Rivaksajen

Риваксажен – ичга қабул қилинганида биокираолишликка эга бўлган қоннинг Ха омилини юқориселектив синтетик бевосита ингибиторидир.

Ички ва ташқи йўллар орқали Ха омилини ҳосил бўлиши билан қоннинг Х омилини фаоллашиши, коагуляцион каскадда марказий роль ўйнайди. Қоннинг Ха омили протромбинни бевосита протромбиназа комплекси орқали тромбинга айлантиради ва бу реакция, охир оқибатда, фибрин лахтасини ҳосил бўлишига ва тромбин томонидан тромбоцитларни фаоллашишига олиб келади. Xa омилнинг битта молекуласи 1000 дан ортиқ тромбин молекулаларининг ҳосил бўлишини катализлайди, бу “ тромбин портлаши” деб номланади. Бундан ташқари, протромбиназа билан боғлиқ Ха омили орқали реакция тезлиги, эркин Ха омили орқали реакция тезлиги билан солиштирганда 300 000 марта ошади, бу тромбин даражасида кескин сакрашни таъминлайди. Ха нинг селектив ингибиторлари  “ тромбин портлаши” ҳосил бўлишини тўхтатиш қобилиятига эга. Натижада, Риваксажен қон ивишига қатор специфик ва умумий синамаларнинг натижаларини ўзгартиради.

Исон организмида Ха омили ингибицияси дозага боғлиқлиги кузатилган. Риваксажен протромбин вақтига дозага боғлиқ таъсир кўрсатади ва агар таҳлил учун “Неопластин” тўплами ишлатилса, плазмадаги концентрациялари билан яқин корреляция қилади (r=0,98). Бошқа реактивлар ишлатилганида натижалар фарқ қилади. Асбобнинг кўрсатмаларини секундларда олиш керак, чунки ХНН (халқаро нормаллашган нисбат) фақат кумаринлар учун калибрланган ва валидацияланган ва бошқа антикоагулянтлар учун қўллаш мумкин эмас.
Ортопедик катта операция ўтказилган пациентларда препаратни қабул қилгандан кейин 2-4 соат ўтгач, протромби вақти (Neoplastin) учун 5/95-чи фоиз ( 13-25 сония) ўзгариб туради.

Чуқур веналар тромбози (ЧВТ) ва ўпка артериясининг тромбоэмболиясини (ЎАТЭ) даволаш учун, шунингдек ЧВТ ва ЎАТЭ такрорланишини олдини олиш учун Риваксажен қабул қилаётган пациентларда, “Неопластин” тўплами ёрдамида аниқланадиган 5/95 фоизли протромбин вақти, мувофиқ кунига икки марта 15 мг доза учун 17 секунддан 32 секундгача, ва кунига бир марта 20 мг доза учун 15 секунддан 30 секундгача ўзгаради. Шунингдек Риваксажен дозага боғлиқ фаолланган қисман тромбопластин вақтини (ФҚТВ) ва HepTest, натижаларини оширади; лекин бу кўрсаткичларни Риваксаженнинг фармакодинамик самараларини баҳолаш учун ишлатиш тавсия этилмайди. Риваксажен шунингдек қоннинг Ха анти-омили фаоллигига таъсир қилмайди, лекин калибрлаш учун стандартлар йўқ.

Риваксажен  билан даволаш даврида қон ивишининг кўрсаткичлари мониторингини ўтказишни зарурати йўқ.

Сўрилиши ва биокираолишлиги

Ривароксабан тез сўрилади; максимал концентрациясига (C_max) таблетка қабул қилинганидан кейин 2-4 соат ўтгач эришилади.

Ичга қабул қилинганидан кейин ривароксабаннинг сўрилиши деярли тўлиқ ва биокираолишлиги  80-100% ни ташкил қилади.  Овқат қабул қилиш ривароксабаннинг AUC (“концентрация-вақт” эгри чизиқ остидаги майдони) ёки C_max  га (максимал концентрация) таъсир қилмайди.Оч қоринга таблетка қабул қилинганидан кейин, сўрилиш даражасини пасайиши оқибатида ривароксабаннинг биокираолишлиги 66% ни ташкил қилади. Риваксажен 20 мг овқат билан бирга қабул қилинганида AUC ни ўртача кўрсатгичи, оч қоринга қабул қилганда аниқланган кўрсатгич билан солиштирганда 39% га ошиши кузатилади, бу деярли тўлиқ биокираолишлигини ва ичга қабул қилинганида юқори биокираолишини кўрсатади. Риваксажен 15 мг ва 20 мг ни овқат қабул қилиш билан бирга қабул қилиш керак (“Қўллаш усули ва дозалари” бўлимига қаранг). Овқат қабул қилиш шароитларида Риваксажен 10 мг, 15 мг ва 20 мг дозаларнинг пропорционаллиги билан характерланади. Ривароксабаннинг фармакокинетикаси ўртача ўзгарувчанлик билан характерланади; шахсий ўзгарувчанлик (вариацион коэффициент) 30% дан 40% гачани ташкил қилади.

Тақсимланиши

Одам организмида ривароксабаннинг кўп қисми (92-95%) плазма оқсиллари билан боғланган, бунда асосий боғловчи компонент зардоб альбуминидир. Тақсимланиш ҳажми – ўртача, V_SS тахминан 50 л ни ташкил қилади.

Метаболизми ва чиқарилиши

Ривароксабан асосан метаболитлари шаклида (буюрилган дозасини тахминан 2/3) сийдик ва аҳлат билан тенг нисбатларда чиқарилади. Дозанинг учдан бир қисми ўзгармаган ҳолда бевосита буйрак экскрецияси орқали, асосан фаол буйрак секрецияси билан чиқарилади. Ривароксабаннинг метаболизми CYP 3A4, CYP 2J2 изоферментлари, шунингдек цитохром Р450 тизимига боғлиқ бўлмаган ферментлар томонидан амалга оширилади. Биотрансформациясининг асосий жойи, оксидланишли деградацияга дучор бўлувчи морфолин гуруҳи ва гидролизга учровчи амид гуруҳлари ҳисобланади.

In vitro шароитда олинган маълумотлар бўйича, ривароксабан P-gp (Р-гликопротеини) олиб ўтувчи-оқсиллар ва Bcrp (сут безининг ракига чидамли оқсил) учун субстрат ҳисобланади.

Ўзгармаган ривароксабан одам плазмасидаги жуда муҳим бирикма ҳисобланади, аҳамиятли ёки фаол айланиб юрувчи метаболитлари плазмада аниқланмаган. Тизимли клиренси тахминан соатига 10 л ни ташкил қилувчи ривароксабан, клиренси паст дори воситаларига киритилиши мумкин. Ривароксабанни плазмадан чиқарилишида ярим чиқарилишининг терминал даври ёш пациентларда 5 соатдан 9 соатгачани ва кекса пациентларда – 11 соатдан 13 соатгачани ташкил қилади.

Жинс

Эркаклар ва аёлларда фармакокинетикасининг клиник аҳамиятли фарқлари аниқланмаган.

Кексалар

Кекса пациентларда плазмадаги ривароксабаннинг концентрацияси ёш пациентлардагига қараганда юқори,  AUC ни ўртача қиймати ёш пациентлардаги шу қийматдан, асосан пасайган умумий ва буйрак клиренси оқибатида, тахминан 1,5 марта юқори.

Турли вазн тоифалари

Ўта кичик ёки катта тана вазни (50 кг дан кам ва 120 кг дан кўп) плазмадаги ривароксабаннинг концентрациясига фақат аҳамиятсиз таъсир қилади (фарқи 25% дан камроқни ташкил қилади). Дозага тузатиш киритиш талаб қилинмайди.

Болалар

Болалар ва 18 ёшдан кичик ўсмирларда хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган. 

Ирқлараро фарқлар

Европоид, афро-америка, лотин америкаси, япон ёки хитой ирқига мансуб бўлган пациентлардаги фармакокинетикаси ва фармакодинамикасида клиник аҳамиятли фарқлар кузатилмаган.

Жигар етишмовчилиги

Жигар циррози ва енгил даражали жигар етишмовчилиги (Чайлд-Пью бўйича А синфи) ривароксабаннинг фармакокинетикаси назорат гуруҳи соғлом синалувчиларнинг мувофиқ кўрсатгичларидан фақат аҳамиятсиз фарқланган (ривароксабаннинг AUC ни ўртача 1,2 марта ошиши аниқланган).

Жигар циррози ва оғирлиги ўртача даражали жигар етишмовчилиги (Чайлд-Пью бўйича В синфи) ривароксабаннинг ўртача, соғлом кўнгилликлар билан солиштирганда аҳамиятли (2,3 марта) юқори бўлган. AUC билан боғлиқ бўлмаган ошиш 2,6 марта бўлган. Бу пациентларда шунингдек ривароксабаннинг буйрак экскрециясини, буйраклар фаолиятини ўртача бузилиши бўлган пациенталардаги билан ўхшаш пасайиши бўлган.

Ха омилининг фаоллигини бостирилиши, соғлом кўнгиллилардагига нисбатан кучлироқ ифодаланган (2,6 марта). Протромбин вақти хам соғлом кўнгиллилардаги кўрсатгичлардан 2,1 марта юқори бўлган. Ўртача жигар етишмовчилиги бўлган пациентлар ривароксабанга сезувчанроқ бўлганлар, бу айниқса ривароксабаннинг плазмадаги концентрацияси ва протромбин вақти орасидаги яқинроқ фармакокинетик ва фармакодинамик ўзаро боғлиқлик билан ифодаланади.

Риксаженни клиник аҳамиятли қон кетиши хавфини белгиловчи, шу жумладан Чайлд-Пью бўйича В ва С синфи пациентларда, коагулопатия билан кечувчи жигар касалликлари бўлган пациентларда қўллаш мумкин эмас.

Буйрак етишмовчилиги

Буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда ривароксабаннинг креатинин клиренси бўйича аниқланадиган буйрак фаолиятини пасайишига тескари пропорционал ўзаро таъсири даражасини ошиши кузатилади.

Енгил (креатинин клиренси минутига 80-50 мл), ўртача оғир (креатинин клиренси минутига 30-49 мл), ёки оғир (креатинин клиренси минутига 15-29 мл) буйрак етишмовчилиги бўлган беморларда, плазмада ривароксабаннинг концентрациясини (AUC) мувофиқ 1,4-, 1,5- ва 1,6 марта ошиши кузатилган.

Фармакодинамик самараларининг мувофиқ ошиши яққолроқ бўлган.

Енгил, ўртача оғир ва оғир буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда қонда Ха омили фаоллигини умумий бостирилиши соғлом кўнгиллилар билан солиштирганда, протромбин вақтининг мувофиқ 1,3, 2,2 ва 2,4 марта ошишида 1,5, 1,9 ва 2 марта ошган.

Креатинин клиренси ≤15 мл/мин бўлган пациентларда Риваксаженни қўллаш бўйича маълумотлар йўқ, шунинг учун препаратни бу гуруҳ пациентларда қўллаш тавсия этилмайди. Қон плазмаси оқсиллари билан жадал боғланишини ҳисобга олиб, диализ ўтказилганида ривароксабиннинг чиқарилмаслиги кутилади.

Креатинин клиренси минутига 30-15мл бўлган пациентларда,  Риваксажен қўлланганида эҳтиёткорликка риоя қилиш керак. Асосий касаллик туфайли оғир даражадаги буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда қон кетиши ва тромбоз хавфи юқори бўлади.

Болалар ва 18 ёшдан кичик ўсмирларда Риваксаженнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган.

Риваксаженнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги ҳомиладорлик давридаги аёлларда аниқланмаган.

Риваксаженни ҳомиладорлик давридаги аёлларда қўллаш мумкин эмас.

Риваксаженнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги эмизиш давридаги аёлларда аниқланмаган. Шунинг учун Риваксаженни фақат эмизиш тўхтатилганидан кейин қўллаш мумкин.

Репродуктив ёшдаги аёллар

Репродуктив қобилияти сақланган аёллар Риваксажен билан даволаниш даврида контрацепциянинг самарали усулларини ишлатишлари керак.

Ичга қабул қилиш учун буюрилади.

Риваксаженни овқатланиш вақтида қабул қилиш керак.

Агар пациент таблеткани бутунлигича ютиш қобилиятига эга бўлмаса, таблеткани майдалаш ва бевосита қабул қилиш олдидан сув ёки юмшоқ консистенцияли овқат, масалан,  пюрелар билан аралаштириб истеъмол қилиш, шундан кейин овқат қабул қилиш керак. Катта бўлмаган миқдордаги сувда суюлтирилган Риваксаженнинг майдаланган таблеткасини меъда зонди орқали бериш мумкин, бунда таблеткани қабул қилиш олдидан, зондни хақиқатда меъдадалигига ишонч ҳосил қилиш керак. Майдаланган таблетка зонд орқали юборилганидан кейин, олдин зондни сув билан ювиш, сўнгра эса энтерал овқатни юбориш керак.

Доза ўтказиб юборилгандаги ҳаракат

Препаратни мунтазам қабул қилиш тартибига амал қилиш тавсия этилади.

Агар навбатдаги дозани қабул қилиш ўтказиб юборилган бўлса, пациент Риваксаженни дарҳол қабул қилиши ва кейинги куни тавсия этилган тартибга мувофиқ препаратни мунтазам қабул қилишни давом эттириш керак. Илгари ўтказиб юборилган дозанинг ўрнини тўлдириш учун дозани икки марта қабул қилиш мумкин эмас.

Агар кунига икки марта 15 мг дозани қабул қилишда навбатдаги дозани қабул қилиш ўтказиб юборилган бўлса, пациент 30 мг суткалик дозани тушишини таъминлаш учун, Риваксаженни дарҳол қабул қилиш керак. Бунинг учун 15 мг дозадаги Риваксаженнинг 2 таблеткасини бир вақтда қабул қилиш мумкин. Кейинги куни тавсия этилган тартибга мувофиқ препаратни кунига бир марта 20 мг дозада мунтазам қабул қилишни давом эттириш керак

Чуқур веналар тромбози (ЧВТ) ва ўпка артериясининг тромбоэмболияси (ЎАТЭ) ни даволаш, такрорий ЧВТ ва ЎАТЭ ни олдини олиш

Ўткир ЧВТ ва ЎАТЭ ни даволаш учун препаратнинг дастлабки тавсия этиладиган дозаси, такрорий ЧВТ ва ЎАТЭ ни давомли даволаш ва олдини олиш учун кунига бир марта 20 мг Риваксаженни кейинги қабул қилиш билан, биринчи 3 ҳафта давомида кунига икки марта 15 мг ни ташкил қилади. Даволашни веноз тромбоэмболиянинг хавф омиллари сақланган вақтгача давом эттириш керак.

Максимал суткалик доза

Препаратнинг тавсия этиладиган максимал суткалик дозаси даволашнинг биринчи 3 ҳафтаси давомида суткада 30 мг ни ташкил қилади. Даволашнинг кейинги фазасида препаратнинг тавсия этиладиган дозаси 20 мг ни ташкил қилади.

Пациентларнинг алоҳида гуруҳлари

Беморнинг ёшига ( 65 ёшдан юқори), жинсига, тана вазнига ёки миллатига қараб дозани ўзгартириш талаб қилинмайди.18 ёшгача бўлган болалар ва ўспиринларда фойдаланиш хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган.

Жигар фаолиятини бузилишлари бўлган пациентлар

Коагулопатия билан бирга кечувчи жигар каслликлари бўлган пациентларда Риваксаженни қўллаш мумкин эмас, улар қон кетишини клиник аҳамиятли хавфини белгилайди (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” бўлимига қаранг).

Жигарнинг бошқа касалликлари бўлган беморларда дозани ўзгартириш талаб қилинмайди (“Фармакологик хусусиятлари/Фармакокинетикаси” бўлимига қаранг).

Ўртача оғирликдаги жигар етишмовчилиги (Чайлд-Пью бўйича В синфи) бўлган пациентларда олинган, мавжуд чекланган клиник маълумотлар, препаратнинг фармакологик фаоллигини аҳамиятли кучайишини кўрсатади. Оғир жигар етишмовчилиги (Чайлд-Пью бўйича С синфи) учун клиник маълумотлар йўқ (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” бўлимига қаранг).

Буйрак фаолиятининг бузилишлари бўлган пациентлар

Чекланган клиник маълумотлар бўйича буйрак етишмовчилиги оғир беморларда (КК 15-29 мл/мин) ривароксабан концентрациясининг сезиларли даражада ошганлигини кўрсатади. Ушбу тоифадаги беморларни даволаш учун Риваксажен препаратини эҳтиёткорлик билан ишлатиш керак. Ривароксабанни КК 15 мл/мин дан кам бўлган беморларда қўллаш тавсия этилмайди.

Енгил буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси ≤80-50 мл/мин) бўлган беморларга Риваксажен буюрилганида, дозага тузатиш киритиш талаб этилмайди. Ўртача буйрак етишмовчилиги  (креатинин клиренси <50-30 мл/мин) бўлган пациентлар учун, тавсия этиладиган доза кунига бир марта 15 мг ни ташкил қилади.

Оғир буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <30-15 мл/мин) бўлган пациентларда олинган мавжуд бўлган чекланган клиник маълумотлар бўйича, бу беморларда ривароксабаннинг концентрациясини аҳамиятли ошишини намойиш қилади. Пациентларнинг бу гуруҳини даволашда Риваксажен 15 мг ни эҳтиёткорлик билан қўллаш керак.

Креатинин клиренси <15 мл/мин бўлган пациентларда Риваксаженни ишлатиш тавсия этилмайди (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар”, “Фармакологик хусусиятлари/Фармакокинетикаси” бўлимларига қаранг).

Клапанга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляцияси бўлган пациентларда инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олишда К витаминининг антагонистлари(АВК) дан Риваксаженга ўтиш

АВК билан даволашни тўхтатиш ва ХНН <3,0 га етганида Риваксажен билан даволашни бошлаш керак. Пациентлар АВК дан Риваксаженга ўтишларида, препарат қабул қилинганидан кейин ХНН қийматлари сохта ошган бўлади. ХНН Риваксаженнинг антикоагулянт фаоллигини аниқлаш учун тўғри келмайди, ва шунинг учун бу мақсадда ишлатилмаслиги керак (“Дориларнинг ўзаро таъсири бўлимига” қаранг).

Риваксажендан К витамини антагонистларига (АВК) ўтиш

Риваксажендан АВК га ўтишда антикоагулянт самаранинг етишмовчилигини пайдо бўлиш имконияти мавжуд. Шунинг учун бундай ўтиш вақтида муқобил антикоагулянтлар ёрдамида узлуксиз етарли антикоагулянт самарани таъминлаш керак. Риваксаженни ХНН ошишига ёрдам бериши мумкинлигини таъкидлаш керак.

Риваксажендан АВКни даволашга ўтишда, ХНН ≥2,0 кўрсатгичга эришгунича, бир вақтда АВК ни қабул қилиш керак. Ўтиш даврининг биринчи икки кунлари давомида, ХНН кўрсатгичларини аниқлаш натижаларига қараб, кейинги АВК дозасини буюриш билан АВК нинг стандарт дозасини қўллаш керак. Риваксажен ва АВК ни қабул қилиш вақтида, ХНН кўрсатгичини олдинги доза қабул қилинганидан кейин 24 соат ўтгач, ундан олдин эмас, лекин Риваксаженнинг навбатдаги дозасини қабул қилишгача аниқлаш керак. ХНН ишончли аниқлашни Риваксаженни қўллаш тўхтатилганидан ва препаратнинг охирги дозаси қабул қилинганидан кейин 24 соат ўтгач ўтказиш мумкин.

Парентерал антикоагулянтлардан Риваксаженга ўтиш

Парентерал антикоагулянтларни қабул қилаётган пациентлар учун, Риваксаженни қўллашни препаратни (масалан, қуйимолекуляр гепарин) навбатдаги режали парентерал юбориш вақтидан 0 – 2 соат олдин ёки препаратни (масалан, фракцияланмаган гепаринни вена ичига юбориш) узлуксиз парентерал юбориш тўхтатилган вақтда бошлаш керак.

Риваксажендан парентерал антикоагулянтларга ўтиш

Риваксаженни бекор қилиш ва Риваксаженнинг навбатдаги дозасини қабул қилиш керак бўлган вақтда, парентерал антикоагулянтнинг биринчи дозасини юбориш керак.

Инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олишда кардиоверсия

Кардиоверсия талаб қилиниши мумкин бўлган пациентларда Риваксажен препарати билан даволаш бошланиши ёки давом эттирилиши мумкин. Илгари антикоагулянт даволашни олган пациентлардаги қизилўнгач орқали эхокардиография (ҚОЭхо-КГ) назорати остидаги кардиоверсияда, адекват антикоагуляцияни таъминлаш учун Риваксажен, даволаш кардиоверсиядан 4 соат олдин буюрилиши керак.

Болалар

Болалар ва 18 ёшдан кичик ўсмирларда хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган.

Кекса пациентлар, жинси, тана вазни ёки этник тааллуқлигига боғлиқ пациентлар

Бу гуруҳ беморларда дозага тузатиш киритиш талаб этилмайди.

Симптомлари: 600 мг гача ривароксабан қабул қилинганида қон кетишлар ёки бошқа ножўя реакцияларни ривожланиши дозани ошириб юборилишининг кам ҳоллари қайд қилинган. Сўрилиши чекланганлиги муносабати билан, 50 мг га тенг ва юқори, терапевтик юқори дозалар қўлланганида қон плазмасида унинг ўртача концентрациясини кейинги ошишисиз паст даражали плато ривожланиши кутилади.

Даволаш: ривароксабаннинг специфик антидоти номаълум. Доза ошириб юборилган ҳолда ривароксабаннинг сўрилишини пасайтириш учун фаоллаштирилган кўмирни ишлатиш мумкин. Қон плазмаси оқсиллари билан жадал боғланишини ҳисобга олиб, диализ ўтказишда ривароксабанни чиқарилиши кузатилади.

Эҳтиёткорлик чоралари ва огохлантиришлар

Юракнинг сунъий клапанлари бўлган пациентларда Риваксаженни қўллашнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги ўрганилмаган, демак, бу гуруҳ пациентларда Риваксажен
20 мг ни қўллаш (15 мг буйраклар фаолиятини ўртача ёки оғир бузилишлари бўлган пациентларда) етарли антикоагуляцион самара таъминлашини исботловчи маълумотлар йўқ. Бундай беморларни Риваксаженни қўллаш билан даволаш тавсия этилмайди.

Риваксаженни азол гуруҳи замбуруғларга қарши препаратлар (масалан, кетоканозол) ёки ОИТВ протеазаси ингибиторлари (масалан, ритонавир) билан тизимли даволанаётган пациентларда қўллаш тавсия қилинмайди. Бу дори препаратлари CYP 3A4 изоферменти ва Р-гликопротеиннинг кучли ингибиторлари ҳисобланади. Натижада, бу дори препаратлари ривароксабаннинг плазмадаги концентрациясини клиник аҳамиятли даражагача (ўртача 2,6 марта) ошириши мумкин, бу қон кетишларини ривожланиш хавфини оширади.

CYP 3A4 ўртача ингибитори, азолли замбуруғларга қарши препарат флуконазол, ривароксабаннинг экспозициясига камроқ ифодаланган таъсир кўрсатади ва у билан бир вақтда қўлланиши мумкин (“Дориларнинг ўзаро таъсири” бўлимига қаранг).

ЧВТ ва ЎАТЭ ни даволаш: буйраклар фаолиятини бузилиши

Ўртача буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <50-30 мл/мин) бўлган ва қон плазмасида ривароксабаннинг концентрациясини оширувчи препаратлар билан ёндош даволанаётган пациентларга Риваксаженни эҳтиёткорлик билан буюриш керак.

Буйрак фаолиятини оғир бузилишлари (креатинин клиренси <30 мл/мин) бўлган беморларда, қон плазмасида ривароксабаннинг концентрацияси аҳамиятли ошган бўлиши мумкин (ўртача 1,6 марта), бу қон кетишларининг юқори хавфига олиб келиши мумкин. Маълумотларнинг чекланганлиги туфайли Риваксаженни креатинин клиренси
<15-30 мл/мин бўлган беморларда эҳтиёткорлик билан қўллаш керак.

Креатининг клиренси <15 мл/мин ли оғир буйрак етишмовчилиги бўлган беморларда клиник маълумотларнинг йўқлиги туфайли Риваксаженни қўллаш тавсия қилинмайди.

Оғир буйрак етишмовчилиги ёки қон кетишининг юқори хавфи бўлган пациентлар ва азол гуруҳи замбуруғларга қарши препаратлар ёки ОИТВ протеазаси ингибиторлари билан ёндош тизимли даволанаётган пациентлар, даволаш бошланганидан кейин қон кетишлари шаклидаги асоратларнинг белгиларини ўз вақтида аниқлаш учун шифокорнинг синчков кузатуви остида бўлишлари керак.

Қон кетишининг хавфи

Риваксаженни, бошқа антитромботик препаратлар каби, қон кетишининг юқори хавфи бўлган пациентларни даволашда эҳтиёткорлик билан ишлатиш керак, шу жумладан, агар қуйидагилар бўлса:

• қон кетишларга туғма ёки орттирилган мойиллик
• назорат қилинмайдиган оғир артериал гипертензия
• фаол босқичдаги меъда-ичак йўлларининг яра касаллиги
• яқинда ўтказилган меъда-ичак йўлларининг яраси
• томирли ретинопатия
• яқинда ўтказилган бош мия ички ёки мия ички қон қуйилиши
• бош ва орқа миянинг томирли касалликлари
• бош, орқа мияда ёки кўзларда яқинда ўтказилган операциялар
• бронхоэктазиялар ёки анамнездаги ўпкадан қон кетиши

Гемостазга таъсир этувчи дори препаратларини (масалан, ностероид яллиғланишга қарши препаратлар (НЯҚП), антиагрегантлар ёки бошқа антитромботик воситалар) қабул қилаётган пациентларга Риваксаженни буюришда эҳтиёткорликка риоя қилиш керак (“Дориларнинг ўзаро таъсири” бўлимига қаранг).

Меъда-ичак йўлларининг яра касаллигини ривожланиш хавфига эга бўлган пациентларда, мувофиқ профилактик даволашни ўтказиш масаласини кўриш керак.

Гемоглобиннинг даражасини ёки артериал босимини тушунтириб бўлмайдиган пасайишида қон кетиш жойини излаш керак.

Жарроҳлик аралашувлари

Агар инвазив муолажа ёки жарроҳлик аралашуви ўтказишнинг зарурати бўлса, Риваксажен қабул қилишни, энг камида, аралашувдан 24 соат олдин ва шифокорнинг клиник хулосаси асосида тўхтатиш керак.

Агар муолажани кечиктириб бўлмаса, қон кетишининг юқори хавфини шошилинч аралашувнинг зарурати билан қиёслаб баҳолаш керак.

Риваксажен қабул қилишни, мувофиқ клиник кўрсаткичлар ва адекват гемостаз мавжудлигида, инвазив муолажа ёки жарроҳлик аралашувдан кейин иложи борича тезроқ қайта бошлаш керак (“Фармакологик хусусиятлари/Метаболизми ва чиқарилиши” бўлимига қаранг).

ЧВТ ва ЎАТЭ: тромболизис ёки ўпка эмболэктомиясига муҳтож бўлган гемодинамик беқарор пациентлар

ЎАТЭ бўлган пациентларда Риваксаженни фракцияланмаган гепаринга муқобил сифатида қўллаш тавсия этилмайди, улар гемодинамик беқарор ҳисобланадилар ёки тромболизис ёки ўпка эмболэктомия олишлари мумкин, чунки бу клиник ҳолларда Риваксаженнинг самарадорлиги аниқланмаган.

Эпидурал/спинал анестезия

Эпидурал/спинал анестезия ёки спинал пункция ўтказишда, тромбоэмболик асоратларни олдини олиш учун антитромботик воситаларни қўллаётган пациентлар, эпидурал ёки спинал гематома ривожланиш хавфига дучор бўладилар, у давомли ёки доимий фалаж чақириши мумкин.

Бундай кўринишлар ривожланишнинг хавфи доимий эпидурал катетерлар ишлатилганида ёки гемостазга таъсир этувчи препаратлар бирга қабул қилинганида янада кўпроқ ошади. Хавф шунингдек жароҳат ёки кўп сонли эпидурал ёки спинал пункциядан кейин ҳам ошиши мумкин.

Неврологик бузилишларнинг белгилари ёки симптомларини (масалан, оёқларни увишиши ёки кучсизлиги, ичак ёки қовуқнинг дисфункцияси) аниқлаш учун пациентларни кўпроқ назорат қилиш керак. Неврологик ўзгаришлар аниқланганида шошилинч ташхис ўтказиш ва пациентни даволаш керак.

Антикоагулянтларни қабул қилаётган пациентларда ва тромбозни олдини олиш учун антикоагулянт даволаш буюрилган пациентларда, нейроаксал аралашувни ўтказишдан олдин,  шифокор хавфга нисбатан потенциал фойдани ҳисобга олиши керак.

Бундай вазиятларда 15 мг ва 20 мг ривароксабанни қўллашни клиник тажрибаси йўқ.

Ривароксабан ва эпидурал/спинал анестезия ёки спинал пункцияни бир вақтда қўллаш билан ассоциацияланган қон кетишининг потенциал хавфини пасайтириш мақсадида, ривароксабаннинг фармакокинетик профилини ҳисобга олиш керак. Эпидурал катетерни қўйиш ёки олиш ёки люмбал пункцияни яхшиси, ривароксабаннинг антикоагулянт самараси кучсиз деб баҳоланган вақтда ўтказиш керак. Лекин етарлича кучсиз антикоагулянт самарага эришиш учун аниқ вақт хар бир пациент учун номаълум.

Эпидурал катетерни олиш препаратнинг умумий фармакокинетик хусусиятларини ҳисоби билан Риваксажен таблеткаларини охирги қабулидан кейин камида икки ярим чиқарилиш даврига эришилганда амалга оширилади, хусусан, ёш пациентларда камида 18 соатдан ва кекса шахсларда 26 соатдан кейин.

Риваксаженни катетер олинганидан кейин камида 6 соат ўтгач қабул қилиш керак

Травматик пункция ҳолида Риваксаженни буюришни 24 соатга кечиктириш керак.

Номутаносиблик

Номаълум.

Лаборатория кўрсаткичларга таъсири

Синамаларнинг натижалари ва ивишнинг кўрсаткичларига (протромбин вақти, ФҚТВ, Hep Test^®) таъсири, Риваксаженнинг таъсир механизмини ҳисоби билан кутилаётганга мувофиқ келади.

Ҳомиладорлик ва лактация даври

Риваксаженнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги ҳомиладорлик давридаги аёлларда аниқланмаган.

Риваксаженни ҳомиладорлик давридаги аёлларда қўллаш мумкин эмас.

Риваксаженнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги эмизиш давридаги аёлларда аниқланмаган. Шунинг учун Риваксаженни фақат эмизиш тўхтатилганидан кейин қўллаш мумкин.

Репродуктив ёшдаги аёллар

Репродуктив қобилияти сақланган аёллар Риваксажен билан даволаниш даврида контрацепциянинг самарали усулларини ишлатишлари керак.

Педиатрияда қўлланилиши

Болалар ва 18 ёшдан кичик ўсмирларда Риваксаженнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган.

Дори воситасини автотранспортни ва потенциал хавфли механизмларни бошқариш қобилиятига таъсири

Фармакокинетик ўзаро таъсирлар

Равароксабаннинг чиқарилиши асосан цитохром Р450 (CYP 3A4, CYP 2J2) тизими орқали жигардаги метаболизми  ва P-gp/Bcrp (Р-гликопротеини/сут бези ракига чидамли оқсил) олиб ўтувчилар тизимини ишлатиш билан ўзгармаган модданинг буйрак экскрецияси орқали амалга оширилади.

Риваксажен  CYP 3A4 изоферментини  ва цитохромнинг бошқа муҳим изоформаларини бостирмайди ва индукция қилмайди.

Риваксажен ва CYP 3A4 изоферментининг кучли ингибиторлари ва Р-гликопротенинни бир вақтда қўллаш, буйрак ва жигар клиренсини пасайишига ва шундай қилиб, тизимли таъсирини аҳамиятли ошишига олиб келиши мумкин.

Риваксажен ва CYP 3A4 ва Р-гликопротеиннинг кучли ингибитори бўлган азолли замбуруғларга қарши препарат кетоконазолни (400 мг суткада 1 марта) бирга қўллаш, препаратнинг фармакодинамик самараларини аҳамиятли кучайиши билан бирга кечувчи Риваксаженни ўртача мувозанатли AUC ни 2,6 марта ошишига ва препаратни ўртача C_max ни 1,7 марта ошишига олиб келади.

Риваксажен ва CYP 3A4 ва Р-гликопротеиннинг кучли ингибитори бўлган ОИТВ протеаза ингибитори ритонавирни (600 мг суткада 2 марта) бирга буюриш препаратнинг фармакодинамик самараларини аҳамиятли кучайиши билан бирга кечувчи Риваксаженни ўртача мувозанатли AUC ни 2,5 марта ошишига ва Риваксаженни ўртача C_max ни 1,6 марта ошишига олиб келади. Шунинг учун Риваксаженни азол гуруҳи замбуруғларга қарши препаратлар ёки ОИТВ протеазаси ингибиторлари билан тизимли даволанаётган пациентларда қўллаш тавсия қилинмайди (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).

Ривароксабаннинг чиқарилиш йўлларидан фақат бирини – CYP 3A4 ёки Р-гликопротеин иштироки билан – кучли сусайтирувчи бошқа дори воситаларини плазмадаги ривароксабаннинг концентрациясини камроқ аҳамиятли қийматларгача ошириши кутилади.

CYP 3A4 изоферментини кучли бостирувчи ва Р-гликопротеинни ўртача бостирувчи кларитромицин (500 мг суткада 2 марта), ривароксабаннинг AUC ва C_max ни ўртача мувозанатли қийматларини 1,5 ва 1,4  марта ошишини чақирган.

Бу ошиш AUC ва C_max ни нормал ўзгарувчанлиги тартибига эга ва клиник аҳамиятсиз деб ҳисобланади.

CYP 3A4 изоферментини ва Р-гликопротеинни ўртача бостирувчи эритромицин (500 мг суткада 3 марта), ривароксабаннинг AUC ва C_max ни ўртача мувозанатли қийматларини 1,3  марта ошишини чақирган. Бу ошиш AUC ва C_max ни нормал ўзгарувчанлиги тартибига эга ва клиник аҳамиятсиз деб ҳисобланади.

CYP 3A4 изоферментини ўртача ингибиция қилувчи флуконазол (400 мг суткада бир марта), ривароксабаннинг ўртача AUC ни 1,4 марта ва ўртача C_max ни 1,3 марта ошишини чақирган. Бу ошиш AUC ва C_max ни нормал ўзгарувчанлиги тартибига эга ва клиник аҳамиятсиз деб ҳисобланади.

Риваксажен ва CYP 3A4 изоферментини ва Р-гликопротеинни кучли индуктори бўлган рифампицинни бирга буюриш, ривароксабаннинг ўртача AUC ни тахминан 50% га пасайишига ва параллел унинг фармакодинамик таъсирини камайишига олиб келган. Риваксаженни CYP 3A4 нинг бошқа кучли индукторлари (масалан, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал ёки тешик далачой) билан бирга буюриш ҳам, плазмада ривароксабаннинг концентрациясини пасайишига олиб келиши мумкин. CYP 3A4 нинг  кучли индукторларини эҳтиёткорлик билан қўллаш керак.

Фармакодинамик ўзаро таъсирлари

Эноксапарин (40 мг бир марталик доза) ва Риваксажен (10 мг бир марталик доза) мажмуада буюрилганидан кейин, қон ивишининг синамаларига (протромбин вақти, ФҚПВ) нисбатан қўшимча самаралар билан бирга кечмайдиган Ха қарши-омилининг фаоллигига нисбатан аддитив самара кузатилган. Эноксапарин ривароксабаннинг фармакокинетикасини ўзгартирмаган.

Риваксажен (15 мг) ва клопидогрел (300 мг зарб доза кейинги 75 мг самарани бир маромда сақлаб турувчи доза билан) орасида фармакокинетик ўзаро таъсирлар аниқланмаган, лекин пациентларнинг кичик гуруҳида тромбоцитларнинг агрегациясини даражаси ва Р-селектиннинг миқдори ёки GPIIb/IIIa-рецептори билан корреляция қилувчи қон кетиши вақтининг клиник аҳамиятли ошиши аниқланган (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг)..

Риваксажен (15 мг) ва напроксен 500 мг дозада бирга қўлланганидан кейин, қон кетиши вақтининг клиник аҳамиятли ошиши кузатилмаган. Шунга қарамасдан, алохида шахсларда яққолроқ фармакодинамик жавоб бўлиши мумкин.

Пациентларни варфариндан (ХНН 2,0 дан 3,0 гача) Риваксаженга (20 мг) ёки Риваксажендан (20 мг) варфаринга ўтишида протромбин вақти/ХНН (Неопластин), кутиш мумкин бўлган оддий йиғинди самарага қараганда каттароқ даражада ошган (ХНН нинг алохида қийматлари 12 га етиши мумкин), шу вақтнинг ўзида ФҚПВ га таъсири, Ха омилининг фаоллигини бостирилиши ва тромбиннинг эндоген потенциали аддитив бўлган.

Агар ўтиш даври вақтида Риваксаженнинг фармакодинамик самараларини текширишнинг зарурати бўлса, керакли тестлар сифатида анти-Ха фаоллигини аниқлаш, PiCT ва HepTest® ишлатиш мумкин, уларга варфарин таъсир қилмайди.

Варфаринни қўллаш тўхтатилганидан кейин 4-нчи кундан бошлаб барча тахлилларнинг натижалари (шу жумладан ПТВ, ФҚПВ, Ха омили фаоллигини ингибиция қилиниши ва ТЭП (тромбиннинг эндоген потенциали) фақат Риваксаженнинг таъсирини акс эттиради («Қўллаш усули ва дозалари» бўлимига қаранг).

Ўтиш даври вақтида варфариннинг фармакодинамик таъсирини текширишнинг зарурати бўлган холда, зарур тестлар сифатида, уларга Риваксажен минимал даражада таъсир кўрсатади,  Риваксаженни охирги қабулидан кейин 24 соат ўтгач ХНН ни аниқлашда ривароксабаннинг С₀ ишлатилиши мумкин. Риваксажен ва варфарин орасида  хеч қандай фармакокинетик ўзаро таъсирлар қайд этилмаган.

Риваксажен 15 мг ва 20 мг таблеткаларини овқатланиш вақтида қабул қилиш керак (“Фармакологик хусусиятлари/Фармакокинетикаси” бўлимига қаранг).

Дори шакли:  қобиқ билан қопланган таблеткалар

Таркиби: битта таблетка қуйидагиларни сақлайди:

фаол модда: ривароксабан  10 мг, 15 мг ёки 20 мг.

ёрдамчи моддалар: микрокристаллик целлюлоза, натрий кроскармеллозаси, гипромеллоза 5 cP (гидроксипропилметилцеллюлоза 2910), лактоза моногидрати,  магний стеарати,  натрия лаурилсульфат.

қобиғи: Opadry 14F150002 Dark Red

Бир қутида 30 та таблетка, тиббиётда қўллаш бўйича йўриқнома билан жойлаштирилган.

Қуйида келтирилган ножўя таъсирлар аъзолар, тизимлар ва пайдо бўлишини частотаси бўйича таснифланади. Ножўя таъсирлар ривожланиш тезлиги бўйича қуйидагича тақсимланади: жуда тез-тез (≥1/10), тез-тез (≥1/100, <1/10 гача), кам (≥1/1000, <1/100 гача), камдан-кам (≥1/10000, <1/1000 гача), жуда кам ҳолларда (<1/10000), шу жумладан ягона ножўя таъсирлар ҳам инобатга олинган. Ҳар бир груҳдаги ножўя таъсирлар жиддийлигига қараб, камайиб бориш тартибида жойлаштирилган.

Ривароксабанни ишлатишда қайд этилган ножўя реакцияларнинг учраш частотаси ҳақидаги умумлаштирилган маълумотлар  қуйида келтирилган:

*      оёқлардаги катта ортопедик операциялардан кейин қайд этилган.

**   ВТЭ даволашда <55 ёшли аёлларда жуда тез-тез сифатида қайд этилган.

*** ЎКС ( ўткир коронар синдроми)ни профилактика ва асоратларини олдини олишда              ( тери ости аралашувидан сўнг) камдан-кам ҳолларда рўйхатга олинган.