Kleksan

QO‘LLASH BO‘YICHA YO‘RIQNOMA

KLEKSAN^®

KLEKSAN^®

Preparatning savdo nomi: Kleksan^®

Ta‘sir etuvchi modda (XPN): enoksaparin natriy

Dori shakli: in‘eksiya uchun eritma.

Tarkibi:

1 shpris quyidagilarni saqlaydi:

  6000 anti-Xa XB/0,6 ml (60 mg/0,6 ml ga ekvivalent).

  8000 anti-Xa XB/0,8 ml (80 mg/0,8 ml ga ekvivalent).

* – massa ishlatilayotgan enoksaparin natriyning miqdori asosida hisoblangan (nazariy faolligi 100 anti-Xa XB/ml).

Ta‘rifi: tiniq, rangsizdan to och-sariq rangligacha bo‘lgan eritma.

Farmakoterapevtik guruhi: bevosita ta‘sirga ega antikoagulyant vosita.

ATX kodi – V01AV05

Farmakologik xususiyatlari

Farmakodinamikasi

Enoksaparin natriy – o‘rtacha molekulyar massasi taxminan 4,500 dalton bo‘lgan quyimolekulyar geparin; 2000 daltondan kamrog‘i – <20%; 2000 dan 8000 daltongacha – >68%, 8000 daltondan ortiq – <18%. Enoksaparin natriy cho‘chqaning ingichka ichagi shilliq qavatidan ajratib olingan, geparinning benzil efirini ishqoriy gidrolizi yordamida olinadi. Uning strukturasi 2-O-sulfo-4-enpirazinosuron kislotasining kimyoviy qaytarilmaydigan fragmenti va 2-N,6-O-disulfo-D-glyukopiranozidning kimyoviy     qaytariladigan fragmenti bilan ifodalanadi. Enoksaparinning strukturasi polisaxarid zanjirning qaytariladigan fragmentida taxminan 20% (taxminan 15% dan 25% gacha) 1,6-angidro hosilasini saqlaydi. Tozalangan in vitro tizimida enoksaparin natriy anti-Xa faollikka (taxminan 100 XB/ml) va pastroq anti-IIa yoki antitrombin faollikka (taxminan 28 XB/ml) ega.

U profilaktik dozalarda ishlatilganida, u faollashgan qisman tromboplastin vaqtini (ACHTV) biroz o‘zgartiradi, trombositlar agregasiyasiga va fibrinogenni trombositlarning reseptorlari bilan bog‘lanish darajasiga amalda ta‘sir ko‘rsatmaydi.

Plazmada anti-IIa faolligi, anti-Xa-faollikka nisbatan taxminan 10 marta past. O‘rtacha maksimal anti-IIa faolligi teri ostiga yuborilganidan keyin taxminan 3-4 soat o‘tgach kuzatiladi va tana vazniga 1 kg/mg ni ikki marta yuborish va tana vazniga 1,5 mg/kg bir marta yuborish bilan takror yuborilganidan keyin muvofiq 0,13 XB/ml va 0,18 XB/ml ga yetadi.

O‘rtacha maksimal anti-Xa faolligi preparat teri ostiga yuborilganidan keyin 3-5 soat o‘tgach kuzatiladi va 20, 40 mg ni va 1 mg/kg va 1,5 mg/kg ni teri ostiga yuborilganidan keyin muvofiq taxminan 0,2; 0,4; 1,0 va 1,3 anti-Xa XB,ml ni tashkil qiladi.

Farmakokinetikasi

Ko‘rsatilgan dozalash tartiblarida enoksaparinning farmakokinetikasi to‘g‘ri proporsional xarakterga ega. Pasientlar guruhining ichida va o‘rtasida o‘zgaruvchanlik past. 40 mg enoksaparin natriy sutkada bir marta teri ostiga takror yuborilganidan keyin va enoksiparin natriy tana vazniga 1,5 mg/kg dozada sutkada bir marta teri ostiga yuborilganidan keyin, sog‘lom ko‘ngillilarda muvozanatli konsentrasiyaga 2 kunga kelib erishiladi, ayni vaqtda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon, bir marta yuborilganidan keyingiga qaraganda o‘rtacha 15% ga yuqori bo‘lgan. Enoksaparin natriy tana vazniga 1 mg/kg sutkalik dozada sutkada ikki marta teri ostiga takror yuborilganidan keyin muvozanatli konsentrasiyasiga 3-4 kundan keyin erishiladi, ayni vaqtda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon, bir marta yuborilganidan keyingi ko‘rsatkichga qaraganda o‘rtacha 65% ga yuqori va maksimal konsentrasiyalarining o‘rtacha qiymatlari muvofiq 1,2 XB/ml va 0,52 XB/ml ni tashkil qiladi.

Teri ostiga yuborilganida enoksaparin natriyning anti-Xa faolligiga asoslanib baholangan biokiraolishligi 100% ga yaqin.

Enoksaparin natriyning anti-Xa faolligini taqsimlanish hajmi taxminan 5 l ni tashkil qiladi va qon hajmiga yaqinlashadi.

Enoksaparin natriy past klirensli preparatdir. Tana vazniga 1,5 mg/kg dozada 6 soat davomida vena ichiga yuborilgandan keyin, anti-Xa ning plazmadagi klirensini o‘rtacha qiymati 0,74 l/soat ni tashkil qiladi.

Preparatni chiqarilishi 4 soatlik yarim chiqarilish davri (teri ostiga bir marta yuborilganidan keyin) va 7 soatlik (preparat ko‘p marta yuborilganidan keyin) yarim chiqarilish davri bilan monofazali xarakterga ega.

Enoksaparin natriy juda past biologik faollikka ega bo‘lgan quyimolekulyar moddalarning hosil bo‘lishi bilan desulfatlanish va/yoki depolimerlanish yo‘li bilan asosan jigarda metabolizmga uchraydi. Preparatning faol fragmentlarini buyrak orqali chiqarilishi yuborilgan dozaning taxminan 10% ni tashkil qiladi va faol va nofaol fragmentlarining umumiy ekskresiyasi yuborilgan dozaning taxminan 40% ni tashkil qiladi.

Yosh o‘tgan sari buyraklar faoliyatini pasayishi natijasida keksa pasientlarda enoksaparin natriyni chiqarilishi kechikishi mumkin.

Buyrak faoliyati pasaygan bemorlarda enoksaparin natriyning klirensini kamayishi aniqlangan. 40 mg enoksaparin natriy sutkada bir marta teri ostiga takror yuborilganidan keyin, buyrak faoliyatini biroz (kreatinin klirensi 50-80 ml/min) va o‘rtacha buzilishi (kreatinin klirensi 30-50 ml/minut) bo‘lgan bemorlarda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon bilan ifodalangan anti-Xa faolligini oshishi yuz beradi. Buyrak faoliyatini og‘ir buzilishlari (kreatinin klirensi 30 ml/min dan kam) bo‘lgan bemorlarda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon muvozanat holatida, 40 mg preparat sutkada bir marta teri ostiga takror yuborilganida o‘rtacha 65% yuqori bo‘lgan.

Tana vazni oshiqcha bo‘lgan odamlarda preparat teri ostiga yuborilganida klirensi bir muncha kam. Agar bemorning tana vaznini hisobga olib dozaga tuzatish kiritilsa, unda 40 mg enoksaparin natriy teri ostiga bir marta yuborilganidan keyin anti-Xa faollik, odatdagi o‘rtacha tana vazniga ega pasientlarga nisbatan tana vazni 45 kg dan kam bo‘lgan ayollarda 50% ga yuqori va tana vazni 57 kg dan kam bo‘lgan erkaklarda 27% ga yuqori bo‘ladi.

Qo‘llanilishi

• Jarrohlik aralashuvlarida, ayniqsa ortopedik va umumjarrohlik operasiyalarida venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish.
• O‘tkir terapevtik kasalliklar, shu jumladan o‘tkir yurak yetishmovchiligi va surunkali yurak yetishmovchiligining dekompensasiyasi (NYHA bo‘yicha III yoki IV sinf), o‘tkir nafas yetishmovchiligi oqibatida yotoq tartibidagi bemorlarda, shuningdek og‘ir o‘tkir infeksiyalarda va venoz tromb hosil bo‘lish xavfi omillaridan biri bilan birga o‘tkir revmatik kasalliklarda venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish (“Maxsus ko‘rsatmalar” ga qarang).
• O‘pka arteriyasining tromboemboliyasi bilan yoki o‘pka arteriyasining tromboemboliyasisiz kechuvchi chuqur venalar trombozini davolash.
• Gemodializ vaqtida (odatda seansning davomiyligi ko‘pi bilan 4 soat bo‘lganida), ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo‘lishini oldini olish.
• Nostabil stenokardiya va Q tishisiz miokard infarktini asetilsalisil kislotasi bilan birga davolash.
• Medikamentoz davolash yoki keyinchalik teri orqali koronar aralashuvi o‘tkazilishi lozim bo‘lgan pasientlarda ST segmentini ko‘tarilishi bilan kechuvchi o‘tkir miokard infarktini davolash uchun qo‘llaniladi.

Qo‘llash usuli va dozalari

Alohida hollardan tashqari (quyiga qarang: “ST segmentini ko‘tarilishisiz miokard infarktini medikamentoz va teri orqali koronar aralashuv yordamida davolash” va “Gemodializni o‘tkazishda ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo‘lishini oldini olish”) hollarda enoksaparin natriy teri ostiga chuqur yuboriladi. In‘eksiyalarni bemor yotganida o‘tkazgan afzal. Oldindan 20 mg va 40 mg to‘ldirilgan shprislar ishlatilganida, in‘eksiyadan oldin preparatni yo‘qotilishidan saqlanish uchun, shprisdan havo pufakchalarini chiqarib tashlash kerak emas. In‘eksiyalarni qorin devorining chap yoki o‘ng old lateral yoki orqa lateral sohalariga navbatma-navbat yuborish kerak.

Ignani katta va ko‘rsatkich barmoq orasida yig‘ilgan va in‘eksiya tugagancha ushlab turiladigan teri burmasiga butun uzunligi bo‘ylab vertikal yuborish kerak.

Preparat yuborilganiden keyin in‘eksiya joyini uqalash mumkin emas.

Oldindan to‘ldirilgan bir martalik shpriq qo‘llashga tayyor.

Preparatni mushak ichiga yuborish mumkin emas!

Nojo‘ya ta‘sirlari

Qon ketishi

Boshqa antikoagulyantlar qo‘llanganida bo‘lgani kabi, ayniqsa qon ketishini rivojlanishiga yordam beruvchi organik shikastlanishlar, invaziv muolajalar yoki gemostazni buzuvchi preparatlarni ishlatilishi kabi yo‘ldosh xavf omillari borligida, qon ketishlari paydo bo‘lishi mumkin (“Maxsus ko‘rsatmalar” va “Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta‘siri” ga qarang). Qon ketishi rivojlanganida preparatni yuborishni bekor qilish, qon ketishining sababini aniqlash va tegishli davolashni boshlash kerak.

Og‘ir qon ketishlari, shu jumladan qorin orti va kalla suyagi ichki qon quyilishlarini (0,01-0,1% tez-tezlik bilan) rivojlanishi to‘g‘risida xabar berilgan.

Bu hollardan ayrimlari o‘lim bilan yakunlangan.

Kleksan spinal/epidural anesteziya va kiruvchi kateterlarni operasiyadan keyin ishlatish fonida qo‘llanganida, turli yaqqollik darajasidagi nevrologik buzilishlar, shu jumladan uzoq muddat saqlanuvchi yoki qaytmas falajga olib keluvchi neyroaksial gematomalarni (0,01-0,1% hollarda) hosil bo‘lish hollari ta‘riflangan.

Trombositopeniya

Davolash boshlanganidan keyin birinchi kunlar davomida ahamiyatsiz namoyon bo‘luvchi, o‘tkinchi, simptomsiz trombositopeniya rivojlanishi mumkin. Kam hollarda (0,01% dan kam) tromboz bilan birga kechuvchi autoimmun trombositopeniya rivojlanishi mumkin. Kam hollarda (0,01% dan kam) tromboz bilan birga kechuvchi autoimmun trombositopeniyani rivojlanishi to‘g‘risida xabar berilgan. Kam hollarda tromboz a‘zoning infarkti yoki qo‘l-oyoqlarning ishemiyasi bilan asoratlangan (“Maxsus ko‘rsatmalar” bo‘limiga qarang).

Mahalliy reaksiyalar

Kleksan teri ostiga yuborilganidan keyin in‘eksiya joyida og‘riq, 0,01% dan kam hollarda – gematoma kuzatilishi mumkin. Ayrim hollarda preparat yuborilgan joyda preparatni saqlovchi yallig‘langan qattiq tugun-infiltratlar hosil bo‘lishi mumkin, ular bir necha kundan keyin yo‘qoladi va preparatni bekor qilish uchun asos hisoblanmaydi, 0,001% hollarda in‘eksiya joyida, oldin purpura yoki eritematoz og‘riqli papulalarni paydo bo‘lishi bilan teri nekrozi rivojlanishi mumkin. Bunday hollarda Kleksan bilan davolashni to‘xtatish kerak.

Boshqalar

Teri (bullyoz toshmalar) va tizimli allergik reaksiyalar, shu jumladan anafilaktik va anafilaktoid reaksiyalar (0,01-0,1% tez-tezlik bilan) kam kuzatilgan. Allergik vaskulit hollari (0,01% dan kam) aniqlangan. Ayrim bemorlarga davolashni to‘xtatish talab qilinishi mumkin.

Jigar fermentlarining faolligini simptomsiz va qaytuvchan oshishi ta‘riflangan.

Geparin va postmolekulyar geparinlar qo‘llanganida giperkaliemiya hollari to‘g‘risida xabar berilgan.

Quyimolekulyar geparin qo‘llanganida bo‘lgani kabi, davomli davolashda osteoporozni rivojlanish xavfini inkor qilish mumkin emas.

Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar

• Enoksaparin natriy, geparin yoki uning hosilalariga, shu jumladan boshqa quyimolekulyar geparinlarga yuqori sezuvchanlik.
• Qon ketishining yuqori xavfi mavjud bo‘lgan holatlar va kasalliklar: xavf soluvchi abort, bosh miya tomirlarining anevrizmasi yoki aortaning qavatlanuvchi anevrizmasi (jarrohlik aralashuvidan tashqari), gemorragik insult, nazorat qilinmaydigan qon ketishi, og‘ir enoksaparin yoki geparin induksiyalagan trombositopeniya.
• Kleksanni yurakning sun‘iy klapanlari bo‘lgan homilador ayollarda qo‘llash tavsiya qilinmaydi.
• 18 yoshgacha bo‘lganlar (samaradorligi va xavfsizligi aniqlanmagan)da qo‘llash mumkin emas.

Quyidagi holatlarda ehtiyotkorlik bilan ishlatish kerak:

• Gemostazni buzilishlari (shu jumladan, gemofiliya, trombositopeniya, gipokoagulyasiya, Villebrand kasalligi va boshq.), og‘ir vaskulit;
• me‘da yoki 12-barmoq ichakning yara kasalligi yoki me‘da-ichak yo‘llarining boshqa eroziv-yarali shikastlanishlari;
• yaqinda o‘tkazilgan ishemik insult;
• nazorat qilib bo‘lmaydigan og‘ir arterial gipertoniya;
• diabetik yoki gemorragik retinopatiya;
• og‘ir qandli diabet;
• yaqinda o‘tkazilgan yoki taxmin qilingan nevrologik yoki oftalmologik operasiyalar;
• spinal yoki epidural anesteziyani o‘tkazish (gematomani rivojlanishini potensial xavfi), orqa miya punksiyasi (yaqinda o‘tkazilgan);
• yaqinda bo‘lgan tug‘ruqlar;
• bakterial endokardit (o‘tkir yoki nimo‘tkir);
• perikardit yoki perikardial suv yig‘ilishi;
• buyrak va/yoki jigar yetishmovchiligi;
• bachadon ichki kontrasepsiyasi (BIK);
• og‘ir jarohat (ayniqsa markaziy nerv tizimining), katta yuzalardagi ochiq jarohatlar;
• gemostaz tizimiga ta‘sir qiluvchi preparatlarni bir vaqtda qabul qilish.

Kompaniyada Kleksan preparatini quyidagi kasalliklar: faol tuberkulyoz, nur bilan davolashda (yaqinda o‘tkazilgan) klinik qo‘llanishi bo‘yicha ma‘lumotlar yo‘q.

Dorilarning o‘zaro ta‘siri

Kleksanni boshqa dori vositalari bilan aralashtirish mumkin emas!

Enoksaparin natriy va boshqa quyimolekulyar geparinlarni navbatma-navbat qo‘llash mumkin emas, chunki ular bir-biridan ishlab chiqarish usuli, molekulyar og‘irligi, spesifik anti-Xa faolligi, o‘lchov birligi va dozasi bilan farq qiladi. Va buning oqibatida preparatlarning farmakokinetikasi va biologik faollik turlichadir (anti-Xa faollik, trombositlar bilan o‘zaro ta‘siri).

Tizimli ta‘sirga ega salisilatlar, asetilsalisil kislotasi, nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar (shu jumladan ketorolak), molekulyar massasi 40 kDa bo‘lgan dekstran, tiklopidin va klopidogrel bilan, tizimli glyukokortikosteroidlar bilan, boshqa antitrombositar preparatlar (shu jumladan IIb/IIIa glikoprotein antagonistlari) bilan – qon ketishini rivojlanishini oshishi (“Maxsus ko‘rsatmalar”ga qarang).

Dozani oshirib yuborilishi

Vena ichiga, ekstrakorporal yoki teri ostiga qo‘llanganida Kleksanning dozasini tasodifan oshirib yuborilishi gemorragik asoratlarga olib kelishi mumkin. Ichga xatto katta dozalar qabul qilinganida preparatni so‘rilish ehtimoli kam.

Antikoagulyant samaralarni, asosan protamin sulfatini vena ichiga sekin yuborish yo‘li bilan neytrallash mumkin, uning dozasi yuborilgan Kleksanning dozasiga bog‘liq. Bir mg (1 mg) protamin sulfati bir mg (1mg) Kleksanning antikoalugyant samarasini neytrallaydi (protamin tuzlarini qo‘llash to‘g‘risidagi ma‘lumotlarga qarang), agarda enoksaparin natriy protaminni yuborishdan 8 soat oldin yuborilgan bo‘lsa 0,5 mg protamin 1 mg Kleksanning antikoagulyant samarasini neytrallaydi, agarda oxirgisi yuborilgan vaqtdan 8 soatdan ortiq vaqt o‘tgan bo‘lsa yoki protaminning ikkinchi dozasini yuborish zarurati bo‘lsa. Agarda enoksaparin natriy yuborilganidan keyin 12 va undan ortiq vaqt o‘tgan bo‘lsa, preparatni yuborish talab qilinmaydi. Biroq, xatto protamin sulfatning katta dozalari yuborilganida ham, Kleksanning anti-Xa faolligi neytrallanmaydi (maksimal 60% gacha).

Maxsus ko‘rsatmalar

Preparat oldini olish maqsadlarida buyurilganida qon oquvchanligini oshishiga tendensiya kuzatilmagan. Preparat davolash maqsadlarida buyurilganida keksa yoshli pasientlarda (ayniqsa 80 yoshdan oshganlar) qon ketishlarini rivojlanish xavfi bor. Pasientning holatini sinchiklab kuzatish tavsiya qilinadi.

Gemostazni buzish qobiliyatiga ega preparatlarni (salisilatlar, asetilsalisil kislotasi, nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar, shu jumladan ketorolak; molekulyar massasi 40 kDa bo‘lgan dekstran, tiklopidin, klopidogrel; glyukokortikosteroid preparatlar, trombolitiklar, antikoagulyantlar, antiagregantlar, shu jumladan IIb/IIIa glyukoprotein reseptorlarining antagonistlari) qo‘llash, ularni qo‘llash qat‘iy ko‘rsatilgan holatlardan tashqari hollarda enoksapain natriy bilan davolashni boshlashdan oldin to‘xtatilishi tavsiya qilinadi.

Agarda enoksaparin natriyni bu preparatlar bilan majmuada qo‘llash ko‘rsatilgan bo‘lsa, unda tegishli laborator ko‘rsatkichlarni sinchkov klinik kuzatuvi va monitoringini o‘tkazish kerak. Buyraklar faoliyatini buzilishi bo‘lgan pasientlarda anti-Xa faollikni oshishi natijasida qon ketishini rivojlanishini xavfi bor. Bu oshish buyraklar faoliyatini og‘ir buzilishlari (kreatinin klirensi 30 ml/min dan kam) bo‘lgan pasientlarda ahamiyatli kuchayishi tufayli, preparat oldini olish uchun ham, davolash uchun ham buyurilganida dozani to‘g‘rilashni o‘tkazish tavsiya qilinadi. Garchi buyraklar faoliyatini yengil va o‘rtacha buzilishi (kreatinin klirensi 30-50 ml/min yoki 50-80 ml/min) bo‘lgan pasientlarda dozani to‘g‘rilash talab qilinmasada, bunday pasientlarning holatini sinchkov nazoratini o‘tkazish tavsiya qilinadi.

Enoksaparin natriyning anti-Xa faolligini, uni tana vazni 45 kg dan kam ayollarga va tana vazni 57 kg dan kam erkaklarga oldini olish maqsadida buyurilishida oshishi, qon ketishlarini rivojlanish xavfini oshishiga olib kelishi mumkin.

Geparin chaqirgan autoimun trombositopeniyaning xavfi, quyimolekulyar geparinlar ishlatilganida ham mavjuddir. Agarda trombositopeniya rivojlansa, unda u odatda enoksaparin natriy bilan davolash boshlanganidan keyin 5- va 21-chi kunlar orasida aniqlanadi. Shuning uchun preparat bilan davolashni boshlashdan oldin va uni qo‘llash vaqtida trombositlar sonini muntazam nazorat qilish tavsiya qilinadi.

Trombositlarning sonini tasdiqlangan ahamiyatli pasayishida (dastlabki ko‘rsatkichga nisbatan 30-50% ga) enoksaparin natriyni darhol bekor qilish va bemorni boshqa davolashga o‘tkazish kerak.

Spinal/epidural anesteziya

Boshqa antikoagulyantlar qo‘llanganida bo‘lgani kabi, Kleksan spinal/epidural anesteziyaning fonida ishlatilganida barqaror yoki qaytmas falajni rivojlanishi bilan, neyroaksial gematomalarni paydo bo‘lish hollari ta‘riflangan. Bu ko‘rinishlarni paydo bo‘lish xavfi preparat 40 mg yoki pastroq dozada qo‘llanganida pasayadi. Xavf, preparatning dozasi oshirilganida, shuningdek operasiyadan keyin kateterlar ishlatilganida yoki gemostazga xuddi shunday ta‘sir ko‘rsatuvchi nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar kabi qo‘shimcha preparatlar yo‘ldash ishlatilganida oshadi (“Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta‘siri” ga qarang). Xavf shuningdek jarohatli o‘tkazilgan yoki takroriy orqa-miya punksiyada ham oshadi.

Epidural yoki spinal anesteziyada orqa miya kanalidan qon ketishi xavfini pasaytirish uchun preparatning farmakologik profilini hisobga olish lozim (“Farmakologik xususiyatlari”ga qarang). Kateterni o‘rnatish yoki olib tashlashni enoksaparin natriyning past antikoagulyant samarasida o‘tkazgan afzal.

Kateterni o‘rnatish yoki olib tashlash, chuqur venalarning trombozini oldini olish uchun, Kleksanning oldini olish dozalari qo‘llanganidan keyin 10-12 soat o‘tgach o‘tkaziladi. Pasientlar enoksaparin natriyning yuqori dozalarini (1 mg/kg sutkada 2 marta yoki 1,5 mg/kg sutkada 1 marta) olayotgan hollarda, ushbu muolajalarni uzoqroq vaqt oralig‘iga (24 soat) kechiktirish kerak. Preparatni keyingi yuborishlari kateter olib tashlanganidan keyin kechi bilan 2 soatdan keyin amalga oshirilishi kerak.

Agarda shifokor epidural/spinal anesteziyani o‘tkazish vaqtida antikoagulyant davolashni buyursa, orqa og‘riqlari, sensor va motor funksiyalarini buzilishi (oyoqlarda jimirlash yoki holsizlik), ichak va/yoki qovuqning faoliyatini buzilishi kabi har qanday nevrologik simptomlarni aniqlash uchun, pasientni o‘ta sinchkovlik bilan muntazam kuzatish kerak. Pasientga yuqorida ta‘riflangan simptomlar paydo bo‘lganida shifokorni darhol xabardor qilish kerakligi to‘g‘risida yo‘l-yo‘riq berish kerak. Orqa miya gematomasi uchun xos bo‘lgan simptomlar aniqlanganida, zarurati bo‘lganida orqa miya dekompressiyasini o‘z ichiga oluvchi shoshilinch diagnostika va davolash zarur.

Geparin-induksiyalangan trombositopeniya

Anamnezida geparin chaqirgan, tromboz bilan yoki usiz trombositopeniya to‘g‘risidagi ma‘lumotlar bo‘lgan bemorlarga Kleksanni maxsus ehtiyotkorlik bilan buyurish kerak.

Geparin chaqirgan trombositopeniyaning xavfi bir necha yillar davomida saqlanishi mumkin. Agarda anamnez jihatidan, geparin chaqirgan trombopeniyani borligi taxmin qilinsa, unda in vitro sharoitida trombositlar agregasiyasining testlari, uni rivojlanish xavfini bashorat qilishda cheklangan ahamiyatga ega. Bunday hollarda Kleksanni buyurish to‘g‘risidagi qarorni faqat tegishli mutaxassis bilan maslahatlashgandan keyingina qabul qilish mumkin.

Teri orqali koronar angioplastikasi

Nostabil stenokardiya va Q tishisiz miokard infarktini davolashda invaziv tomir muolajasi bilan bog‘liq qon ketishi xavfini kamaytirish maqsadida, son arteriyasining introdyuserini Kleksan teri ostiga yuborilganidan keyin 6-8 soat davomida olib tashlash mumkin emas. Keyingi hisoblangan dozani, son arteriyasining introdyuseri olib tashlanganidan keyin kechi bilan 6-8 soatdan keyin yuborish kerak.

Qon ketishi va gematomalarni hosil bo‘lishi belgilarini o‘z vaqtida aniqlash uchun invaziya joyini kuzatish kerak.

Yurakning sun‘iy klapanlari

Yurakning sun‘iy klapanlari bo‘lgan pasientlarda tromboembolik asoratlarni oldini olishda, Kleksanning samaradorligi va xavfsizligini ishonchli baholashga imkon beruvchi tekshirishlar o‘tkazilmagan. Preparatni bu maqsadlarda qo‘llash uchun tavsiya qilib bo‘lmaydi (“Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar” bo‘limiga qarang).

Laboratoriya testlari

Tromboembolik asoratlarni oldini olish uchun ishlatiladigan dozalarda Kleksan qon ketish vaqtiga va umumiy koagulyasion ko‘rsatkichlarga, shuningdek trombositlar agregasiyasiga yoki ularni fibrinogen bilan bog‘lanishiga jiddiy ta‘sir qilmaydi.

Doza oshirilganida ACHTV va qon ivish vaqti uzayishi mumkin. ACHTV va qon ivish vaqtini oshishi preparatning antitrombolitik faolligini oshishi bilan to‘g‘ri chiziqli bog‘liqlikda bo‘ladi, shuning uchun ularning monitoringini zarurati yo‘q.

O‘tkir terapevtik kasalliklari bo‘lgan, yotoq tartibidagi bemorlarda venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish

O‘tkir infeksiya, o‘tkir revmatik holatlar rivolangan hollarda, enoksaparinni profilaktik buyurilishi, faqat agarda yuqorida sanab o‘tilgan holatlar venoz tromb hosil bo‘lishini quyida sanab o‘tilgan xavf omillaridan biri qo‘shilib kelgandagina oqlangan:

• 75 yoshdan kattalar
• xavfli o‘smalar
• anamnezdagi trombozlar va emboliyalar
• gormonal davolash
• yurak yetishmovchiligi
• surunkali nafas yetishmovchiligi

Jarrohlik aralashuvlarida, ayniqsa ortopedik va umumjarrohlik operasiyalarida venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish

Tromboz va emboliyalarning rivojlanishini o‘rtacha xavfi (umumjarrohlik operasiyalari) bo‘lgan bemorlarga Kleksanning tavsiya qilingan dozasi teri ostiga sutkada bir marta 20-40 mg ni tashkil qiladi. Birinchi in‘eksiya jarrohlik aralashuvidan 2 soat oldin o‘tkaziladi. Tromboz va emboliyalarni rivojlanishini yuqori xavfi (ortopedik operasiyalar) bo‘lgan bemorlarga preparat teri ostiga sutkada bir marta 40 mg dozada tavsiya qilinadi, birinchi doza jarrohlik aralashuvidan 12 soat oldin yoki operasiyadan keyin 12-24 soat o‘tgach yuborishni boshlash bilan 30 mg dan sutkada ikki marta yuboriladi.

Kleksan bilan davolashning davomiyligi 7-10 kunni tashkil qiladi. Zarurati bo‘lganida davolashni tromboz va emboliyani rivojlanish xavfi saqlanib turguncha davom ettirish mumkin (masalan, ortopediyada Kleksan 40 mg dozada sutkada bir marta 5 hafta davomida buyuriladi).

Kleksanni spinal/epidural anesteziyada, shuningdek koronar revaskulyarizasiya muolajalarida buyurishning o‘ziga xos xususiyatlari “Maxsus ko‘rsatmalar” bo‘limida ta‘riflangan.

O‘tkir terapevtik kasalliklar oqibatida yotoq tartibida bo‘lgan bemorlarda venoz tromboz va emboliyalarni oldini olish

Kleksanning tavsiya qilingan dozasi 6-14 kun davomida teri ostiga sutkada bir marta    40 mg ni tashkil qiladi.

O‘pka arteriyasining tromboemboliyasi bilan yoki o‘pka arteriyasining tromboemboliyasisiz chuqur venalar trombozini davolash

Preparat teri ostiga tana vazniga 1,5 mg/kg hisobidan sutkada bir marta yoki tana vazniga 1 mg/kg dozada sutkada ikki marta yuboriladi. Asoratlangan tromboembolik buzilishlari bo‘lgan bemorlarda preparatni 1 mg/kg dozada qo‘llash tavsiya qilinadi.

Davolashning davomiyligi o‘rtacha 10 kunni tashkil qiladi. Ichga qabul qilish uchun antikoagulyantlar bilan davolashni darhol boshlagan ma‘qul, bunda Kleksan bilan davolashni yetarli antikoagulyant samaraga erishilgunicha davom ettirish kerak, ya‘ni xalqaro normallashgan nisbat (MNO) 2,0-3,0 ni tashkil qilishi kerak.

Gemodializ vaqtida ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo‘lishini oldini olish

Kleksanning dozasi tana vazniga o‘rtacha 1 mg/kg ni tashkil qiladi. Qon ketishini rivojlanishining yuqori xavfida dozani tomirga ikki tomonlama tushish mumkinligida tana vazniga 0,5 mg/kg gacha yoki tomirga bir tomonlama tushishida 0,75 mg ga pasaytirish kerak.

Gemodializda preparatni gemodializ seansining boshida shuntning arterial sohasiga yuborish kerak. Odatda to‘rt soatlik seans uchun bir doza yetarlidir, biroq fibrin halqalari aniqlanganida davomliroq o‘tkazilgan gemodializda preparatni tana vazniga 0,5-1 mg/kg hisobidan qo‘shimcha yuborish mumkin.

Nostabil stenokardiya va Q tishisiz miokard infarktini davolash

Kleksan tana vazniga 1 mg/kg hisobidan har 12 soatda teri ostiga, bir vaqtda asetilsalisil kislotasini 100-325 mg dozada sutkada bir marta buyurish bilan yuboriladi.

Davolashning o‘rtacha davomiyligi 2-8 kunni (bemorning klinik holati barqarorlashgunicha) tashqil qiladi.

ST segmentini ko‘tarilishi bo‘lgan miokard infarktini medikamentoz yoki teri orqali koronar aralashuv yordamida davolash

Davolashni enoksaparin natriyni 30 mg dozada vena ichiga bolyusli yuborish bilan boshlanadi va undan keyin darhol (taxminan 15 minut da) enoksaparin natriyni 1 mg/kg dozada teri ostiga yuborish o‘tkaziladi (shu bilan birga, birinchi ikki teri osti in‘eksiyalarini o‘tkazishda 100 mg enoksaparin natriy yuborilishi mumkin). So‘ngra barcha keyingi teri osti in‘eksiyalari tana vazniga 1 mg/kg hisobidan har 12 soatda yuboriladi (ya‘ni, tana vazni 100 kg dan ortiq bo‘lganida doza 100 mg dan oshishi mumkin).

75 yoshli va undan oshgan shaxslarda boshlang‘ich vena ichiga bolyusli yuborish qo‘llanmaydi. Enoksaparin natriy 0,75 mkg/kg dozada har 12 soatda teri ostiga yuboriladi (shu bilan birga, birinchi ikki teri osti in‘eksiyalarini o‘tkazishda maksimal 75 mg enoksaparin natriy yuborilishi mumkin). So‘ngra barcha keyingi teri osti dozalari har 12 soatda tana vazniga 0,75 mg/kg hisobidan yuborilishi mumkin (ya‘ni, tana vazni 100 kg dan ortiq bo‘lganida doza 75 mg dan ortiq bo‘lishi mumkin).

Trombolitiklar (fibrin-spesifik va fibrin-nospesifik) bilan majmuada enoksaparin natriy trombolitik davolash boshlanishidan oldin 15 minutgacha, undan keyin 30 minutgacha intervalda yuborilishi mumkin. ST segmentini ko‘tarilishi bo‘lgan o‘tkir miokard infarkti aniqlanganidan keyin iloji boricha tezroq asetilsalisil kislotasini qabul qilish bir vaqtda boshlanishi kerak, va agarda qarshi ko‘rsatmalar bo‘lmasa, u 75 dan 327 mg gacha dozada har kuni kamida 30 kun davomida davom etishi kerak.

Preparat bilan tavsiya qilingan davolashning davomiyligi 8 kunni tashkil qiladi, yoki agarda gospitalizasiya davri 8 kundan kamni tashkil qilsa, pasientni stasionardan chiqarilishagacha davom etadi.

Enoksaparin natriyni bolyusli yuborish venoz kateter orqali o‘t

• — jarrohlik aralashuvlarida, ayniqsa ortopedik va umumxirurgik operatsiyalarda venoz trombozlar va emboliyalar profilaktikasi; — o'tkir terapevtik kasalliklar (o'tkir yurak yetishmovchiligi, NYHA tasnifi bo'yicha III yoki IV funktsional sinf dekompensatsiya bosqichidagi surunkali yurak yetishmovchiligi, o'tkir nafas yetishmovchiligi, og'ir o'tkir infektsiya, venoz tromb hosil bo'lishi xavf omillaridan biri bilan birga keluvchi o'tkir revmatik kasalliklar) oqibatida yotoq rejimida bo'lgan bemorlarda venoz trombozlar va tromboemboliyalar profilaktikasi; — o'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan yoki usiz chuqur venalar trombozini davolash; — gemodializ vaqtida (odatda, seans davomiyligi 4 soatdan ko'p bo'lmaganda) ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo'lishining oldini olish; — atsetilsalitsil kislotasi bilan birga nostabil stenokardiya va Q tishsiz miokard infarktini davolash; — ST segmenti ko'tarilishi bilan kechuvchi o'tkir miokard infarktini davolash,

• — qon ketish xavfi yuqori bo‘lgan holatlar va kasalliklar (homila tushishi xavfi, bosh miya tomirlari alevrizmasi yoki aortaning qavatlanuvchi alevrizmasi /jarrohlik aralashuvidan tashqari/, gemorragik insult, nazorat qilib bo‘lmaydigan qon ketish, og‘ir enoksaparin- yoki geparin-induksiyalangan trombotsitopeniya); — 18 yoshgacha bo‘lganlar (samaradorlik va xavfsizlik aniqlanmagan); — enoksaparinga, geparinga va uning hosilalariga, shu jumladan boshqa past molekulyar geparinlarga yuqori sezuvchanlik. Sun’iy yurak klapanlari bo‘lgan homiladorlarda preparatni qo‘llash tavsiya etilmaydi. Quyidagi holatlarda ehtiyotkorlik bilan qo‘llaniladi: gemostaz buzilishlari (shu jumladan gemofiliya, trombotsitopeniya, gipokoagulyatsiya, Villebrand kasalligi), og‘ir vaskulit, oshqozon va o‘n ikki barmoqli ichak yarasi yoki OIT boshqa eroziv-yarali shikastlanishlari, yaqinda o‘tkazilgan ishemik insult, nazorat qilib bo‘lmaydigan og‘ir arterial gipertenziya

Ko'rsatilgan dozalash rejimlarida enoksaparinning farmakokinetikasi chiziqli xususiyatga ega.

Bemorlar guruhlari ichidagi va orasidagi o'zgaruvchanlik past.

So'rilishi va taqsimlanishi

Enoksaparin natriy 40 mg dozada va 1,5 mg/kg tana vazni dozasida kuniga 1 marta takroriy t/o yuborilgandan so'ng sog'lom ko'ngillilarda C_ss ga 2-kuni erishiladi, bunda AUC bir martalik yuborilgandan keyingiga qaraganda o'rtacha 15% ga yuqori. Enoksaparin natriy sutkalik 1 mg/kg tana vazni dozasida kuniga 2 marta takroriy t/o yuborilgandan so'ng C_ss ga 3-4 kundan keyin erishiladi, bunda AUC bir martalik yuborilgandan keyingiga qaraganda o'rtacha 65% ga yuqori va o'rtacha C_max qiymatlari mos ravishda 1,2 XB/ml va 0,52 XB/ml ni tashkil qiladi.

Enoksaparin natriyning t/o yuborilgandagi biokiraolishligi, anti-Xa faolligi asosida baholanganda, 100% ga yaqin. Enoksaparin natriyning V_d (anti-Xa faolligi bo'yicha) taxminan 5 l ni tashkil qiladi va qon hajmiga yaqinlashadi.

Metabolizmi

Enoksaparin natriy asosan jigarda desulfatlanish va/yoki depolimerizatsiya yo'li bilan juda past biologik faollikka ega bo'lgan past molekulyar moddalar hosil bo'lishi bilan biotransformatsiyalanadi.

Chiqarilishi

Enoksaparin natriy past klirensli preparat hisoblanadi. 1,5 mg/kg tana vazni dozasida 6 soat davomida v/i yuborilgandan so'ng plazmadagi anti-Xa klirensining o'rtacha qiymati 0,74 l/soatni tashkil qiladi.

Preparatning chiqarilishi monofazik xususiyatga ega. T _{4 soatni (bir martalik t/o yuborilgandan so'ng) va 7 soatni (preparat ko'p marta yuborilgandan so'ng) tashkil qiladi. Kiritilgan dozaning 40% buyraklar orqali chiqariladi, bunda 10% - o'zgarmagan holda.}

Maxsus klinik holatlarda farmakokinetikasi

Keksa bemorlarda buyrak funktsiyasining pasayishi natijasida enoksaparin natriyning chiqarilishi kechikishi mumkin.

Buyrak funktsiyasi buzilgan bemorlarda enoksaparin natriy klirensining kamayishi kuzatiladi. Yengil (KK 50-80 ml/daq) va o'rtacha (KK 30-50 ml/daq) buyrak funktsiyasi buzilishi bo'lgan bemorlarda enoksaparin natriy 40 mg dozada kuniga 1 marta takroriy t/o yuborilgandan so'ng AUC bilan ifodalangan anti-Xa faolligining oshishi sodir bo'ladi. Og'ir buyrak funktsiyasi buzilishi (KK 30 ml/daq dan kam) bo'lgan bemorlarda preparat 40 mg dozada kuniga 1 marta takroriy t/o yuborilganda muvozanatli holatdagi AUC o'rtacha 65% ga yuqori bo'ladi.

Ortiqcha vaznli bemorlarda preparat t/o yuborilganda klirens biroz kamroq bo'ladi. Agar bemorning tana vaznini hisobga olgan holda dozani to'g'irlash amalga oshirilmasa, enoksaparin natriy 40 mg dozada bir marta t/o yuborilgandan so'ng anti-Xa faolligi tana vazni 45 kg dan kam bo'lgan ayollarda 50% ga va tana vazni 57 kg dan kam bo'lgan erkaklarda 27% ga, oddiy o'rtacha tana vazniga ega bemorlarga nisbatan yuqori bo'ladi.

• Qon ketish: Boshqa antikoagulyantlar qo'llanilganda bo'lgani kabi, ayniqsa qon ketishiga yordam beruvchi organik shikastlanishlar, invaziv muolajalar yoki gemostazni buzuvchi preparatlarni qo'llash kabi hamroh xavf omillari mavjud bo'lganda qon ketish yuzaga kelishi mumkin. Qon ketish rivojlanganda preparat yuborishni bekor qilish, qon ketish sababini aniqlash va tegishli terapiyani boshlash kerak. Og'ir qon ketishlar, shu jumladan qorin parda orti va bosh miya ichiga qon quyilishlari rivojlanishi haqida xabar berilgan (0.01-0.1% tez-tezlikda). Ushbu holatlarning ba'zilari o'lim bilan yakunlangan. Kleksan spinal/epidural anesteziya fonida va penetratsion kateterlar operatsiyadan keyingi qo'llanilishida neyroaksial gematomalar hosil bo'lishi holatlari (0.01-0.1% hollarda) tasvirlangan, bu turli darajadagi nevrologik buzilishlarga, shu jumladan uzoq vaqt saqlanib qoladigan yoki qaytmas falajga olib kelgan. Trombotsitopeniya: Terapiya boshlanganidan keyingi dastlabki kunlarda biroz ifodalangan, o'tkinchi, simptomsiz trombotsitopeniya rivojlanishi mumkin. Kamdan-kam hollarda (0.01% dan kam) tromboz bilan birga autoimmun trombotsitopeniya rivojlanishi haqida xabar berilgan. Kamdan-kam hollarda tromboz a'zo infarkti yoki oyoq-qo'l ishemiyasi bilan asoratlangan. Mahalliy reaktsiyalar: Kleksan t/o yuborilgandan keyin in'ektsiya joyida og'riq kuzatilishi mumkin, 0.01% dan kam hollarda - in'ektsiya joyida gematoma. B

• 2000 anti XA XB/0,2 ml,4000 anti XA XB/0,4 ml,6000 anti XA XB/0,6 ml,8000 anti XA XB/0,8 ml,10000 anti XA XB/1 ml 2000 anti-Xa XB/0,2ml 4000 anti-Xa XB/0,4 ml 6000 anti-Xa XB/0,6 ml 8000 anti-Xa XB/0,8 ml

• Inyeksiya uchun eritma tiniq, rangsizdan och-sariq ranggacha Inyeksiya uchun eritma tiniq, rangsizdan och-sariq ranggacha Inyeksiya uchun eritma tiniq, rangsizdan och-sariq ranggacha.

Umumiy

Quyi molekulyar geparinlar o'zaro almashinuvchi hisoblanmaydi, chunki ular ishlab chiqarish jarayoni, molekulyar massasi, o'ziga xos anti-Xa faolligi, dozalash birliklari va dozalash tartibi bo'yicha farqlanadi, bu bilan ularning farmakokinetikasi va biologik faolligidagi farqlar bog'liq (antitrombin faolligi va trombotsitlar bilan o'zaro ta'siri). Shuning uchun quyi molekulyar geparinlar sinfiga kiruvchi har bir preparat uchun qo'llash bo'yicha tavsiyalarni qat'iy bajarish talab etiladi.

Qon ketish

Boshqa antikoagulyantlar qo'llanilganda bo'lgani kabi, Kleksan^® preparati qo'llanilganda har qanday lokalizatsiyadagi qon ketishlar rivojlanishi mumkin. Qon ketish rivojlanganda uning manbasini topish va tegishli davolashni o'tkazish kerak.

Keksa yoshdagi bemorlarda qon ketish

Kleksan^® preparati profilaktik dozalarda qo'llanilganda keksa yoshdagi bemorlarda qon ketishlar rivojlanish xavfi qayd etilmagan.

Preparat terapevtik dozalarda qo'llanilganda keksa yoshdagi bemorlarda (ayniqsa ≥80 yoshda) qon ketishlar rivojlanish xavfi yuqori. Bunday bemorlar holatini sinchkovlik bilan kuzatish tavsiya etiladi.

Gemostazga ta'sir qiluvchi boshqa preparatlarni bir vaqtda qo'llash

Gemostazni buzishga qodir preparatlar (salitsilatlar, shu jumladan atsetilsalitsil kislotasi, NYQP, shu jumladan ketorolak; molekulyar massasi 40 kDa bo'lgan dekstran, tiklopidin, klopidogrel; GKS, trombolitiklar, antikoagulyantlar, antiagregantlar, shu jumladan IIb/IIIa glikoprotein retseptorlari antagonistlari) qo'llanilishini enoksaparin natriy bilan davolash boshlanishidan oldin to'xtatish tavsiya etiladi, ularni qo'llash zarur bo'lgan hollar bundan mustasno. Agar enoksaparin natriyning ushbu preparatlar bilan kombinatsiyasi ko'rsatilgan bo'lsa, unda sinchkov klinik kuzatuv va tegishli laborator ko'rsatkichlar monitoringini o'tkazish kerak.

Buyrak yetishmovchiligi

Buyrak funksiyasi buzilgan bemorlarda enoksaparin natriy tizimli ekspozitsiyasi oshishi natijasida qon ketish rivojlanish xavfi mavjud.

Buyrak funksiyasining og'ir buzilishlari (KK <30 ml/min) bo'lgan bemorlarda enoksaparin natriy ekspozitsiyasining sezilarli oshishi kuzatiladi, shuning uchun preparat ham profilaktik, ham terapevtik qo'llanilganda dozani korreksiya qilish tavsiya etiladi. Garchi yengil va o'rtacha buyrak funksiyasi buzilishi (KK 30-50 ml/min yoki KK 50-80 ml/min) bo'lgan bemorlarda dozani korreksiya qilish talab etilmasa-da, bunday bemorlar holatini sinchkovlik bilan nazorat qilish tavsiya etiladi.

Past tana vazni

Enoksaparin natriy profilaktik qo'llanilganda tana vazni 45 kg dan kam bo'lgan ayollarda va tana vazni 57 kg dan kam bo'lgan erkaklarda uning ekspozitsiyasi oshishi kuzatilgan, bu qon ketishlar rivojlanish xavfi oshishiga olib kelishi mumkin. Bunday bemorlar holatini sinchkovlik bilan nazorat qilish tavsiya etiladi.

Semizligi bo'lgan bemorlar

Semizligi bo'lgan bemorlarda trombozlar va emboliyalar rivojlanish xavfi yuqori. Semizligi bo'lgan (TVI >30 kg/m²) bemorlarda enoksaparinni profilaktik dozalarda qo'llash xavfsizligi va samaradorligi oxirigacha aniqlanmagan va dozani korreksiya qilish bo'yicha umumiy fikr yo'q. Bunday bemorlarni trombozlar va emboliyalar simptomlari va belgilari rivojlanishi yuzasidan sinchkovlik bilan kuzatish kerak.

Periferik qonda trombotsitlar miqdorini nazorat qilish

Antitana bilan bog'liq geparin-indutsirlangan trombotsitopeniya rivojlanish xavfi quyi molekulyar geparinlar qo'llanilganda ham mavjud. Trombotsitopeniya odatda enoksaparin natriy bilan terapiya boshlangandan keyin 5- va 21-kunlar orasida rivojlanadi. Shu munosabat bilan Kleksan^® preparati bilan davolash boshlanishidan oldin va u qo'llanilishi vaqtida periferik qonda trombotsitlar miqdorini muntazam nazorat qilish tavsiya etiladi. Trombotsitlar miqdorining tasdiqlangan sezilarli pasayishi (dastlabki ko'rsatkichga nisbatan 30-50% ga) mavjud bo'lganda enoksaparin natriyni darhol bekor qilish va bemorni boshqa terapiyaga o'tkazish kerak.

Spinal/epidural anesteziya

Kleksan^® preparati qo'llanilganda bir vaqtda spinal/epidural anesteziya o'tkazilganda turg'un yoki qaytmas falaj rivojlanishi bilan neyroaksial gematomalar paydo bo'lishi holatlari tasvirlangan. Bu hodisalar yuzaga kelishi xavfi preparat 40 mg yoki undan past dozada qo'llanilganda kamayadi. Xavf Kleksan^® preparati yuqoriroq dozalarda qo'llanilganda, shuningdek operatsiyadan keyin doimiy kateterlar ishlatilganda yoki gemostazga ta'sir qiluvchi qo'shimcha preparatlar, masalan NYQP bir vaqtda qo'llanilganda ortadi. Xavf shuningdek travmatik o'tkazilgan yoki takroriy orqa miya punksiyasida yoki anamnezida umurtqa pog'onasi sohasida o'tkazilgan operatsiyalar yoki umurtqa pog'onasi deformatsiyasi ko'rsatilgan bemorlarda ortadi.

Enoksaparin natriy qo'llanilishi va epidural yoki spinal anesteziya/analgeziya o'tkazilishi bilan bog'liq ehtimoliy qon ketish xavfini kamaytirish uchun preparatning farmakokinetik profilini hisobga olish kerak. Kateterni o'rnatish yoki olib tashlashni enoksaparin natriyning past antikoagulyant samarasida o'tkazish yaxshiroq, ammo turli bemorlarda antikoagulyant samaraning yetarli darajada pasayishiga erishish uchun aniq vaqt noma'lum.

Kateterni o'rnatish yoki olib tashlashni Kleksan^® preparati pastroq dozalarda (20 mg sutkasiga 1 marta, 30 mg sutkasiga 1-2 marta, 40 mg sutkasiga 1 marta) qo'llanilgandan so'ng 10-12 soat o'tgach va Kleksan^® preparati yuqoriroq dozalarda (0,75 mg/kg tana vazniga sutkasiga 2 marta, 1 mg/kg tana vazniga sutkasiga 2 marta, 1,5 mg/kg tana vazniga sutkasiga 1 marta) yuborilgandan keyin kamida 24 soat o'tgach o'tkazish kerak. Bu vaqt nuqtalarida preparatning anti-Xa faolligi hali ham aniqlanishda davom etadi va vaqt bo'yicha kechiktirishlar neyroaksial gematoma rivojlanishidan qochish mumkinligiga kafolat bo'lmaydi.

Enoksaparin natriyni 0,75 mg/kg tana vazniga sutkasiga 2 marta yoki 1 mg/kg tana vazniga sutkasiga 2 marta dozalarda qabul qilayotgan bemorlarga, bunday (sutka davomida ikki marta) dozalash tartibida, kateterni o'rnatish yoki almashtirish oldidan intervalni oshirish uchun ikkinchi dozani yubormaslik kerak. Xuddi shunday, foyda/xavf nisbatini baholashdan (muolajani o'tkazishda tromboz va qon ketishlar rivojlanish xavfi, bemorlarda xavf omillari mavjudligini hisobga olgan holda) kelib chiqib, preparatning keyingi dozasini yuborishni kamida 4 soatga kechiktirish imkoniyati to'g'risidagi masalani ko'rib chiqish kerak. Biroq kateter olib tashlangandan keyin enoksaparin natriyning keyingi dozasini yuborish vaqti bo'yicha aniq tavsiyalar berish imkoni yo'q. KK 30 ml/min dan kam bo'lgan bemorlarda enoksaparin natriyning chiqarilishi sekinlashishini hisobga olish kerak. Shuning uchun ushbu toifadagi bemorlarda kateter olib tashlangan paytdan boshlab vaqtni ikki baravar oshirish masalasini ko'rib chiqish kerak: enoksaparin natriyning pastroq dozalari uchun kamida 24 soat (30 mg sutkasiga 1 marta) va yuqoriroq dozalar uchun kamida 48 soat (1 mg/kg tana vazniga sutkasiga).

Agar shifokor tayinlovi bo'yicha epidural/spinal anesteziya o'tkazish vaqtida antikoagulyant terapiya qo'llanilsa, har qanday nevrologik simptomlar, masalan: belda og'riq, sensor va motor funksiyalar buzilishi (oyoqlarda uvishish yoki kuchsizlik), ichak va/yoki qovuq funksiyasi buzilishini aniqlash uchun bemorni doimiy kuzatish zarur. Bemorga yuqorida tavsiflangan simptomlar yuzaga kelganda darhol shifokorga xabar berish zarurligi haqida ko'rsatma berish kerak. Orqa miya gematomasi uchun xos bo'lgan simptomlarga gumon qilinganda shoshilinch diagnostika va davolash, shu jumladan zarurat tug'ilganda orqa miya dekompressiyasi zarur.

Geparin-indutsirlangan trombotsitopeniya

Anamnezida tromboz bilan birga yoki usiz geparin-indutsirlangan trombotsitopeniya haqida ma'lumotlar bo'lgan bemorlarda Kleksan^® preparatini o'ta ehtiyotkorlik bilan qo'llash kerak.

Geparin-indutsirlangan trombotsitopeniya xavfi bir necha yil davomida saqlanib qolishi mumkin. Agar anamnez ma'lumotlari asosida geparin-indutsirlangan trombotsitopeniya mavjudligi taxmin qilinsa, in vitro trombotsitlar agregatsiyasiga testlar uning rivojlanish xavfini prognoz qilishda cheklangan ahamiyatga ega. Bunday holda Kleksan^® preparatini tayinlash to'g'risidagi qarorni faqat tegishli mutaxassis bilan maslahatlashgandan keyin qabul qilish mumkin.

Teri orqali koronar angioplastika

Nostabil stenokardiya va Q tishsiz miokard infarktini va ST segmenti ko'tarilishi bilan o'tkir miokard infarktini davolashda invaziv qon tomir instrumental manipulyatsiyasi bilan bog'liq qon ketish xavfini minimallashtirish maqsadida, ushbu muolajalarni Kleksan^® preparati yuborilishi orasidagi intervallarda o'tkazish kerak. Bu teri orqali koronar aralashuv o'tkazilgandan keyin gemostazga erishish uchun zarur. Yopuvchi moslamadan foydalanilganda son arteriyasi introdyuseri darhol olib tashlanishi mumkin. Manual kompressiya qo'llanilganda son arteriyasi introdyuserini enoksaparin natriyning oxirgi v/i yoki t/i in'ektsiyasidan 6 soat o'tgach olib tashlash kerak. Agar enoksaparin natriy bilan davolash davom etsa, keyingi dozani son arteriyasi introdyuseri olib tashlangandan keyin kamida 6-8 soat o'tgach yuborish kerak. Qon ketish va gematoma hosil bo'lishi belgilarini o'z vaqtida aniqlash uchun introdyuser yuborilgan joyni kuzatib borish zarur.

Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan bemorlar

Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan bemorlarda tromb hosil bo'lishi profilaktikasi uchun Kleksan^® preparatini qo'llash yetarli darajada o'rganilmagan. Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan bemorlarda tromb hosil bo'lishi profilaktikasi uchun enoksaparin natriy bilan terapiya fonida yurak klapanlari trombozi rivojlanishi haqida alohida xabarlar mavjud. Ushbu xabarlarni baholash sun'iy yurak klapanlari trombozi rivojlanishiga yordam beruvchi raqobatdosh omillar, shu jumladan asosiy kasallik mavjudligi va klinik ma'lumotlar yetishmasligi tufayli cheklangan.

Laborator testlar

Tromboembolik asoratlar profilaktikasi uchun qo'llaniladigan dozalarda Kleksan^® preparati qon ketish vaqti va qon ivish ko'rsatkichlariga, shuningdek trombotsitlar agregatsiyasiga yoki ularning fibrinogen bilan bog'lanishiga sezilarli ta'sir qilmaydi.

Doza oshirilganda AChTV va faollashtirilgan qon ivish vaqti uzayishi mumkin. AChTV va faollashtirilgan ivish vaqtining oshishi preparatning antikoagulyant faolligi oshishiga to'g'ridan-to'g'ri chiziqli bog'liqlikda emas, shuning uchun ularni monitoring qilishga hojat yo'q.

Yotoq rejimida bo'lgan o'tkir terapevtik kasalliklari bo'lgan bemorlarda venoz trombozlar va emboliya profilaktikasi

O'tkir infeksiya, o'tkir revmatik holatlar rivojlanganda enoksaparin natriyni profilaktik tayinlash faqat yuqorida sanab o'tilgan holatlar venoz tromb hosil bo'lishining quyida sanab o'tilgan xavf omillaridan biri bilan birga kelsagina oqlanadi: yosh 75 dan katta, xavfli o'smalar, anamnezida trombozlar va emboliyalar, semizlik, gormonal terapiya, yurak yetishmovchiligi, surunkali nafas yetishmovchiligi.

Pediatriyada qo'llanilishi

Enoksaparin natriyning 18 yoshgacha bo'lgan bolalar va o'smirlarda xavfsizligi va samaradorligi aniqlanmagan.

Transport vositalarini va mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta'siri

Kleksan^® preparati transport vositalarini va mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta'sir qilmaydi.

Maxsus hollar (ST segmenti ko'tarilishi bilan kechuvchi miokard infarktini davolash, medikamentoz yoki teri orqali koronar aralashuv yordamida va gemodializ o'tkazishda ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo'lishining oldini olish) bundan mustasno, enoksaparin natriy chuqur teri ostiga (t/o) yuboriladi. In'ektsiyalarni bemor yotgan holatda o'tkazish maqsadga muvofiqdir. 20 mg va 40 mg li oldindan to'ldirilgan shpritslardan foydalanilganda preparat yo'qotilishini oldini olish uchun in'ektsiyadan oldin shpritsdan havo pufakchalarini chiqarib tashlash kerak emas. In'ektsiyalarni navbatma-navbat qorinning chap yoki o'ng old-lateral yoki orqa-lateral yuzasiga o'tkazish kerak. Ignani bosh va ko'rsatkich barmoqlar orasida in'ektsiya tugaguncha ushlab turilgan teri burmasiga vertikal (yondan emas) to'liq uzunligiga kiritish kerak. Teri burmasi faqat in'ektsiya tugagandan so'ng qo'yib yuboriladi. Preparat yuborilgandan so'ng in'ektsiya joyini massaj qilmaslik kerak.

Oldindan to'ldirilgan bir martalik shprits qo'llashga tayyor.

Preparatni mushak orasiga yuborish mumkin emas!

Jarrohlik amaliyotlarida, ayniqsa ortopedik va umumjarrohlik operatsiyalarida venoz trombozlar va emboliyalar profilaktikasi

Trombozlar va emboliyalar rivojlanish xavfi o'rtacha bo'lgan bemorlarga (masalan, abdominal operatsiyalar) Kleksan^® preparatining tavsiya etilgan dozasi 20 mg ni kuniga 1 marta t/o tashkil qiladi. Birinchi in'ektsiyani jarrohlik amaliyotidan 2 soat oldin qilish kerak.

Trombozlar va emboliyalar rivojlanish xavfi yuqori bo'lgan bemorlarga (masalan, ortopedik operatsiyalarda, onkologiyada jarrohlik operatsiyalarida, operatsiyalar bilan bog'liq bo'lmagan qo'shimcha xavf omillari bo'lgan bemorlarga, masalan tug'ma yoki orttirilgan trombofiliya, xavfli o'sma, 3 sutkadan ortiq to'shak rejimi, semizlik, anamnezda venoz tromboz, oyoq venalarining varikoz kengayishi, homiladorlik) preparat 40 mg dozada kuniga 1 marta t/o tavsiya etiladi, birinchi doza jarrohlik amaliyotidan 12 soat oldin yuboriladi, yoki 30 mg dozada kuniga 2 marta t/o operatsiyadan 12-24 soat o'tgach boshlanadi.

Kleksan^® preparati bilan davolash davomiyligi o'rtacha 7-10 kunni tashkil qiladi. Zarurat bo'lganda terapiyani tromboz va emboliya rivojlanish xavfi saqlanib turguncha va bemor ambulator rejimga o'tguncha davom ettirish mumkin.

Ortopedik operatsiyalarda boshlang'ich terapiyadan so'ng Kleksan^® preparatini 40 mg dozada kuniga 1 marta 3 hafta davomida yuborish orqali davolashni davom ettirish maqsadga muvofiq bo'lishi mumkin.

Kleksan^® preparatini spinal/epidural anesteziyada, shuningdek koronar revaskulyarizatsiya muolajalarida qo'llash xususiyatlari "Maxsus ko'rsatmalar" bo'limida tavsiflangan.

O'tkir terapevtik kasalliklar tufayli to'shak rejimida bo'lgan bemorlarda venoz trombozlar va emboliya profilaktikasi

Kleksan^® preparatining tavsiya etilgan dozasi 40 mg ni kuniga 1 marta t/o, kamida 6 kun davomida tashkil qiladi. Terapiyani bemor to'liq ambulator rejimga o'tguncha (maksimal 14 kun davomida) davom ettirish kerak.

O'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan yoki o'pka arteriyasi tromboemboliyasisiz chuqur venalar trombozini davolash

Preparat 1,5 mg/kg tana vazni hisobidan kuniga 1 marta yoki 1 mg/kg tana vazni dozasida kuniga 2 marta t/o yuboriladi. Asoratli tromboembolik buzilishlari bo'lgan bemorlarda preparatni 1 mg/kg dozada kuniga 2 marta qo'llash tavsiya etiladi.

Davolash davomiyligi o'rtacha 10 kunni tashkil qiladi. Darhol bilvosita antikoagulyantlar bilan terapiyani boshlash kerak, bunda Kleksan^® preparati bilan terapiyani terapevtik antikoagulyant samaraga erishilguncha davom ettirish kerak, ya'ni Xalqaro Normallashgan Nisbat (XNN) 2-3 ni tashkil qilishi kerak.

Gemodializ vaqtida ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo'lishining oldini olish

Kleksan^® preparatining tavsiya etilgan dozasi o'rtacha 1 mg/kg tana vaznini tashkil qiladi. Qon ketish rivojlanish xavfi yuqori bo'lganda dozani ikki tomonlama tomirga kirishda 0,5 mg/kg tana vaznigacha yoki bir tomonlama tomirga kirishda 0,75 mg gacha kamaytirish kerak.

Gemodializda preparatni gemodializ seansi boshida shuntning arterial qismiga yuborish kerak. Bitta doza, qoida tariqasida, 4 soatlik seans uchun yetarli, ammo uzoqroq davom etadigan gemodializda fibrin halqalari aniqlanganda preparatni qo'shimcha ravishda 0,5-1 mg/kg tana vazni hisobidan yuborish mumkin.

Nostabil stenokardiya va Q tishsiz miokard infarktini davolash

Kleksan^® 1 mg/kg tana vazni hisobidan har 12 soatda t/o yuboriladi, bir vaqtning o'zida atsetilsalitsil kislotasi 100-325 mg dozada kuniga 1 marta qo'llaniladi.

Terapiyaning o'rtacha davomiyligi kamida 2 kunni (bemorning klinik holati barqarorlashguncha) tashkil qiladi. Odatda preparatni yuborish 2 dan 8 kungacha davom etadi.

ST segmenti ko'tarilishi bilan kechuvchi o'tkir miokard infarktini davolash, medikamentoz yoki teri orqali koronar aralashuv yordamida

Davolashni enoksaparin natriyning 30 mg dozasini bir marta tomir ichiga (v/i) bolyus yuborishdan boshlashadi. Undan darhol keyin t/o 1 mg/kg dozada enoksaparin natriy yuboriladi. Keyin preparat t/o 1 mg/kg tana vazni hisobidan har 12 soatda buyuriladi (birinchi ikkita t/o in'ektsiyaning har biri uchun maksimal 100 mg enoksaparin natriy, keyin - qolgan t/o dozalar uchun 1 mg/kg tana vazni hisobidan, ya'ni tana vazni 100 kg dan ortiq bo'lganda, bir martalik doza 100 mg dan oshishi mumkin).

75 yosh va undan katta yoshdagi bemorlarda dastlabki v/i bolyus yuborish qo'llanilmaydi. Enoksaparin natriy t/o 0,75 mg/kg dozada har 12 soatda yuboriladi (bunda, birinchi ikkita t/o in'ektsiyani o'tkazishda har bir in'ektsiya uchun maksimal 75 mg enoksaparin natriy yuborish mumkin, keyin - barcha keyingi t/o dozalar 0,75 mg/kg tana vazni hisobidan, ya'ni tana vazni 100 kg dan ortiq bo'lganda doza 75 mg dan oshishi mumkin).

Trombolitiklar (fibrin-spetsifik va fibrin-nospetsifik) bilan kombinatsiyada enoksaparin natriyni trombolitik terapiya boshlanishidan 15 daqiqa oldingi va undan keyingi 30 daqiqa oralig'ida yuborish kerak. ST segmenti ko'tarilishi bilan kechuvchi o'tkir miokard infarkti aniqlangandan so'ng imkon qadar tezroq bir vaqtning o'zida atsetilsalitsil kislotasini qabul qilishni (75 dan 325 mg gacha bo'lgan dozalarda) boshlash kerak va agar qarshi ko'rsatmalar bo'lmasa, u kamida 30 kun davom etishi kerak.

Kleksan^® preparati bilan davolashning tavsiya etilgan davomiyligi 8 kunni yoki agar kasalxonaga yotqizish muddati 8 kundan kam bo'lsa, bemor kasalxonadan chiqquncha bo'lgan davrni tashkil qiladi.

Enoksaparin natriyni v/i bolyus yuborishni venoz kateter orqali o'tkazish kerak va enoksaparin natriyni boshqa dori preparatlari bilan aralashtirish yoki birga yuborish mumkin emas. Infuzion tizimda boshqa dori moddalari izlari qolishi va ularning enoksaparin natriy bilan o'zaro ta'sirini oldini olish uchun venoz kateterni enoksaparin natriyni v/i bolyus yuborishdan oldin va keyin yetarli miqdordagi 0,9% li natriy xlorid eritmasi yoki 5% li dekstroza eritmasi bilan yuvish kerak. Enoksaparin natriyni 0,9% li natriy xlorid eritmasi va 5% li dekstroza eritmasi bilan xavfsiz yuborish mumkin.

ST segmenti ko'tarilishi bilan kechuvchi o'tkir miokard infarktini davolashda 30 mg dozada enoksaparin natriyni bolyus yuborishni o'tkazish uchun 60 mg, 80 mg va 100 mg li shisha shpritslardan ularda faqat 30 mg (0,3 ml) qolishi uchun ortiqcha miqdordagi preparat chiqarib tashlanadi. 30 mg dozani bevosita v/i yuborish mumkin.

Enoksaparin natriyni venoz kateter orqali v/i bolyus yuborishni o'tkazish uchun preparatni t/o yuborish uchun mo'ljallangan 60 mg, 80 mg va 100 mg li oldindan to'ldirilgan shpritslardan foydalanish mumkin. 60 mg li shpritslardan foydalanish tavsiya etiladi, chunki bu shpritsdan chiqarib tashlanadigan preparat miqdorini kamaytiradi. 20 mg li shpritslar ishlatilmaydi, chunki ularda 30 mg enoksaparin natriyni bolyus yuborish uchun yetarli preparat yo'q. 40 mg li shpritslar ishlatilmaydi, chunki ularda bo'limlar yo'q va shuning uchun 30 mg miqdorni aniq o'lchash imkonsiz.

Teri orqali koronar aralashuv o'tkaziladigan bemorlarda, agar enoksaparin natriyning oxirgi t/o in'ektsiyasi koronar arteriya toraygan joyiga kiritilgan ballon kateter shishirilishidan 8 soat oldin o'tkazilgan bo'lsa, enoksaparin natriyni qo'shimcha yuborish talab etilmaydi. Agar enoksaparin natriyning oxirgi t/o in'ektsiyasi ballon kateter shishirilishidan 8 soatdan ko'proq vaqt oldin o'tkazilgan bo'lsa, 0,3 mg/kg dozada enoksaparin natriyni v/i qo'shimcha bolyus yuborishni amalga oshirish kerak.

Teri orqali koronar aralashuvlarni o'tkazishda venoz kateterga kichik hajmlarni qo'shimcha v/i bolyus yuborish aniqligini oshirish uchun preparatni 3 mg/ml konsentratsiyagacha suyultirish tavsiya etiladi. Eritmani suyultirishni bevosita yuborishdan oldin amalga oshirish tavsiya etiladi.

60 mg li oldindan to'ldirilgan shprits yordamida 3 mg/ml konsentratsiyali enoksaparin natriy eritmasini olish uchun 50 ml li infuzion eritma (ya'ni 0,9% li natriy xlorid eritmasi yoki 5% li dekstroza eritmasi) idishidan foydalanish tavsiya etiladi. Infuzion eritma idishidan oddiy shprits yordamida 30 ml eritma olinadi va tashlab yuboriladi. Enoksaparin natriy (t/o yuborish uchun 60 mg li shprits tarkibi) idishda qolgan 20 ml infuzion eritmaga yuboriladi. Suyultirilgan enoksaparin natriy eritmasi idishi tarkibi ehtiyotkorlik bilan aralashtiriladi. Yuborish uchun shprits yordamida suyultirilgan enoksaparin natriy eritmasining kerakli hajmi olinadi, u quyidagi formula bo'yicha hisoblanadi:

Suyultirilgan eritma hajmi = bemorning tana vazni (kg)×0,1 yoki quyida keltirilgan jadval yordamida.

Keksa yoshdagi bemorlar. ST segmenti ko'tarilishi bilan kechuvchi miokard infarktini davolashdan tashqari (yuqoriga qarang) boshqa barcha ko'rsatmalar uchun keksa yoshdagi bemorlarda enoksaparin natriy dozalarini kamaytirish, agar ularda buyrak funksiyasi buzilishi bo'lmasa, talab etilmaydi.

Buyrak funksiyasining og'ir buzilishlari (KK 30 ml/daq dan kam) bo'lgan bemorlarga enoksaparin natriy dozasi quyida keltirilgan jadvallarga muvofiq kamaytiriladi, chunki bu bemorlarda preparatning tizimli ekspozitsiyasi (ta'sir davomiyligi) oshishi kuzatiladi.

Preparatni davolash maqsadida qo'llaganda dozalash rejimini quyidagicha to'g'irlash tavsiya etiladi:

Preparatni profilaktik maqsadda qo'llaganda dozalash rejimini quyidagicha to'g'irlash tavsiya etiladi:

Tavsiya etilgan dozalash rejimini to'g'irlash gemodializda qo'llanilmaydi.

Yengil (KK 50-80 ml/daq) va o'rtacha (KK 30-50 ml/daq) buyrak funksiyasi buzilishida dozani to'g'irlash talab etilmaydi, biroq bemorlar shifokorning sinchkov nazorati ostida bo'lishlari kerak.

Klinik tadqiqotlar yo'qligi sababli Kleksan^® preparatini jigar funksiyasi buzilgan bemorlarda ehtiyotkorlik bilan qo'llash kerak.

Kleksan^® preparati in'ektsiyasini mustaqil ravishda bajarish bo'yicha yo'riqnoma (ignaning himoya tizimi bo'lgan oldindan to'ldirilgan shprits)

®. Qopqoqni olib qo'ying. Shprits oldindan to'ldirilgan va foydalanishga tayyor. Ignani in'ektsiya joyiga kiritishdan oldin havo pufakchalarini chiqarish uchun porshenni bosmang. Bu preparatning yo'qotilishiga olib kelishi mumkin. Qopqoqni olib tashlaganingizdan so'ng ignaning biron-bir narsaga tegishiga yo'l qo'ymang. Bu igna sterilligini saqlash uchun zarur.

Preparatni qo'llashda yo'riqnomada keltirilgan tavsiyalarga, shuningdek shifokor yoki provizor ko'rsatmalariga qat'iy rioya qiling. Savollar tug'ilganda shifokor yoki provizorga murojaat qiling.