КАРУМ

- повышенная чувствительность к компонентам препарата;
- острая печеночная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени;
- острое кровотечение (кровотечение из пептической язвы, внутричерепное кровоизлияние);
- беременность и период лактации.

Всасывание
После приема внутрь клопидогрела дозой 75 мг, последний быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Согласно количеству метоболитов клопидогрела, выделяемых с мочой, всасывается не менее 50% препарата.

Метаболизм
Основная часть клопидогрела метаболизируется в печени. Его основной метаболит, составляющий около 85% циркулирующего в плазме соединения, является неактивным производным карбоксиловой кислоты. Сmax данного метаболита в плазме крови после повторных приемов клопидогрела дозой 75 мг составляет около 3 мг/л и наблюдается примерно через 1 ч после приема.

Фармакокинетика основного метаболита показывает линейную зависимость в пределах доз клопидогрела от 50 до 150 мг (концентрации в плазме увеличиваются в зависимости от дозы препарата).

Клопидогрел и основной метаболит в кровотоке поочередно необратимо связываются с белками плазмы крови (98% и 94% соответственно).

Выведение
После приема внутрь клопидогрела в течение 5 дней около 50% принятой дозы выделяется с мочой и приблизительно 46% с калом. Т1/2 основного метаболита после однократного или многократного приема препарата составляет около 8 ч.

Фармакокинетика в особых клинических случаях
Концентрации основного метаболита в плазме крови при приеме клопидогрела дозой 75 мг/сут являются более низкими у пациентов с острой почечной недостаточностью (КК 5-15 мл/мин) по сравнению с больными с почечной недостаточностью средней тяжести (КК 30-60 мл/мин) и здоровыми. Несмотря на то, что ингибирующий эффект на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов снижен по сравнению с подобным эффектом у здоровых, время кровотечения удлинено в такой же мере, как и у здоровых, получающих клопидогрел дозой 75 мг/сут.

Прием клопидогрела в течение 10 дней в дозе 75 мг/сут подтвердил безопасность и легкопереносимость суточной дозы. Сmax клопидогрела у больных циррозом печени при однократном приеме и достижении стабильного уровня в несколько раз превышала аналогичный показатель у здоровых. Несмотря на это, ингибирующий эффект клопидогрела на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов и время кровотечения, а также содержание в плазме основного метаболита между данными группами обладает схожестью.

Карум-сановель является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с его тромбоцитарным рецептором Р2Y12 и последующую, обусловленную АДФ активацию гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa, препятствуя тем самым агрегации тромбоцитов. Для ингибирования агрегации тромбоцитов Карум-сановель подвергается биотрансформации. Активный метаболит, обеспечивающий эффективность препарата, не выявлен.

Карум-сановель также ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбоцитов высвобожденным аденозиндифосфатом.

Карум-сановель не влияет на активность фосфодиэстеразы.

Карум-сановель необратимо изменяет АДФ-рецепторы тромбоцита, таким образом, оказывает лечебное действие. В результате, тромбоциты под влиянием Карум-сановель остаются нефункциональными на протяжении всей жизни, а восстановление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов.

Дозозависимое торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 часа после приема внутрь разовой дозы Карум-сановель. Повторный прием дозы 75 мг с первого дня приводит к значительному торможению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Ингибирующий эффект усиливался прогрессивно и достигал равновесного состояния через 3-7 дней. В стадии равновесного состояния средний уровень ингибирования, наблюдавшийся при дозе 75 мг в день, составлял от 40% до 60%. Агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются поэтапно к исходному уровню, в среднем, через 5 дней после прекращения приема Карум-сановель.

Безопасность и эффективность приема Карум-сановель у детей до 18 лет еще не установлена.

С осторожностью назначают Карум-сановель больным с почечной недостаточностью, нарушениями функции печени, при которых возможно возникновение геморрагического диатеза, поскольку опыт применения препарата у данных пациентов ограничен.

С осторожностью назначают Карум-сановель больным с почечной недостаточностью, нарушениями функции печени, при которых возможно возникновение геморрагического диатеза, поскольку опыт применения препарата у данных пациентов ограничен.

Взрослым и пожилым людям:

При инфаркте миокарда (начиная от нескольких дней в течение 35 дней), ишемическом инсульте (начиная с 7-го дня в течение 6 месяцев) или при заболевании периферических артерий: Карум-сановель назначают по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки.

У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q): лечение должно быть начато Карум-сановель однократно в дозе 4 таблетки (300 мг). Затем должно быть продолжено дозой 1 таблетка в сутки (75 мг/сут) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-100 мг/сут. В связи с тем, что увеличение дозы ацетилсалициловой кислоты повышает риск возникновения кровотечения, рекомендуется не превышать 100 мг.

Максимальный терапевтический эффект достигается на 3-м месяце лечения. Продолжительность курса лечения определяет лечащий врач.

Симптомы: при разовом приеме внутрь Карум-сановель дозой 600 мг (количество, эквивалентное 8 стандартным таблеткам в 75 мг) побочные явления не отмечены. Время кровотечения было удлинено в 1.7 раз, что соотвествует величине, зарегистрированной после приема терапевтической дозы (75 мг/сут). Передозировка может привести к удлинению времени кровотечения и к последующим осложнениям кровотечения.

Лечение: Антидот отсутствует. При необходимости коррекции времени кровотечения рекомендуется трансфузия тромбоцитов, что может нейтрализовать эффект Карум-сановель.

Учитывая риск возникновения кровотечений и нежелательных гемморагических осложнений, при наличии симптомов кровотечения необходимо незамедлительно назначение теста на подсчет кровяных клеток и/или проведение других тестов. Как и в случае назначения других антитромбоцитарных агентов, больным с повышенным риском кровотечения после перенесенной хирургической операции, травм, и принимающим ацетилсалициловую кислоту, НПВС, гепарин, ингибиторы гликопротеина типа IIb/Iıa или тромболитики, Карум-сановель назначают с особой осторожностью. В течение 1-ой недели терапии и/или после оперативного вмешательства больных следует наблюдать по причине возможности возникновения различных кровотечений, в том числе и внутренних.

Совместное применение Карум-сановель с варфарином не рекомендуется, поскольку данная комбинация может усилить кровотечение.

При планируемых хирургических вмешательствах (если антиагрегантное действие нежелательно) курс лечения Карум-сановель рекомендуется прекратить за 7 дней до операции. Карум-сановель удлиняет время кровотечения. В связи с этим, при наличии повреждений тканей или органов (в особенности интраокулярной области и области желудочно-кишечного тракта), с повышенным риском кровотечения, назначение препарата ограничено. Больные также должны информировать врача и стоматолога о приеме Карум-сановель, если им предстоят оперативные вмешательства или, если врач назначает новое лекарственное средство.

После приема Карум-сановель, а иногда после кратковременного применения, в редких случаях возможно возникновение тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Данный симптом характеризуется развивающейся тромбоцитопенией, гемолитической микроангиопатической анемией, нарушениями неврологического характера, почечной дисфункцией и повышением температуры. ТТП – симптом, требующий немедленного устранения.

Из-за отсутствия каких-либо данных, у больных с острым инфарктом миокарда, вследствие которого наблюдается подъем сегмента ST, прием Карум-сановель в течение нескольких дней после инфаркта не рекомендован. Помимо этого, прием Карум-сановель не рекомендован также больными с острым ишемическим инсультом (в течение не более 7 дней).

В составе Карум-сановель содержится лактоза. Больным с редкими наследственными нарушениями переносимости галактозы, с дефицитом лактазы Лаппа и синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы, этот препарат принимать не следует.

В составе препарата содержится гидрогенизированное касторовое масло, которое может вызывать расстройство желудка и диарею.

Учитывая побочные действия лекарственного препарата следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом или потенциально опасными механизмами.

Совместное применение Карум-сановель и варфарина не рекомендуется, так как данная комбинация может усилить кровотечение.

Ингибиторы гликопротеина IIb/III
Совместное применение Карум-сановель и ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa требует осторожности.

Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота не изменяет способность Карум-сановель ингибировать АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Несмотря на это, Карум-сановель усиливает влияние ацетилсалициловой кислоты на коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Наряду с этим, совместный прием Карум-сановель с ацетилсалициловой кислотой дозой 500 мг дважды в сутки не оказывает существенного влияния на длительность кровотечения, обусловленного приемом Карум-сановель. Не исключена вероятность фармакодинамического взаимодействия между Карум-сановель и ацетилсалициловой кислотой при совместном приеме, что в значительной степени повышает риск возникновения кровотечений. В связи с этим, при совместном приеме следует соблюдать особую осторожность.

Гепарин
При совместном приеме Карум-сановель не изменяет ни общей потребности в гепарине, ни действия гепарина на свертывание крови. Одновременное применение гепарина не изменяет ингибирующего действия Карум-сановель на агрегацию тромбоцитов. Не исключена вероятность фармакодинамического взаимодействия между Карум-сановель и гепарином при совместном приеме, что в значительной степени повышает риск возникновения кровотечений. В связи с этим, при совместном приеме следует соблюдать особую осторожность.

Тромболитики
Безопасность совместного применения клопидогрела, рекомбинантного активатора тканевого плазминогена (rt-PA) и гепарина была исследована у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда. Частота клинически значимого кровотечения была аналогична той, что наблюдалась в случае совместного применения rt-PA, гепарина с ацетилсалициловой кислотой. Безопасность совместного применения клопидогрела с другими тромболитиками еще не установлена. В связи с этим, одновременное применение данных препаратов требует осторожности.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Одновременный прием Карум-сановель и напроксена увеличивает скрытую потерю крови в желудочно-кишечном тракте. Из-за отсутствия каких-либо исследований в этой области в отношении других НПВС, риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений при одновременном приеме для всех НПВС до конца не выяснен. Таким образом, одновременный прием Карум-сановель и других НПВС следует проводить с особой осторожностью.

Другие совместные виды лечений
Поскольку клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита частично с помощью CYP2С19, то ожидается, что применение лекарственных средств, подавляющих активность этого энзима, приведёт к снижению лекарственных концентраций активного метаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействия не ясно. В качестве меры предосторожности следует отказаться от одновременного применения лекарственных средств, которые подавляют CYP2С19.

К лекарственным препаратам, подавляющим CYP2С19, относятся омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин и хлорамфеникол.

Ингибиторы протоновой помпы (ИПП):
Омепразол в дозе 80 мг один раз в сутки, принимавшийся либо одновременно с клопидогрелем, либо с соблюдением 12-часового интервала между приёмами двух лекарственных препаратов, снизил экспозицию активного метаболита на 45% (нагрузочная доза) и 40% (поддерживающая доза). Снижение было связано с 39% (нагрузочная доза) и 21% (поддерживающая доза) со снижением подавления агрегации тромбоцитов. Ожидается, что эзомепразол, принимавшийся одновременно с клопидогрелем, также приведет к снижению экспозиции активного метаболита.

Противоречивые данные о клиническом значении этого фармакокинетического (ФК)/фармакодинамического (ФД) взаимодействия, выражаемого в важных кардиоваскулярных событиях, были представлены как в наблюдательных, так и в клинических исследованиях. В качестве меры предосторожности не следует одновременно с клопидогрелем применять омепразол или эзомепразол.

Менее выраженные снижения экспозиции метаболита наблюдались в случае пантопразола и лансопразола.

Плазменные концентрации активного метаболита были снижены на 20% (нагрузочная доза) и на 14% (поддерживающая доза) во время лечения пантопразолом в дозе по 80 мг один раз в день. Это сопровождалось снижением среднего ингибирования агрегации тромбоцитов на 15% и 11% соответственно. Эти результаты означают, что клопидогрел можно применять вместе с пантопразолом.

Доказательств того, что другие лекарственные средства, понижающие кислотность в желудке, такие как блокаторы Н2-рецепторов (за исключением циметидина, который является ингибитором CYP2С19) и антациды, влияют на антитромбоцитарную активность клопидогрела, нет.

Не отмечено клинически значимого фармакодинамического взаимодействия при применении клопидогрела одновременно с атенололом и нифедипином.

Помимо этого, фармакодинамическая активность Карум-сановель осталась практически неизмененной при одновременном применении с фенобарбиталом или эстрогенами.

Фармакокинетические свойства дигоксина или теофиллина не изменяются при одновременном применении с Карум-сановель.

Антацидные средства не изменяли показатели абсорбции клопидогрела.

Исследования на больных, принимающих клопидогрел или ацетилсалициловую кислоту выявили безопасность применения клопидогрела совместно с дифенином и бутамидом.

Отсутствуют какие-либо данные по совместному применению Карум-сановель с диуретиками, бета-блокаторами, ингибиторами АДФ, антагонистами кальция, препаратами, снижающими уровень холестерина, дилататорами коронарных сосудов, антидиабетическими препаратами (включая инсулин), противоэпилептическими препаратами, гормонально-заместительной терапией, антагонистами GP IIb/IIIa.

Хранить при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте!

Антиагрегант

Таблетки, покрытые оболочкой 75 мг N28 (2x14) (блистеры)

Часто (1-10%):
- боли в области живота, диспепсия, желудочно-кишечное кровотечение, диарея;
- кровоподтеки, гематома;
- носовое кровотечение;
- кровотечение в месте пункции.

Нечасто (0,1-1%):
- внутричерепное кровоизлияние (сообщалось о нескольких случаях с летальным исходом), головная боль, головокружение, парестезия;
- тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия, удлинение времени кровотечения, снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов;
- кровотечение в глаз (конъюнктивальное, окулярное, ретинальное);
- гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рвота, тошнота, запор, метеоризм;
- сыпь, зуд, пурпура;
- гематурия.

Редко(0,01-01%):
- нейтропения, в т.ч. тяжелая;
- вертиго (вестибулярное головокружение);
- нарушение вкусовых ощущений.

Очень редко (менее 0,01%):
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), анемия (в т.ч. апластическая), агранулоцитоз, панцитопения, тяжелая тромбоцитопения, гранулоцитопения;
- анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь;
- галлюцинации, спутанность сознания;
- кровохарканье, легочное кровотечение, бронхоспазм, интерстициальный пневмонит;
- тяжелое кровотечение, кровотечение из операционной раны, васкулит, гипотензия;
- желудочно-кишечное и ретроперитонеальное кровотечение с летальным исходом, панкреатит, колит (в т.ч. язвенный и лимфоцитарный), стоматит;
- острая печеночная недостаточность, гиперхолестеринемия, повышение уровня ферментов печени, гепатит;
- эритематозная сыпь, крапивница, экзема, буллезный дерматит (токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема), ангиоэдема, плоский лишай;
- артралгия, артрит, гемартроз, миалгия;
- гломерулонефрит, повышение уровня креатинина в крови;
- лихорадка.

Профилактика атеротромботических нарушений:
- у больных, перенесших инфаркт миокарда (от нескольких дней до 35 дней), ишемический инсульт (начиная с 7-го дня в течение 6 месяцев), или с заболеваниями периферических артерий;
- у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца), в составе комплексной терапии.