АМОКЛАН

- Повышенная чувствительность к действующим или вспомогательным веществам препарата, а также к любым пенициллинам.
- Тяжелые реакции повышенной чувствительности немедленного типа (например, анафилаксия) на другие бета-лактамные препараты (напр., цефалоспорины, карбапенемы или монобактамы) в анамнезе.
- Желтуха или другое поражение печени на фоне применения амоксициллина/клавулановой кислоты в анамнезе.

При физиологическом значении рН амоксициллин и клавулановая кислота полностью распадаются в водном растворе. При приеме внутрь оба компонента быстро и хорошо всасываются. Их всасывание улучшается, если принимать препарат непосредственно перед едой. При приеме внутрь биодоступность амоксициллина и клавулановой кислоты достигает приблизительно 70%. Профили концентраций обоих компонентов в плазме аналогичны, и время достижения пиковой концентрации (Tmax) для каждого вещества составляет примерно один час. Когда группы здоровых добровольцев три раза в день принимали натощак комбинированный препарат в виде таблеток 250 мг/125 мг, максимальные концентрации в сыворотке (Cmax) составляли 3,3±1,12 мкг/мл для амоксициллина и 1,5±0,70 мкг/мл для клавулановой кислоты. Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови (Tmax) составляло 1,5 часа (диапазон 1,0-2,0) для амоксициллина и 1,2 часа (диапазон 1,0-2,0) для клавулановой кислоты. Средние значения показателя T1/2 составляли 1,36±0,56 ч для амоксициллина и 1,01±0,11 ч для клавулановой кислоты. Концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты в сыворотке, достигаемые при приеме внутрь комбинированного препарата, аналогичны концентрациям, получаемым в результате приема внутрь эквивалентных доз амоксициллина или клавулановой кислоты по отдельности. Около 25% от общего содержания клавулановой кислоты в плазме и 18% от общего содержания амоксициллина в плазме находится в связанном с белками состоянии. Кажущийся объем распределения составляет около 0,3-0,4 л/кг для амоксициллина и около 0,2 л/кг для клавулановой кислоты. После внутривенного введения амоксициллин и клавулановая кислота обнаруживаются в желчном пузыре, тканях брюшной стенки, коже, жировой ткани, мышечной ткани, синовиальных и перитонеальных жидкостях, желчи и гное. Амоксициллин лишь в незначительной степени проникает в спинномозговую жидкость. Амоксициллин, подобно большинству пенициллинов, попадает в грудное молоко. Следовые количества клавулановой кислоты также определяются в грудном молоке. И амоксициллин, и клавулановая кислота проникают через плацентарный барьер. Амоксициллин частично выводится с мочой в форме неактивной пеницилловой кислоты в объемах, эквивалентных не более 10-25% от исходной дозы. Клавулановая кислота интенсивно метаболизируется в организме человека, выводится с мочой и калом, а также в форме углекислого газа с выдыхаемым воздухом. Основным путем выведения амоксициллина являются почки, в то время как клавулановая кислота выводится из организма с помощью почечных и внепочечных механизмов. Комбинация амоксициллин/клавулановая кислота характеризуется средним периодом полувыведения около одного часа и средним общим клиренсом около 25 л/ч у здоровых лиц. Примерно 60-70% амоксициллина и примерно 40-65% клавулановой кислоты выводится в неизмененном виде с мочой в первые 6 ч после однократного приема таблеток амоксициллин/клавулановая кислота 250 мг/125 мг или 500 мг/125 мг. За сутки с мочой выводится порядка 50-85% от дозы амоксициллина и 27-60% от дозы клавулановой кислоты. Максимальный объем клавулановой кислоты выводится в первые 2 часа после приема препарата. Период полувыведения амоксициллина аналогичен у детей в возрасте от трех месяцев до двух лет, детей более старшего возраста и взрослых лиц. У очень маленьких детей (включая недоношенных новорожденных) в первую неделю жизни препарат не должен применяться чаще двух раз в день в связи с незрелостью почечного пути экскреции. Пожилым лицам дозу подбирают с осторожностью ввиду возможного снижения функции почек и при необходимости регулярно проверяют работу почек во время лечения. Фармакокинетика амоксициллина или клавулановой кислоты не зависит от пола пациента.

Нарушение функции почек
Общий плазменный клиренс амоксициллина/клавулановой кислоты уменьшается пропорционально снижению почечной функции. Снижение клиренса более выражено для амоксициллина, чем для клавулановой кислоты, так как доля амоксициллина, выводимая почками, выше. При почечной недостаточности дозы подбирают таким образом, чтобы избежать чрезмерного накопления амоксициллина при поддержании адекватных уровней клавулановой кислоты.

Печеночная недостаточность
Пациентам с печеночной недостаточностью препарат назначают с осторожностью и регулярно контролируют функцию печени во время лечения.

Амоксициллин является полусинтетическим пенициллином (бета-лактамным антибиотиком), ингибирующим один или более ферментов (часто называемых пенициллин-связывающими белками) в процессе биосинтеза пептидогликана –интегрального компонента клеточной стенки бактерий. Ингибирование синтеза пептидогликана приводит к потере прочности клеточной стенки, что обычно обуславливает лизис и гибель клеток. Амоксициллин разрушается под действием бета-лактамаз, производимых резистентными бактериями, поэтому неактивен в отношении микроорганизмов, вырабатывающих данные ферменты. Клавулановая кислота является бета-лактамом, структурно схожим с пенициллинами. Она подавляет некоторые бета-лактамазы и тем самым предотвращает инактивацию амоксициллина. Сама по себе клавулановая кислота не оказывает клинически полезного антибактериального эффекта. Время поддержания концентрации выше минимальной подавляющей (T > МПК) признано основной детерминантой эффективности амоксициллина. Механизмы резистентности Существуют два основных механизма резистентности бактерий к амоксициллину/клавулановой кислоте:
- инактивация бактериальными бета-лактамазами, нечувствительными к ингибирующему действию клавулановой кислоты, включая бета-лактамазы классов В, С и D;
- изменение пенициллинсвязывающих белков, в результате которого снижается сродство антибактериальных препаратов к целевым структурам.
Непроницаемость бактерий или механизмы активного транспорта препарата из клетки бактерии могут стать непосредственной причиной резистентности или способствовать ее возникновению, особенно у грамотрицательных бактерий.

Пределы чувствительности
Минимальные подавляющие концентрации для амоксициллина/клавулановой кислоты соответствуют пределам чувствительности, установленным Европейским комитетом по оценке антибиотикочувствительности (EUCAST). С целью оценки чувствительности используется фиксированная концентрация клавулановой кислоты – 2 мг/л. Полученные значения соответствуют концентрациям оксациллина. Предельные значения в таблице основаны на пределах чувствительности к ампициллину. Предел резистентности R >8 мг/л гарантирует антибиотикорезистентность всех выделенных штаммов с механизмами резистентности. Предельные значения в таблице основаны на пределах чувствительности к бензилпенициллину. Распространенность резистентности отдельных видов характеризуется географической и временной зависимостью, в связи с чем до начала терапии желательно получить местную информацию по антибиотикорезистентности, особенно в случае тяжелых инфекций. В тех случаях, когда местные показатели антибиотикорезистентности ставят под сомнение целесообразность препарата как минимум при некоторых типах инфекций, следует обратиться за помощью к соответствующим специалистам. Обычно чувствительные виды Грамположительные аэробы: Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительные штаммы)£, Streptococcus agalacticae, Streptococcus pneumoniae1, Streptococcus pyogenes и другие бета-гемолитические стрептококки, группа Streptococcus viridans Грамотрицательные аэробы: Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae2, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida Анаэробы: Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp. Виды с возможным развитием приобретенной резистентности Грамположительные аэробы: Enterococcus faecium $ Грамотрицательные аэробы: Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris Виды с естественной резистентностью Грамотрицательные аэробы: Acinetobacter sp., Citrobacter freundii, Enterobacter sp., Legionella pneumophila, Morganela morganii, Providencia spp, Pseudomonas sp., Serratia sp., Stenotrophomonas maltophilia $ Естественная промежуточная чувствительность в отсутствие приобретенного механизма резистентности. £ Все метициллин-резистентные стафилококки резистентны к амоксициллину/клавулановой кислоте. Инфекции, вызываемые пенициллин-резистентными штаммами Streptococcus pneumonia, не следует лечить рассматриваемой лекарственной формой препарата. В некоторых странах ЕС выявлены штаммы со сниженной чувствительностью, встречающиеся с частотой выше 10%.

Ограниченные данные по применению препарата в период беременности не указывают на повышенный риск врожденных аномалий. У женщин с досрочным преждевременным разрывом плодных оболочек выявлена потенциальная связь профилактического лечения амоксициллином/клавулановой кислотой с повышенным риском некротического энтероколита у новорожденных. Следует избегать применения препарата в период беременности, если врач не считает лечение необходимым. Оба действующих вещества выделяются в грудное молоко (данные по влиянию клавулановой кислоты на детей, находящихся на грудном вскармливании, отсутствуют). У вскармливаемых грудью детей возможно развитие диареи и грибковых инфекций слизистых оболочек, что может потребовать прекращения грудного вскармливания. Терапия препаратом в период грудного вскармливания возможна лишь после оценки соотношения пользы и риска лечащим врачом.

У пациентов с нарушенной почечной функцией или получающих высокодозную терапию возможно развитие судорог.

У пациентов с почечной недостаточностью обязательна коррекция дозы в соответствии с уровнем недостаточности.

У пациентов с печеночной недостаточностью лечение Амокланом должно проводиться с осторожностью. Нежелательные явления со стороны печени наблюдались преимущественно у мужчин и пожилых пациентов и потенциально связаны с длительным лечением. Эти нежелательные явления в очень редких случаях наблюдались у детей.

Дозы отражают содержание амоксициллина и клавулановой кислоты. При выборе дозы для лечения конкретных инфекций необходимо учитывать следующие факторы:
- предполагаемые возбудители и их возможная восприимчивость к антибактериальным препаратам;
- тяжесть и локализация инфекции;
- возраст, вес и функция почек, как указано далее.
Применение других лекарственных форм Амоклана (например, с более высокими дозами амоксициллина и/или с другим соотношением доз амоксициллина/клавулановой кислоты) рассматривается по мере необходимости. При приеме препарата в рекомендованных ниже дозах взрослые и дети с массой тела ≥ 40 кг будут получать общую суточную дозу 750 мг амоксициллина/375 мг клавулановой кислоты. При необходимости в более высокой суточной дозе амоксициллина рекомендуется выбрать другую лекарственную форму препарата во избежание приема чрезмерно высоких суточных доз клавулановой кислоты. Продолжительность лечения не должна превышать 14 дней без пересмотра терапии врачом.

Взрослые и дети с массой тела ≥40 кг
Одна таблетка три раза в день.

Дети с массой тела <40 кг
Амоклан в таблетках по 375 мг не рекомендуется для лечения детей с массой тела менее 40 кг. Для лечения детей в возрасте до шести лет предпочтительно использовать суспензию.

Больные пожилого возраста
Коррекция дозы не требуется.

Пациенты с нарушением функции почек
Дозу следует корректировать исходя из максимальной рекомендуемой дозы амоксициллина. Больным с клиренсом креатинина более 30 мл/мин коррекция дозы не требуется.
Дети с массой тела <40 кг
У детей с массой тела менее 40 кг и клиренсом креатинина менее 30 мл/мин применение лекарственных форм Амоклана с соотношением активных веществ 2:1 не рекомендуется, поскольку корректировать дозу такого препарата не представляется возможным. Для этой категории пациентов рекомендуются препараты с соотношением амоксициллина к клавулановой кислоте 4:1.

Пациенты с нарушением функции печени
Применять с осторожностью. Регулярно контролировать функцию печени.

Способ применения
Для приема внутрь. Принимать непосредственно перед едой, чтобы свести к минимуму возможное проявление желудочно-кишечной непереносимости и оптимизировать всасывание амоксициллина/клавулановой кислоты.

Возможно развитие желудочно-кишечных симптомов, а также нарушение водно-электролитного баланса. Наблюдались случаи амоксициллин-ассоциированной кристаллурии, иногда приводящей к почечной недостаточности. Судороги могут развиваться у пациентов с нарушенной почечной функцией или у получающих высокодозную терапию. Амоксициллин осаждается в мочевых катетерах, преимущественно после внутривенного введения больших доз. Необходимо регулярно контролировать проходимость катетеров. По поводу желудочно-кишечных симптомов может проводиться симптоматическое лечение, наряду с восстановлением водно-электролитного баланса. Амоксициллин и калия клавуланат могут выводиться из организма путем гемодиализа.

До начала терапии необходимо провести тщательный сбор анамнеза на предмет реакций повышенной чувствительности на пенициллины, цефалоспорины или другие бета-лактамные препараты. На фоне терапии пенициллинами наблюдались серьезные и иногда летальные реакции повышенной чувствительности (анафилактоидные реакции). Они с наибольшей вероятностью развиваются у пациентов с реакциями повышенной чувствительности к пенициллинам и с атопией в анамнезе. В случае развития аллергической реакции терапия Амокланом должна быть прекращена, взамен должны быть назначены другие подходящие антибактериальные препараты. В случаях доказанной восприимчивости возбудителей инфекции к амоксициллину следует рассмотреть переход с Амоклана на амоксициллин в соответствии с официальными руководствами. Данная лекарственная форма препарата непригодна для применения, если существует высокий риск того, что предполагаемые возбудители обладают резистентностью к бета-лактамным препаратам, не опосредованной бета-лактамазами, чувствительными к ингибирующему действию клавулановой кислоты. Данную лекарственную форму препарата не следует применять для лечения инфекций, вызванных резистентным к пенициллину S. рneumoniae.
Терапии Амокланом следует избегать при подозрении на инфекционный мононуклеоз, так как после применения амоксициллина на фоне указанного заболевания наблюдалось появление кореподобной сыпи. Одновременное применение аллопуринола во время лечения амоксициллином потенциально повышает вероятность кожных аллергических реакций. Длительное применение препарата иногда может привести к чрезмерному размножению невосприимчивых микроорганизмов. Развитие генерализованной эритемы с лихорадкой и образованием пустул в начале терапии является потенциальным симптомом острого генерализованного экзантематозного пустулеза (ОГЭП). Такая реакция требует прекращения терапии Амокланом и является противопоказанием к последующему применению амоксициллина.
Во всех группах пациентов признаки и симптомы обычно наступают во время или вскоре после лечения, однако в некоторых случаях они проявляются только через несколько недель после прекращения терапии. Обычно они носят обратимый характер. Могут развиваться тяжелые нежелательные явления со стороны печени, чрезвычайно редко со смертельным исходом. Они практически всегда наблюдались среди пациентов с серьезными основными заболеваниями или принимавших сопутствующие лекарственные препараты, способные поражать печень.
Случаи антибиотико-ассоциированного колита, наблюдаемые на фоне терапии практически всеми антибактериальными препаратами, включая амоксициллин, могут варьировать по тяжести от легких до жизнеугрожающих. Таким образом, важно предположить этот диагноз у пациентов с диареей во время или после любого курса антибиотикотерапии. В случае развития антибиотико-ассоциированного колита следует немедленно прекратить терапию Амокланом, обратиться к врачу и начать соответствующее лечение. В данной ситуации противопоказан прием средств, угнетающих перистальтику. Во время длительной терапии рекомендована периодическая оценка функций различных систем органов, включая почки, печень и органы кроветворения.
В редких случаях на фоне приема препарата отмечалось удлинение протромбинового времени. При одновременном приеме антикоагулянтов обязателен надлежащий контроль показателей свертывания. Может потребоваться коррекция дозы оральных антикоагулянтов для достижения желаемого уровня антикоагуляции.
У пациентов со сниженным диурезом в редких случаях наблюдалась кристаллурия, преимущественно на фоне парентеральной терапии. Во время высокодозной терапии амоксициллином рекомендованы достаточное потребление жидкости и контроль диуреза с целью снижения вероятности амоксициллин-ассоциированной кристаллурии.
У пациентов с установленным в мочевом пузыре катетером обязательно регулярно контролировать его проходимость. При необходимости оценки уровня глюкозы в моче во время лечения амоксициллином необходимо пользоваться ферментативными методами с глюкозооксидазой, так как неферментативные методы иногда дают ложноположительные результаты.
Наличие клавулановой кислоты в Амоклане может вызвать неспецифическое связывание IgG и альбумина мембранами эритроцитов, что может обусловить ложноположительные результаты пробы Кумбса. Наблюдались случаи положительных результатов иммуноферментного анализа (ИФА) на Aspergillus у пациентов, получавших препарат, у которых в последующем определено отсутствие вызванных Aspergillus инфекций.
Отмечались перекрестные реакции с неаспергиллезными полисахаридами и полифуранозами в рамках теста ИФА на Aspergillus. Положительные результаты анализов у пациентов, принимающих Амоклан, должны интерпретироваться с осторожностью и подтверждаться другими диагностическими методами.

Оральные антикоагулянты
Описаны случаи повышения международного нормализованного отношения у пациентов, получающих поддерживающую терапию аценокумаролом или варфарином на фоне курса амоксициллина. При необходимости одновременного назначения тщательно контролируют протромбиновое время или международное нормализованное отношение в начале и при прекращении лечения амоксициллином. Может потребоваться коррекция дозы оральных антикоагулянтов.

Метотрексат
Пенициллины могут снижать экскрецию метотрексата, что может привести к повышению его токсичности.

Пробенецид
Не рекомендуется применять одновременно пробенецид. Он снижает почечную канальцевую секрецию амоксициллина. Одновременное применение пробенецида с Амокланом может привести к повышению уровней амоксициллина (но не клавулановой кислоты) в крови и более длительному их поддержанию.

Хранить плотно закрыто, при комнатной температуре (15°С-25°C), в сухом и защищенном от света месте. Беречь от детей.

Антибиотик (гр.пенициллинов)

Таблетки 375 мг N20 (флаконы), форте 625 мг N15 (флаконы)

Инфекционные и паразитарные заболевания:
- Частые: кандидоз кожи и слизистых оболочек.
- Неизвестной частоты: чрезмерное размножение невосприимчивых микроорганизмов.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:
- Редкие: обратимая лейкопения (включая нейтропению), тромбоцитопения.
- Неизвестной частоты: обратимый агранулоцитоз, гемолитическая анемия, удлинение времени кровотечения и протромбинового времени.

Нарушения со стороны иммунной системы:
- Неизвестной частоты: ангионевротический отек, анафилаксия, сывороточноподобный синдром, аллергический васкулит.

Нарушения со стороны нервной системы:
- Нечастые: головокружение, головная боль.
- Неизвестной частоты: обратимая гиперактивность, судороги.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
- Очень частые: диарея.
- Частые: тошнота (чаще она связана с применением внутрь высоких доз; желудочно-кишечные реакции можно свести к минимуму, если принимать препарат в начале приема пищи), рвота.
- Нечастые: несварение.
- Неизвестной частоты: антибиотико-ассоциированный колит (включая псевдомембранозный колит и геморрагический колит), «чёрный волосатый» язык.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:
- Нечастые: повышение уровней АСТ и/или АЛТ (умеренное повышение отмечено у пациентов, получавших лечение антибиотиками класса бета-лактамов, однако значимость этих наблюдений неизвестна).
- Неизвестной частоты: гепатит, холестатическая желтуха (эти нежелательные явления наблюдались на фоне применения других пенициллинов и цефалоспоринов).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:
В случае развития любой кожной аллергической реакции лечение прекращают.
- Нечастые: кожная сыпь, зуд, крапивница.
- Редкие: многоформная эритема.
- Неизвестной частоты: синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, буллезный эксфолиативный дерматит, острый генерализованный экзантематозный пустулез (ОГЭП).

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:
- Неизвестной частоты: интерстициальный нефрит, кристаллурия.

Амоклан показан для лечения следующих инфекций у взрослых и детей:
- острый бактериальный синусит (диагностированный надлежащим образом);
- цистит;
- пиелонефрит;
- гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки (флегмона);
- раны от укусов животных;
- тяжелый абсцесс зуба с распространенной флегмоной.
Следует учитывать официальные руководства по надлежащему применению антибактериальных средств.