigar fermentlarining faolligini simptomsiz va qaytuvchan oshishi ta‘riflangan.

Geparin va postmolekulyar geparinlar qo‘llanganida giperkaliemiya hollari to‘g‘risida xabar berilgan.

Quyimolekulyar geparin qo‘llanganida bo‘lgani kabi, davomli davolashda osteoporozni rivojlanish xavfini inkor qilish mumkin emas.

Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar

• Enoksaparin natriy, geparin yoki uning hosilalariga, shu jumladan boshqa quyimolekulyar geparinlarga yuqori sezuvchanlik.
• Qon ketishining yuqori xavfi mavjud bo‘lgan holatlar va kasalliklar: xavf soluvchi abort, bosh miya tomirlarining anevrizmasi yoki aortaning qavatlanuvchi anevrizmasi (jarrohlik aralashuvidan tashqari), gemorragik insult, nazorat qilinmaydigan qon ketishi, og‘ir enoksaparin yoki geparin induksiyalagan trombositopeniya.
• Kleksanni yurakning sun‘iy klapanlari bo‘lgan homilador ayollarda qo‘llash tavsiya qilinmaydi.
• 18 yoshgacha bo‘lganlar (samaradorligi va xavfsizligi aniqlanmagan)da qo‘llash mumkin emas.

Quyidagi holatlarda ehtiyotkorlik bilan ishlatish kerak:

• Gemostazni buzilishlari (shu jumladan, gemofiliya, trombositopeniya, gipokoagulyasiya, Villebrand kasalligi va boshq.), og‘ir vaskulit;
• me‘da yoki 12-barmoq ichakning yara kasalligi yoki me‘da-ichak yo‘llarining boshqa eroziv-yarali shikastlanishlari;
• yaqinda o‘tkazilgan ishemik insult;
• nazorat qilib bo‘lmaydigan og‘ir arterial gipertoniya;
• diabetik yoki gemorragik retinopatiya;
• og‘ir qandli diabet;
• yaqinda o‘tkazilgan yoki taxmin qilingan nevrologik yoki oftalmologik operasiyalar;
• spinal yoki epidural anesteziyani o‘tkazish (gematomani rivojlanishini potensial xavfi), orqa miya punksiyasi (yaqinda o‘tkazilgan);
• yaqinda bo‘lgan tug‘ruqlar;
• bakterial endokardit (o‘tkir yoki nimo‘tkir);
• perikardit yoki perikardial suv yig‘ilishi;
• buyrak va/yoki jigar yetishmovchiligi;
• bachadon ichki kontrasepsiyasi (BIK);
• og‘ir jarohat (ayniqsa markaziy nerv tizimining), katta yuzalardagi ochiq jarohatlar;
• gemostaz tizimiga ta‘sir qiluvchi preparatlarni bir vaqtda qabul qilish.

Kompaniyada Kleksan preparatini quyidagi kasalliklar: faol tuberkulyoz, nur bilan davolashda (yaqinda o‘tkazilgan) klinik qo‘llanishi bo‘yicha ma‘lumotlar yo‘q.

Dorilarning o‘zaro ta‘siri

Kleksanni boshqa dori vositalari bilan aralashtirish mumkin emas!

Enoksaparin natriy va boshqa quyimolekulyar geparinlarni navbatma-navbat qo‘llash mumkin emas, chunki ular bir-biridan ishlab chiqarish usuli, molekulyar og‘irligi, spesifik anti-Xa faolligi, o‘lchov birligi va dozasi bilan farq qiladi. Va buning oqibatida preparatlarning farmakokinetikasi va biologik faollik turlichadir (anti-Xa faollik, trombositlar bilan o‘zaro ta‘siri).

Tizimli ta‘sirga ega salisilatlar, asetilsalisil kislotasi, nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar (shu jumladan ketorolak), molekulyar massasi 40 kDa bo‘lgan dekstran, tiklopidin va klopidogrel bilan, tizimli glyukokortikosteroidlar bilan, boshqa antitrombositar preparatlar (shu jumladan IIb/IIIa glikoprotein antagonistlari) bilan – qon ketishini rivojlanishini oshishi (“Maxsus ko‘rsatmalar”ga qarang).

Dozani oshirib yuborilishi

Vena ichiga, ekstrakorporal yoki teri ostiga qo‘llanganida Kleksanning dozasini tasodifan oshirib yuborilishi gemorragik asoratlarga olib kelishi mumkin. Ichga xatto katta dozalar qabul qilinganida preparatni so‘rilish ehtimoli kam.

Antikoagulyant samaralarni, asosan protamin sulfatini vena ichiga sekin yuborish yo‘li bilan neytrallash mumkin, uning dozasi yuborilgan Kleksanning dozasiga bog‘liq. Bir mg (1 mg) protamin sulfati bir mg (1mg) Kleksanning antikoalugyant samarasini neytrallaydi (protamin tuzlarini qo‘llash to‘g‘risidagi ma‘lumotlarga qarang), agarda enoksaparin natriy protaminni yuborishdan 8 soat oldin yuborilgan bo‘lsa 0,5 mg protamin 1 mg Kleksanning antikoagulyant samarasini neytrallaydi, agarda oxirgisi yuborilgan vaqtdan 8 soatdan ortiq vaqt o‘tgan bo‘lsa yoki protaminning ikkinchi dozasini yuborish zarurati bo‘lsa. Agarda enoksaparin natriy yuborilganidan keyin 12 va undan ortiq vaqt o‘tgan bo‘lsa, preparatni yuborish talab qilinmaydi. Biroq, xatto protamin sulfatning katta dozalari yuborilganida ham, Kleksanning anti-Xa faolligi neytrallanmaydi (maksimal 60% gacha).

Maxsus ko‘rsatmalar

Preparat oldini olish maqsadlarida buyurilganida qon oquvchanligini oshishiga tendensiya kuzatilmagan. Preparat davolash maqsadlarida buyurilganida keksa yoshli pasientlarda (ayniqsa 80 yoshdan oshganlar) qon ketishlarini rivojlanish xavfi bor. Pasientning holatini sinchiklab kuzatish tavsiya qilinadi.

Gemostazni buzish qobiliyatiga ega preparatlarni (salisilatlar, asetilsalisil kislotasi, nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar, shu jumladan ketorolak; molekulyar massasi 40 kDa bo‘lgan dekstran, tiklopidin, klopidogrel; glyukokortikosteroid preparatlar, trombolitiklar, antikoagulyantlar, antiagregantlar, shu jumladan IIb/IIIa glyukoprotein reseptorlarining antagonistlari) qo‘llash, ularni qo‘llash qat‘iy ko‘rsatilgan holatlardan tashqari hollarda enoksapain natriy bilan davolashni boshlashdan oldin to‘xtatilishi tavsiya qilinadi.

Agarda enoksaparin natriyni bu preparatlar bilan majmuada qo‘llash ko‘rsatilgan bo‘lsa, unda tegishli laborator ko‘rsatkichlarni sinchkov klinik kuzatuvi va monitoringini o‘tkazish kerak. Buyraklar faoliyatini buzilishi bo‘lgan pasientlarda anti-Xa faollikni oshishi natijasida qon ketishini rivojlanishini xavfi bor. Bu oshish buyraklar faoliyatini og‘ir buzilishlari (kreatinin klirensi 30 ml/min dan kam) bo‘lgan pasientlarda ahamiyatli kuchayishi tufayli, preparat oldini olish uchun ham, davolash uchun ham buyurilganida dozani to‘g‘rilashni o‘tkazish tavsiya qilinadi. Garchi buyraklar faoliyatini yengil va o‘rtacha buzilishi (kreatinin klirensi 30-50 ml/min yoki 50-80 ml/min) bo‘lgan pasientlarda dozani to‘g‘rilash talab qilinmasada, bunday pasientlarning holatini sinchkov nazoratini o‘tkazish tavsiya qilinadi.

Enoksaparin natriyning anti-Xa faolligini, uni tana vazni 45 kg dan kam ayollarga va tana vazni 57 kg dan kam erkaklarga oldini olish maqsadida buyurilishida oshishi, qon ketishlarini rivojlanish xavfini oshishiga olib kelishi mumkin.

Geparin chaqirgan autoimun trombositopeniyaning xavfi, quyimolekulyar geparinlar ishlatilganida ham mavjuddir. Agarda trombositopeniya rivojlansa, unda u odatda enoksaparin natriy bilan davolash boshlanganidan keyin 5- va 21-chi kunlar orasida aniqlanadi. Shuning uchun preparat bilan davolashni boshlashdan oldin va uni qo‘llash vaqtida trombositlar sonini muntazam nazorat qilish tavsiya qilinadi.

Trombositlarning sonini tasdiqlangan ahamiyatli pasayishida (dastlabki ko‘rsatkichga nisbatan 30-50% ga) enoksaparin natriyni darhol bekor qilish va bemorni boshqa davolashga o‘tkazish kerak.

Spinal/epidural anesteziya

Boshqa antikoagulyantlar qo‘llanganida bo‘lgani kabi, Kleksan spinal/epidural anesteziyaning fonida ishlatilganida barqaror yoki qaytmas falajni rivojlanishi bilan, neyroaksial gematomalarni paydo bo‘lish hollari ta‘riflangan. Bu ko‘rinishlarni paydo bo‘lish xavfi preparat 40 mg yoki pastroq dozada qo‘llanganida pasayadi. Xavf, preparatning dozasi oshirilganida, shuningdek operasiyadan keyin kateterlar ishlatilganida yoki gemostazga xuddi shunday ta‘sir ko‘rsatuvchi nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar kabi qo‘shimcha preparatlar yo‘ldash ishlatilganida oshadi (“Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta‘siri” ga qarang). Xavf shuningdek jarohatli o‘tkazilgan yoki takroriy orqa-miya punksiyada ham oshadi.

Epidural yoki spinal anesteziyada orqa miya kanalidan qon ketishi xavfini pasaytirish uchun preparatning farmakologik profilini hisobga olish lozim (“Farmakologik xususiyatlari”ga qarang). Kateterni o‘rnatish yoki olib tashlashni enoksaparin natriyning past antikoagulyant samarasida o‘tkazgan afzal.

Kateterni o‘rnatish yoki olib tashlash, chuqur venalarning trombozini oldini olish uchun, Kleksanning oldini olish dozalari qo‘llanganidan keyin 10-12 soat o‘tgach o‘tkaziladi. Pasientlar enoksaparin natriyning yuqori dozalarini (1 mg/kg sutkada 2 marta yoki 1,5 mg/kg sutkada 1 marta) olayotgan hollarda, ushbu muolajalarni uzoqroq vaqt oralig‘iga (24 soat) kechiktirish kerak. Preparatni keyingi yuborishlari kateter olib tashlanganidan keyin kechi bilan 2 soatdan keyin amalga oshirilishi kerak.

Agarda shifokor epidural/spinal anesteziyani o‘tkazish vaqtida antikoagulyant davolashni buyursa, orqa og‘riqlari, sensor va motor funksiyalarini buzilishi (oyoqlarda jimirlash yoki holsizlik), ichak va/yoki qovuqning faoliyatini buzilishi kabi har qanday nevrologik simptomlarni aniqlash uchun, pasientni o‘ta sinchkovlik bilan muntazam kuzatish kerak. Pasientga yuqorida ta‘riflangan simptomlar paydo bo‘lganida shifokorni darhol xabardor qilish kerakligi to‘g‘risida yo‘l-yo‘riq berish kerak. Orqa miya gematomasi uchun xos bo‘lgan simptomlar aniqlanganida, zarurati bo‘lganida orqa miya dekompressiyasini o‘z ichiga oluvchi shoshilinch diagnostika va davolash zarur.

Geparin-induksiyalangan trombositopeniya

Anamnezida geparin chaqirgan, tromboz bilan yoki usiz trombositopeniya to‘g‘risidagi ma‘lumotlar bo‘lgan bemorlarga Kleksanni maxsus ehtiyotkorlik bilan buyurish kerak.

Geparin chaqirgan trombositopeniyaning xavfi bir necha yillar davomida saqlanishi mumkin. Agarda anamnez jihatidan, geparin chaqirgan trombopeniyani borligi taxmin qilinsa, unda in vitro sharoitida trombositlar agregasiyasining testlari, uni rivojlanish xavfini bashorat qilishda cheklangan ahamiyatga ega. Bunday hollarda Kleksanni buyurish to‘g‘risidagi qarorni faqat tegishli mutaxassis bilan maslahatlashgandan keyingina qabul qilish mumkin.

Teri orqali koronar angioplastikasi

Nostabil stenokardiya va Q tishisiz miokard infarktini davolashda invaziv tomir muolajasi bilan bog‘liq qon ketishi xavfini kamaytirish maqsadida, son arteriyasining introdyuserini Kleksan teri ostiga yuborilganidan keyin 6-8 soat davomida olib tashlash mumkin emas. Keyingi hisoblangan dozani, son arteriyasining introdyuseri olib tashlanganidan keyin kechi bilan 6-8 soatdan keyin yuborish kerak.

Qon ketishi va gematomalarni hosil bo‘lishi belgilarini o‘z vaqtida aniqlash uchun invaziya joyini kuzatish kerak.

Yurakning sun‘iy klapanlari

Yurakning sun‘iy klapanlari bo‘lgan pasientlarda tromboembolik asoratlarni oldini olishda, Kleksanning samaradorligi va xavfsizligini ishonchli baholashga imkon beruvchi tekshirishlar o‘tkazilmagan. Preparatni bu maqsadlarda qo‘llash uchun tavsiya qilib bo‘lmaydi (“Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar” bo‘limiga qarang).

Laboratoriya testlari

Tromboembolik asoratlarni oldini olish uchun ishlatiladigan dozalarda Kleksan qon ketish vaqtiga va umumiy koagulyasion ko‘rsatkichlarga, shuningdek trombositlar agregasiyasiga yoki ularni fibrinogen bilan bog‘lanishiga jiddiy ta‘sir qilmaydi.

Doza oshirilganida ACHTV va qon ivish vaqti uzayishi mumkin. ACHTV va qon ivish vaqtini oshishi preparatning antitrombolitik faolligini oshishi bilan to‘g‘ri chiziqli bog‘liqlikda bo‘ladi, shuning uchun ularning monitoringini zarurati yo‘q.

O‘tkir terapevtik kasalliklari bo‘lgan, yotoq tartibidagi bemorlarda venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish

O‘tkir infeksiya, o‘tkir revmatik holatlar rivolangan hollarda, enoksaparinni profilaktik buyurilishi, faqat agarda yuqorida sanab o‘tilgan holatlar venoz tromb hosil bo‘lishini quyida sanab o‘tilgan xavf omillaridan biri qo‘shilib kelgandagina oqlangan:

• 75 yoshdan kattalar
• xavfli o‘smalar
• anamnezdagi trombozlar va emboliyalar
• gormonal davolash
• yurak yetishmovchiligi
• surunkali nafas yetishmovchiligi

Jarrohlik aralashuvlarida, ayniqsa ortopedik va umumjarrohlik operasiyalarida venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish

Tromboz va emboliyalarning rivojlanishini o‘rtacha xavfi (umumjarrohlik operasiyalari) bo‘lgan bemorlarga Kleksanning tavsiya qilingan dozasi teri ostiga sutkada bir marta 20-40 mg ni tashkil qiladi. Birinchi in‘eksiya jarrohlik aralashuvidan 2 soat oldin o‘tkaziladi. Tromboz va emboliyalarni rivojlanishini yuqori xavfi (ortopedik operasiyalar) bo‘lgan bemorlarga preparat teri ostiga sutkada bir marta 40 mg dozada tavsiya qilinadi, birinchi doza jarrohlik aralashuvidan 12 soat oldin yoki operasiyadan keyin 12-24 soat o‘tgach yuborishni boshlash bilan 30 mg dan sutkada ikki marta yuboriladi.

Kleksan bilan davolashning davomiyligi 7-10 kunni tashkil qiladi. Zarurati bo‘lganida davolashni tromboz va emboliyani rivojlanish xavfi saqlanib turguncha davom ettirish mumkin (masalan, ortopediyada Kleksan 40 mg dozada sutkada bir marta 5 hafta davomida buyuriladi).

Kleksanni spinal/epidural anesteziyada, shuningdek koronar revaskulyarizasiya muolajalarida buyurishning o‘ziga xos xususiyatlari “Maxsus ko‘rsatmalar” bo‘limida ta‘riflangan.

O‘tkir terapevtik kasalliklar oqibatida yotoq tartibida bo‘lgan bemorlarda venoz tromboz va emboliyalarni oldini olish

Kleksanning tavsiya qilingan dozasi 6-14 kun davomida teri ostiga sutkada bir marta    40 mg ni tashkil qiladi.

O‘pka arteriyasining tromboemboliyasi bilan yoki o‘pka arteriyasining tromboemboliyasisiz chuqur venalar trombozini davolash

Preparat teri ostiga tana vazniga 1,5 mg/kg hisobidan sutkada bir marta yoki tana vazniga 1 mg/kg dozada sutkada ikki marta yuboriladi. Asoratlangan tromboembolik buzilishlari bo‘lgan bemorlarda preparatni 1 mg/kg dozada qo‘llash tavsiya qilinadi.

Davolashning davomiyligi o‘rtacha 10 kunni tashkil qiladi. Ichga qabul qilish uchun antikoagulyantlar bilan davolashni darhol boshlagan ma‘qul, bunda Kleksan bilan davolashni yetarli antikoagulyant samaraga erishilgunicha davom ettirish kerak, ya‘ni xalqaro normallashgan nisbat (MNO) 2,0-3,0 ni tashkil qilishi kerak.

Gemodializ vaqtida ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo‘lishini oldini olish

Kleksanning dozasi tana vazniga o‘rtacha 1 mg/kg ni tashkil qiladi. Qon ketishini rivojlanishining yuqori xavfida dozani tomirga ikki tomonlama tushish mumkinligida tana vazniga 0,5 mg/kg gacha yoki tomirga bir tomonlama tushishida 0,75 mg ga pasaytirish kerak.

Gemodializda preparatni gemodializ seansining boshida shuntning arterial sohasiga yuborish kerak. Odatda to‘rt soatlik seans uchun bir doza yetarlidir, biroq fibrin halqalari aniqlanganida davomliroq o‘tkazilgan gemodializda preparatni tana vazniga 0,5-1 mg/kg hisobidan qo‘shimcha yuborish mumkin.

Nostabil stenokardiya va Q tishisiz miokard infarktini davolash

Kleksan tana vazniga 1 mg/kg hisobidan har 12 soatda teri ostiga, bir vaqtda asetilsalisil kislotasini 100-325 mg dozada sutkada bir marta buyurish bilan yuboriladi.

Davolashning o‘rtacha davomiyligi 2-8 kunni (bemorning klinik holati barqarorlashgunicha) tashqil qiladi.

ST segmentini ko‘tarilishi bo‘lgan miokard infarktini medikamentoz yoki teri orqali koronar aralashuv yordamida davolash

Davolashni enoksaparin natriyni 30 mg dozada vena ichiga bolyusli yuborish bilan boshlanadi va undan keyin darhol (taxminan 15 minut da) enoksaparin natriyni 1 mg/kg dozada teri ostiga yuborish o‘tkaziladi (shu bilan birga, birinchi ikki teri osti in‘eksiyalarini o‘tkazishda 100 mg enoksaparin natriy yuborilishi mumkin). So‘ngra barcha keyingi teri osti in‘eksiyalari tana vazniga 1 mg/kg hisobidan har 12 soatda yuboriladi (ya‘ni, tana vazni 100 kg dan ortiq bo‘lganida doza 100 mg dan oshishi mumkin).

75 yoshli va undan oshgan shaxslarda boshlang‘ich vena ichiga bolyusli yuborish qo‘llanmaydi. Enoksaparin natriy 0,75 mkg/kg dozada har 12 soatda teri ostiga yuboriladi (shu bilan birga, birinchi ikki teri osti in‘eksiyalarini o‘tkazishda maksimal 75 mg enoksaparin natriy yuborilishi mumkin). So‘ngra barcha keyingi teri osti dozalari har 12 soatda tana vazniga 0,75 mg/kg hisobidan yuborilishi mumkin (ya‘ni, tana vazni 100 kg dan ortiq bo‘lganida doza 75 mg dan ortiq bo‘lishi mumkin).

Trombolitiklar (fibrin-spesifik va fibrin-nospesifik) bilan majmuada enoksaparin natriy trombolitik davolash boshlanishidan oldin 15 minutgacha, undan keyin 30 minutgacha intervalda yuborilishi mumkin. ST segmentini ko‘tarilishi bo‘lgan o‘tkir miokard infarkti aniqlanganidan keyin iloji boricha tezroq asetilsalisil kislotasini qabul qilish bir vaqtda boshlanishi kerak, va agarda qarshi ko‘rsatmalar bo‘lmasa, u 75 dan 327 mg gacha dozada har kuni kamida 30 kun davomida davom etishi kerak.

Preparat bilan tavsiya qilingan davolashning davomiyligi 8 kunni tashkil qiladi, yoki agarda gospitalizasiya davri 8 kundan kamni tashkil qilsa, pasientni stasionardan chiqarilishagacha davom etadi.

Enoksaparin natriyni bolyusli yuborish venoz kateter orqali o‘t

• — jarrohlik aralashuvlarida, ayniqsa ortopedik va umumxirurgik operatsiyalarda venoz trombozlar va emboliyalar profilaktikasi; — o'tkir terapevtik kasalliklar (o'tkir yurak yetishmovchiligi, NYHA tasnifi bo'yicha III yoki IV funktsional sinf dekompensatsiya bosqichidagi surunkali yurak yetishmovchiligi, o'tkir nafas yetishmovchiligi, og'ir o'tkir infektsiya, venoz tromb hosil bo'lishi xavf omillaridan biri bilan birga keluvchi o'tkir revmatik kasalliklar) oqibatida yotoq rejimida bo'lgan bemorlarda venoz trombozlar va tromboemboliyalar profilaktikasi; — o'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan yoki usiz chuqur venalar trombozini davolash; — gemodializ vaqtida (odatda, seans davomiyligi 4 soatdan ko'p bo'lmaganda) ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo'lishining oldini olish; — atsetilsalitsil kislotasi bilan birga nostabil stenokardiya va Q tishsiz miokard infarktini davolash; — ST segmenti ko'tarilishi bilan kechuvchi o'tkir miokard infarktini davolash,

• — qon ketish xavfi yuqori bo‘lgan holatlar va kasalliklar (homila tushishi xavfi, bosh miya tomirlari alevrizmasi yoki aortaning qavatlanuvchi alevrizmasi /jarrohlik aralashuvidan tashqari/, gemorragik insult, nazorat qilib bo‘lmaydigan qon ketish, og‘ir enoksaparin- yoki geparin-induksiyalangan trombotsitopeniya); — 18 yoshgacha bo‘lganlar (samaradorlik va xavfsizlik aniqlanmagan); — enoksaparinga, geparinga va uning hosilalariga, shu jumladan boshqa past molekulyar geparinlarga yuqori sezuvchanlik. Sun’iy yurak klapanlari bo‘lgan homiladorlarda preparatni qo‘llash tavsiya etilmaydi. Quyidagi holatlarda ehtiyotkorlik bilan qo‘llaniladi: gemostaz buzilishlari (shu jumladan gemofiliya, trombotsitopeniya, gipokoagulyatsiya, Villebrand kasalligi), og‘ir vaskulit, oshqozon va o‘n ikki barmoqli ichak yarasi yoki OIT boshqa eroziv-yarali shikastlanishlari, yaqinda o‘tkazilgan ishemik insult, nazorat qilib bo‘lmaydigan og‘ir arterial gipertenziya

Ushbu dozalash rejimlarida enoksaparin farmakokinetikasi chiziqli xususiyatga ega. Bemorlar guruhlari ichida va ular orasida o'zgaruvchanlik past. Enoksaparin natriy 40 mg sutkada bir marta takroriy teri ostiga yuborilgandan va enoksaparin natriy 1,5 mg/kg tana vazniga dozada sutkada bir marta teri ostiga yuborilgandan so'ng sog'lom ko'ngillilarda muvozanat konsentratsiyasiga 2-kunga kelib erishiladi, bunda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon bir marta yuborilgandan keyingiga qaraganda o'rtacha 15% ga yuqori. Enoksaparin natriy 1 mg/kg tana vazniga sutkalik dozada sutkada ikki marta takroriy teri ostiga yuborilgandan so'ng muvozanat konsentratsiyasiga 3-4 kundan keyin erishiladi, bunda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon bir marta yuborilgandan keyingiga qaraganda o'rtacha 65% ga yuqori va o'rtacha maksimal konsentratsiyalar mos ravishda 1,2 XB/ml va 0,52 XB/ml ni tashkil qiladi.

Anti-Xa faolligi asosida baholanadigan teri ostiga yuborilganda enoksaparin natriyning biokiraolishligi 100% ga yaqin.

Enoksaparin natriyning anti-Xa faolligining taqsimlanish hajmi taxminan 5 l ni tashkil qiladi va qon hajmiga yaqinlashadi.

Enoksaparin natriy past klirensli preparat hisoblanadi. 1,5 mg/kg tana vazniga dozada 6 soat davomida vena ichiga yuborilgandan so'ng plazmadagi anti-Xa klirensining o'rtacha qiymati 0,74 l/soatni tashkil qiladi.

Preparatning chiqarilishi yarim chiqarilish davrlari 4 soat (bir marta teri ostiga yuborilgandan so'ng) va 7 soat (preparat ko'p marta yuborilgandan so'ng) bo'lgan monofazali xususiyatga ega.

Enoksaparin natriy, asosan, jigarda desulfatlanish va/yoki depolimerizatsiya yo'li bilan juda past biologik faollikka ega bo'lgan past molekulyar moddalar hosil bo'lishi bilan metabolizmga uchraydi. Preparat faol fragmentlarining buyraklar orqali chiqarilishi yuborilgan dozaning taxminan 10% ini, faol va nofaol fragmentlarning umumiy ekskretsiyasi esa yuborilgan dozaning taxminan 40% ini tashkil qiladi. Keksa yoshdagi bemorlarda yosh bilan bog'liq buyrak funksiyasining pasayishi natijasida enoksaparin natriyning chiqarilishi kechikishi mumkin.

Buyrak funksiyasi pasaygan bemorlarda enoksaparin natriy klirensining kamayishi qayd etilgan. Enoksaparin natriy 40 mg sutkada bir marta takroriy teri ostiga yuborilgandan so'ng buyrak funksiyasi yengil (kreatinin klirensi 50-80 ml/daq) va o'rtacha (kreatinin klirensi 30-50 ml/daq) buzilgan bemorlarda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon bilan ifodalangan anti-Xa faolligi oshishi kuzatiladi. Buyrak funksiyasi og'ir buzilgan (kreatinin klirensi 30 ml/daq dan kam) bemorlarda muvozanat holatidagi farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon preparat 40 mg dan sutkada bir marta takroriy teri ostiga yuborilganda o'rtacha 65% ga yuqori bo'ladi.

Ortiqcha vaznli odamlarda preparat teri ostiga yuborilganda klirens biroz kamroq bo'ladi. Agar bemorning tana vaznini hisobga olgan holda dozaga tuzatish kiritilmasa, 40 mg enoksaparin natriy bir marta teri ostiga yuborilgandan so'ng anti-Xa faolligi tana vazni 45 kg dan kam bo'lgan ayollarda 50% ga va tana vazni 57 kg dan kam bo'lgan erkaklarda 27% ga oddiy o'rtacha tana vazniga ega bo'lgan bemorlarga nisbatan yuqori bo'ladi.

• Qon ketish: Boshqa antikoagulyantlar qo'llanilganda bo'lgani kabi, ayniqsa qon ketishiga yordam beruvchi organik shikastlanishlar, invaziv muolajalar yoki gemostazni buzuvchi preparatlarni qo'llash kabi hamroh xavf omillari mavjud bo'lganda qon ketish yuzaga kelishi mumkin. Qon ketish rivojlanganda preparat yuborishni bekor qilish, qon ketish sababini aniqlash va tegishli terapiyani boshlash kerak. Og'ir qon ketishlar, shu jumladan qorin parda orti va bosh miya ichiga qon quyilishlari rivojlanishi haqida xabar berilgan (0.01-0.1% tez-tezlikda). Ushbu holatlarning ba'zilari o'lim bilan yakunlangan. Kleksan spinal/epidural anesteziya fonida va penetratsion kateterlar operatsiyadan keyingi qo'llanilishida neyroaksial gematomalar hosil bo'lishi holatlari (0.01-0.1% hollarda) tasvirlangan, bu turli darajadagi nevrologik buzilishlarga, shu jumladan uzoq vaqt saqlanib qoladigan yoki qaytmas falajga olib kelgan. Trombotsitopeniya: Terapiya boshlanganidan keyingi dastlabki kunlarda biroz ifodalangan, o'tkinchi, simptomsiz trombotsitopeniya rivojlanishi mumkin. Kamdan-kam hollarda (0.01% dan kam) tromboz bilan birga autoimmun trombotsitopeniya rivojlanishi haqida xabar berilgan. Kamdan-kam hollarda tromboz a'zo infarkti yoki oyoq-qo'l ishemiyasi bilan asoratlangan. Mahalliy reaktsiyalar: Kleksan t/o yuborilgandan keyin in'ektsiya joyida og'riq kuzatilishi mumkin, 0.01% dan kam hollarda - in'ektsiya joyida gematoma. B

• 2000 anti XA XB/0,2 ml,4000 anti XA XB/0,4 ml,6000 anti XA XB/0,6 ml,8000 anti XA XB/0,8 ml,10000 anti XA XB/1 ml 2000 anti-Xa XB/0,2ml 4000 anti-Xa XB/0,4 ml 6000 anti-Xa XB/0,6 ml 8000 anti-Xa XB/0,8 ml

• Inyeksiya uchun eritma tiniq, rangsizdan och-sariq ranggacha Inyeksiya uchun eritma tiniq, rangsizdan och-sariq ranggacha Inyeksiya uchun eritma tiniq, rangsizdan och-sariq ranggacha.

Umumiy

Past molekulyar og'irlikli geparinlar o'zaro almashinuvchi hisoblanmaydi, chunki ular ishlab chiqarish jarayoni, molekulyar og'irligi, spesifik anti-Xa faolligi, dozalash birliklari va dozalash rejimi bilan farqlanadi, bu ularning farmakokinetikasi va biologik faolligidagi farqlar (antitrombin faolligi va trombotsitlar bilan o'zaro ta'siri) bilan bog'liq. Shuning uchun past molekulyar og'irlikli geparinlar sinfiga mansub har bir preparat uchun qo'llash bo'yicha tavsiyalarni qat'iy bajarish talab etiladi.

Qon ketish

Boshqa antikoagulyantlar qo'llanilganda bo'lgani kabi, Kleksan® preparati yuborilganda ham har qanday lokalizatsiyali qon ketishlar rivojlanishi mumkin ("Nojo'ya ta'siri" bo'limiga qarang). Qon ketish rivojlanganda uning manbaini topish va tegishli davolashni tayinlash kerak.

Keksa yoshdagi bemorlarda qon ketishlar

Kleksan® preparati profilaktik dozalarda qo'llanilganda keksa yoshdagi bemorlarda qon ketishlar rivojlanish xavfi ortishi qayd etilmagan.

Preparat terapevtik dozalarda qo'llanilganda keksa yoshdagi bemorlarda (ayniqsa 80 yosh va undan katta yoshda) qon ketishlar rivojlanish xavfi yuqori bo'ladi. Bunday bemorlarning holatini sinchkovlik bilan kuzatish tavsiya etiladi ("Farmakokinetika" bo'limi va "Qo'llash usuli va dozalari" bo'limi, "Keksa yoshdagi bemorlar" kichik bo'limiga qarang).

Gemostazga ta'sir qiluvchi boshqa preparatlarni bir vaqtda qo'llash

Gemostazga ta'sir qiluvchi preparatlar (salitsilatlar, shu jumladan atsetilsalitsil kislotasi, nosteroid yallig'lanishga qarshi preparatlar, shu jumladan ketorolak; molekulyar og'irligi 40 kDa bo'lgan dekstran, tiklopidin, klopidogrel; glyukokortikosteroid preparatlar, trombolitiklar, antikoagulyantlar, antiagregantlar, shu jumladan glikoprotein IIb/IIIa retseptorlari antagonistlari) qo'llanilishi enoksaparin natriy bilan davolash boshlanishidan oldin to'xtatilishi tavsiya etiladi, ularni qo'llash zarur bo'lgan holatlar bundan mustasno. Agar enoksaparin natriyning ushbu preparatlar bilan kombinatsiyasi ko'rsatilgan bo'lsa, sinchkovlik bilan klinik kuzatuv va tegishli laboratoriya ko'rsatkichlari monitoringini o'tkazish kerak.

Buyrak yetishmovchiligi

Buyrak funktsiyasi buzilishi bo'lgan bemorlarda enoksaparin natriyning tizimli ekspozitsiyasi ortishi natijasida qon ketish rivojlanish xavfi mavjud.

Og'ir buyrak funktsiyasi buzilishi (kreatinin klirensi 30 ml/daq dan kam) bo'lgan bemorlarda enoksaparin natriy ekspozitsiyasining sezilarli ortishi qayd etiladi, shuning uchun preparatni profilaktik, hamda terapevtik qo'llashda dozani to'g'irlash tavsiya etiladi. Garchi yengil va o'rtacha buyrak funktsiyasi buzilishi (kreatinin klirensi 30-50 ml/daq yoki 50-80 ml/daq) bo'lgan bemorlarda dozani to'g'irlash talab etilmasa-da, bunday bemorlarning holatini sinchkovlik bilan nazorat qilish tavsiya etiladi ("Farmakokinetika" va "Qo'llash usuli va dozalari" bo'limlari, "Buyrak yetishmovchiligi bo'lgan bemorlar" kichik bo'limiga qarang).

Past tana vazni

Enoksaparin natriy profilaktik qo'llanilganda tana vazni 45 kg dan kam bo'lgan ayollarda va tana vazni 57 kg dan kam bo'lgan erkaklarda uning ekspozitsiyasi ortishi qayd etilgan, bu esa qon ketishlar rivojlanish xavfini oshishiga olib kelishi mumkin. Bunday bemorlarning holatini sinchkovlik bilan nazorat qilish tavsiya etiladi.

Semizligi bo'lgan bemorlar

Semizligi bo'lgan bemorlarda trombozlar va emboliyalar rivojlanish xavfi yuqori bo'ladi. Semizligi bo'lgan (TVI 30 kg/m dan ortiq) bemorlarda enoksaparin natriyni profilaktik dozalarda qo'llash xavfsizligi va samaradorligi oxirigacha aniqlanmagan va dozani to'g'irlash bo'yicha umumiy fikr yo'q. Ushbu bemorlarni trombozlar va emboliyalar simptomlari va belgilari rivojlanishi yuzasidan diqqat bilan kuzatish kerak.

Periferik qonda trombotsitlar sonini nazorat qilish

Antitana-vositachiligidagi geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya rivojlanish xavfi past molekulyar og'irlikli geparinlar qo'llanilganda ham mavjud. Agar trombotsitopeniya rivojlansa, u odatda enoksaparin natriy bilan terapiya boshlanganidan keyin 5- va 21-kunlar orasida aniqlanadi. Shu munosabat bilan Kleksan® preparati bilan davolashni boshlashdan oldin va uni qo'llash vaqtida periferik qonda trombotsitlar sonini muntazam nazorat qilish tavsiya etiladi. Trombotsitlar sonining tasdiqlangan sezilarli kamayishi (boshlang'ich ko'rsatkichga nisbatan 30-50% ga) mavjud bo'lganda enoksaparin natriyni darhol bekor qilish va bemorni boshqa terapiyaga o'tkazish kerak.

Spinal/epidural anesteziya

Spinal/epidural anesteziya bir vaqtda o'tkazilganda Kleksan® preparati qo'llanilganda neyroaksial gematomalar paydo bo'lishi va uzoq muddat mavjud bo'luvchi yoki qaytmas falaj rivojlanishi holatlari tasvirlangan. Ushbu ko'rinishlar paydo bo'lish xavfi preparat 40 mg yoki undan past dozada qo'llanilganda kamayadi. Xavf Kleksan® preparatining yuqori dozalari qo'llanilganda, shuningdek operatsiyadan keyin doimiy kateterlar ishlatilganda yoki gemostazga ta'sir qiluvchi qo'shimcha preparatlar, masalan, nosteroid yallig'lanishga qarshi preparatlar bir vaqtda qo'llanilganda ortadi ("Boshqa dori vositalari bilan o'zaro ta'siri" bo'limiga qarang). Xavf shuningdek travmatik o'tkazilgan yoki takroriy orqa miya punktsiyasida yoki anamnezida umurtqa pog'onasi sohasida o'tkazilgan operatsiyalar yoki umurtqa pog'onasi deformatsiyasi bo'lgan bemorlarda ortadi.

Enoksaparin natriyni qo'llash va epidural yoki spinal anesteziya/anal'geziya o'tkazish bilan bog'liq bo'lgan ehtimoliy qon ketish xavfini kamaytirish uchun preparatning farmakokinetik profilini hisobga olish kerak ("Farmakokinetika" bo'limiga qarang). Kateterni o'rnatish yoki olib tashlashni enoksaparin natriyning past antikoagulyant samarasida o'tkazish yaxshiroq, biroq turli bemorlarda antikoagulyant samarani yetarlicha pasayishiga erishish uchun aniq vaqt noma'lum. Kateterni o'rnatish yoki olib tashlash Kleksan® preparatining pastroq dozalari (sutkada bir marta 20 mg, sutkada bir yoki ikki marta 30 mg, sutkada bir marta 40 mg) yuborilgandan so'ng kamida 12 soat o'tgach va Kleksan® preparatining yuqori dozalari (sutkada ikki marta 0,75 mg/kg tana vazni, sutkada ikki marta 1 mg/kg tana vazni, sutkada bir marta 1,5 mg/kg tana vazni) yuborilgandan so'ng kamida 24 soat o'tgach o'tkazilishi kerak. Ushbu vaqt nuqtalarida preparatning anti-Xa faolligi aniqlanishi davom etadi va vaqtni kechiktirish neyroaksial gematoma rivojlanishidan qochishning kafolati hisoblanmaydi. Enoksaparin natriyni sutkada ikki marta 0,75 mg/kg tana vazni yoki sutkada ikki marta 1 mg/kg tana vazni dozalarda qabul qilayotgan bemorlarga, bunday (sutka davomida ikki martalik) dozalash rejimida, kateterni o'rnatish yoki almashtirish oldidan intervalni oshirish uchun ikkinchi dozani yubormaslik kerak. Xuddi shunday, foyda/xavf nisbatini baholashdan (xavf omillari mavjudligini hisobga olgan holda protsedura o'tkazishda tromboz va qon ketishlar rivojlanish xavfi) kelib chiqib, preparatning keyingi dozasini yuborishni kamida 4 soatga kechiktirish imkoniyati masalasini ko'rib chiqish kerak. Biroq kateter olib tashlangandan so'ng enoksaparin natriyning keyingi dozasini yuborish vaqti bo'yicha aniq tavsiyalar berish imkoni yo'q. Kreatinin klirensi 30 ml/daq dan kam bo'lgan bemorlarda enoksaparin natriy chiqarilishi sekinlashishini hisobga olish kerak. Shuning uchun, ushbu toifadagi bemorlarda kateter olib tashlangan paytdan boshlab vaqtni ikki baravar oshirish masalasini ko'rib chiqish kerak: enoksaparin natriyning pastroq dozalari uchun kamida 24 soat (sutkada bir marta 30 mg) va yuqori dozalari uchun kamida 48 soat (sutkada 1 mg/kg tana vazni).

Agar shifokor tayinloviga ko'ra epidural/spinal anesteziya yoki lyumbal punktsiya o'tkazish vaqtida antikoagulyant terapiya qo'llanilsa, belda og'riq, sensor va motor funktsiyalar buzilishi (oyoqlarda uvishish yoki holsizlik), ichak va/yoki qovuq funktsiyasi buzilishi kabi har qanday nevrologik simptomlarni aniqlash uchun bemorni doimiy kuzatish zarur. Bemorni yuqorida tavsiflangan simptomlar paydo bo'lganda darhol shifokorga xabar berish zarurligi haqida yo'riqnoma berish kerak. Orqa miya gematomasiga xos simptomlarga shubha qilinganda, shoshilinch diagnostika va davolash, shu jumladan zarurat bo'lganda, orqa miya dekompressiyasi zarur.

Geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya

Anamnezida tromboz bilan birga yoki usiz kechuvchi geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya haqida ma'lumotlar bo'lgan bemorlarda Kleksan® preparatini o'ta ehtiyotkorlik bilan qo'llash kerak. Geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya rivojlanish xavfi bir necha yil davomida saqlanib qolishi mumkin. Agar anamnezda geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya mavjudligi taxmin qilinsa, in vitro sharoitda trombotsitlar agregatsiyasiga testlar uning rivojlanish xavfini prognoz qilishda cheklangan ahamiyatga ega. Bunday holda Kleksan® preparatini qo'llash to'g'risidagi qarorni faqat tegishli mutaxassis bilan maslahatlashgandan so'ng qabul qilish mumkin.

Teri orqali koronar angioplastika

Barqaror bo'lmagan stenokardiya va Q tishsiz miokard infarktini va ST segmenti ko'tarilishi bilan kechuvchi o'tkir miokard infarktini davolashda invaziv qon tomir instrumental manipulyatsiyasi bilan bog'liq qon ketish xavfini minimallashtirish maqsadida, ushbu protseduralarni Kleksan® preparatini yuborishlar orasidagi intervallarda o'tkazish kerak. Bu teri orqali koronar aralashuv o'tkazilgandan so'ng gemostazga erishish uchun zarur. Yopuvchi qurilma ishlatilganda son arteriyasi introd'yuseri darhol olib tashlanishi mumkin. Manual (qo'lda) kompressiya qo'llanilganda son arteriyasi introd'yuserini enoksaparin natriyning oxirgi vena ichiga yoki teri ostiga in'ektsiyasidan 6 soat o'tgach olib tashlash kerak. Agar enoksaparin natriy bilan davolash davom ettirilsa, keyingi dozani son arteriyasi introd'yuseri olib tashlanganidan keyin kamida 6-8 soat o'tgach yuborish kerak. Qon ketish va gematoma hosil bo'lishi belgilarini o'z vaqtida aniqlash uchun introd'yuser yuborilgan joyni kuzatib borish zarur.

Yurak mexanik sun'iy klapanlari bo'lgan bemorlar

Yurak mexanik sun'iy klapanlari bo'lgan bemorlarda tromb hosil bo'lishini oldini olish uchun Kleksan® preparatini qo'llash yetarlicha o'rganilmagan. Tromb hosil bo'lishini oldini olish uchun enoksaparin natriy bilan terapiya fonida yurak mexanik sun'iy klapanlari bo'lgan bemorlarda yurak klapanlari trombozi rivojlanishi haqida alohida xabarlar mavjud. Ushbu xabarlarni baholash yurak sun'iy klapanlari trombozi rivojlanishiga yordam beruvchi raqobatdosh omillar, shu jumladan asosiy kasallik mavjudligi va klinik ma'lumotlarning yetishmasligi tufayli cheklangan.

Yurak mexanik sun'iy klapanlari bo'lgan homilador ayollar

Yurak mexanik sun'iy klapanlari bo'lgan homilador ayollarda tromb hosil bo'lishini oldini olish uchun Kleksan® preparatini qo'llash yetarlicha o'rganilmagan. Yurak mexanik sun'iy klapanlari bo'lgan homilador ayollarda o'tkazilgan klinik tadqiqotda trombozlar va emboliyalar xavfini kamaytirish uchun enoksaparin natriy sutkada ikki marta 1 mg/kg tana vazni dozasida qo'llanilganda, 8 nafar ayoldan 2 tasida yurak klapanlari bloklanishiga va ona hamda homila o'limiga olib kelgan tromblar hosil bo'lgan.

Tromb hosil bo'lishini oldini olish uchun enoksaparin bilan davolangan yurak mexanik sun'iy klapanlari bo'lgan homilador ayollarda yurak klapanlari trombozi haqida alohida postmarketing xabarlar mavjud.

Yurak mexanik sun'iy klapanlari bo'lgan homilador ayollarda tromboz va emboliya rivojlanish xavfi yuqori.

Laboratoriya testlari

Tromboembolik asoratlar profilaktikasi uchun qo'llaniladigan dozalarda Kleksan® preparati qon ketish vaqtiga va qon ivishi ko'rsatkichlariga, shuningdek trombotsitlar agregatsiyasiga yoki ularning fibrinogen bilan bog'lanishiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi.

Doza oshirilganda AChTV va faollashtirilgan qon ivish vaqti uzayishi mumkin. AChTV va faollashtirilgan ivish vaqtining oshishi preparatning antikoagulyant faolligi oshishiga to'g'ridan-to'g'ri chiziqli bog'liqlikda emas, shuning uchun ularni monitoring qilishga zarurat yo'q.

O'tkir terapevtik kasalliklari bo'lgan, yotoq rejimida bo'lgan bemorlarda venoz trombozlar va emboliyalar profilaktikasi

O'tkir infektsiya, o'tkir revmatik holatlar rivojlanganda enoksaparin natriyning profilaktik qo'llanilishi, agar yuqorida sanab o'tilgan holatlar venoz tromb hosil bo'lishining quyidagi xavf omillaridan biri bilan birga kelsa o'zini oqlaydi:

- yosh 75 yoshdan katta;

- xavfli o'smalar;

- anamnezda trombozlar va emboliyalar;

- semizlik;

- gormonal terapiya;

- yurak yetishmovchiligi;

- surunkali nafas yetishmovchiligi.

Transport vositalarini va boshqa mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta'siri:

Kleksan® preparati transport vositalarini va mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta'sir ko'rsatmaydi.